RAPPORTS DE LA TUBERCULOSE SÉNILE AVEC LA CONTAMINATION INFANTILE

De nombreux chservateurs ont apporté des cas de contamination familiale par le vieillard. Andral, Peter, Jaccoud et plus récemment Landouzy et Comby, ont attiré l’attenbon sur ce sujet.

« Quand un enfant est ou à été tuberculeux dans une famille d'apparence saine, craignez la tuberculose tardive chez l'un des parents ». (DAREMBERG, 35). Tout dernièrement SERGENT (88) insiste à plusieurs reprises sur les dangers de cette tuberculose du vieillard qui contamine tout son entourage et particulièrement ses enfants et petits-enfants. )

GRUNBERG (4%), étudiant la mortalité générale par tuberculose, écrit : « La seule maladie des grands-parents sans atteinte directe es procréaleurs, donne des chiffres stupéfiants de 45,9 à 42,5 %. Peut-on, ajoute-t1l, dans ces cas parler de seule action directe ? Et ne faut-il pas admettre une faiblesse exceptionnelle de la cellule germinative léguée ? » Nous ajouterions aujourd'hui, bien plus volontiers, sachant que cette hérédo-prédisposition n'existe guère, ne faut-il pas incriminer pour une bonne part la contagion familiale ?

Il suffit en effet de regarder autour de soi pour voir combien est fréquente la présence d’un vieillard au foyer familial, surtout dans les milieux populuires, et particulièrement dans nos campagnes. Or, dans le milieu indemne, dans l'habitation même insalubre, « dans le tautis parisien le plus répugnant », l'enfant échappera à la tuberculose £’il ne cohabite pas avec un phtisique, au contraire cette contamination sera fatale si l'enfant est élevé dans un milieu infecté, « En d’autres termes, nous ne rencontrons de nourrisson tuberculeux que dans les familles fuberculeuses ». (COMBY, 30).

On voit très souvent le vieillard, plus ou moins valétudinaire, séjourner presque sans cesse au logis avec les enfants qui lui soni confiés pendant que les parents travaillent. S'il est atteint de tubervulose pulmonaire, il réalise au maximum cet « apport incessant de bacilles » que le petit « fouche-à-tout » rencontrera sur tous les objets et dont il sera infailliblement imprégné « et même s'il ne succombe pas à cette tuberculose de première inoculation, écrivent Ribadeau-Dumas et Brissaud’, il conserve des lésions incomplètement cicatrisées, toujours prêtes à un réveil plus où moins sournois du bruyant. [1 garde de cefte inoculation à laquelle il n’a point

1 RiIBADEAU-DUMAS et BRISSAUD, Journal de Médecine el de Chirurgie pratique, 10 mars 1918. y

- PE Cie

succombé, une imprégnation définitive et qui se traduit par une, débilité plus ou moins accentuée et par des caractères somatiques particuliers et durables * ».

Or nous pensons que cette importance de la contamination des enfants par les vieux tuberculeux, si admise soit-elle, est encore tout à fait sous-estimée et que dans la lutte anti-tuberculeuse on ne la prend pas suffisamment en considération. Si nous rapprochons les differents éléments du problème en les considérant à la lumière des découvertes récentes en phtisiologie, nous croyons pouvoir les cnchaînez de la façon suivante . |

1° La fréquence très grande de la tuberculose sénile est dès maintenant prouvée par les statistiques de "Mortalité, bien que de nombreux cas leur échappent. La morbidité est encore bien plus grande que la mortahté, commie le montre la recherche systématique des semeurs de bacilles par la bactérioscopie *.

2° Il en est de même pour la mortalité du jeune enfant par tuberculose dont les statistiques montrent la fréquence, mais dans des proportions encore bien inférieures à la réalité comme le prouvent lé contrôle anatomo-clinique dans les hôpitaux. La morbidité, que seules les réactions biologiques systématiques peuvent mettre en “évidence, est de même très souvent méconnue.

3° Les conditions de vie sociale mettent couramment en présence ces deux éléments nécessaires d’une contamination fatale: le cemeur de bacilles méconnu, source d'apport incessant et l'enfant, réactif de ces bacilles

En voici des exemipkes empruntés à M, Comgyx (30) :

Une fiilelte de 3 ans est prise de méningite tuberculeuse, quoique, son pere et sa mère se portent bien. J'apprends que la grand-mère qui vivait avec eux est morte phtisique il y à 6 mois. Cette grand'mère jouait avec sa petite-fille. Contagion par grand-mère. | ;

Une fille de 4 ans est prise de méningite tuberculeuse, cependant le père et la mère sont parfaitement sains et vigoureux. Mais la grand-mère diabétique, qui prenait constamment sa petite-fille sur ses genoux, vient de mourir phtisique, Contagion par grand-mère.

Un enfant de 9 mois et plus tard un autre de 7 ans, de père et mère sains, succombent tous les deux à la méningite tuberculeuse. La grand’- -inère paiernelle phtisique de longue date avec hémoptysie, est morte deux ans avant après avoir enterré sa seconde victime. Contagion par grand'mère.

1 « Les échéances de ces tuberculoses latentes sont souvent tardives ; ‘ elles peuvent se faire attendre jusqu'à la puberté et jusqu'à l’âge d'homme, on oublie alors la date lointaine de la contagion familiale et on se rabat sur l’hérédité ». (ComBy, 30).

* Voir plus loin la communication du docteur Bussières à ce sujet.

Un petit garçon de 2 ans est enlevé par la méningite. Cependant père et mère sains, frères et sœurs également. J'apprends que l'enfant ayant été pris de coqueluche a été éloigné pour protéger un petit frère sur le point de naître. Il à passé six semaines avec son grand-père âgé de 60 ans, qui toussait depuis 10 ans. Quelques mois après, l'enfant mourait de méningite, suivi bientôt dans la tombe par l'aïeul reconnu trop tard phiisique.

Une fille de 10 ans meurt de méningite tuberculeuse : sa sœur est morte de la même maladie quelques années auparavant. Cependant le père et la mère sont sains. Le grand-père, maigre et chétif, tousse depuis longternps et crache partout. On le dit atteint de bronchite emphysémateuse. C'est un vieux phtisique à évolution lente et torpide qui sème la tuberculose autour de lui.

Un garçon, de 4 ans présente des signes de méningite et meurt. Père et mère sains, trois autres enfants sains (2 nés après là mort du premier). L'oncie paternel venait souvent voir l'enfant, jouait avec lui, etc. Or, cet oncle qui toussait depuis longtemps, a fini par mourir phtisique, après le neveu qu’il avait contagionné. ;

Un garcon de i0 ans, vigoureux ef sain, de parents également sains (3 frères et sœurs bien portants), passe ses vacances avec un grand-père maternel qui tousse depuis longtemps et qu'on considère comme atteint de catarrhe bronchique avec emphysème. A la fin on a trouvé des bacilles de Koch dans ses crachats, e{ on l’a reconnu phlisique, mais il était trop tard! Avant qu’on ait fait cette découverte, l'enfant était pris de pleurésie gauche à grand épanchement avec fièvre intense, qui nécessita plusieurs ponctions et fût suivie de localisation au sornmet.

Ces choses sont connues ; comme l'écrit Sergent: « Tous les médecins ont vu des vieillards porteurs depuis de longues années d’une caverne pulmonaire... Ils ont vécu leur vie, mais ils ont semé la mort » ; cependant, il faul bien reconnaître que les observations appuyées sur les méthodes modernes de diagnostic sont assez difficiles à trouver. C’est pourquoi nous sommes particulièrement reconnaissant envers M. le Dr Rist, qui a bien voulu mettre à notre disposition une observation très instructive et très complète (1) et à M. le D' Debré, qui nous a communiqué toute la partie de l'observation concernant l'enfant contaminé.

Nous sonnons ci-dessous l'observation de l'enfant. Nous avons tenu à la reproduire dans son entier, bien qu'elle comporte des points communs avec l'observation du vieillard (1), mais elle a ainsi l'avantage de montrer comment il convient de conduire l’enquête étiologique lorsqu'on a diagnostiqué une tuberculose chez l’enfant.

Observation (VIII) recueillie dans le service de M. le Professeur Léon Bernard, médecin de l'hôpital Laënnec, et dûe à M. le Professeur agrégé Debré :

Marguerite D... — Cette enfant naît le 3 mars 1920, pesant 3 kilogs. Elle est soumise à l'allaitement mixte, sein et biberon jusqu'à 3 mois, puis nourïie artificiellement avec des farines lactées.

Elle est bien portante jusqu'à l'âge de 6 mois, époque à laquelle elle est hospitalisée avec sa mère à la crèche de l'hôpital Laënnec.

À son entrée à la crèche, le 11 septembre 1920, on note son état floride. Sori état général est bon, sa température normale ; son poids de 7 kg. 050. Nul trouble fonctionnel, nul signe objectif, en particulier aucun Ssymp-

tôme de rachitisme n'est à relever,

Sa cuti-réaction pratiquée le {1 septembre se montre nettement positive

Sa mère, qui accuse de la fatigue et de l'insomnie, est reconnue indemne de tuberculose. pulmonaire par les procédés d'exploration chnique et bactériologique ordinaires. On constate seulement une légère hypertrophie du corps thyroïde coïncidant avec un état de nervosité assez marqué. Ni tachycardie, ni tremblement, ni exophtalmie ne sont observés.

Afin d'expliquer la cuti-réaction positive de l'enfant, on cherche dans l'entourage de celui-ci l'existence d’une personne tuberculeuse. On apprend que la mère et l'enfant ont cohabité jusqu'alors avec un oncle tcusseur qui aurait autrefois fréquenté le dispensaire Léon Bourgeois. La cohabitation se faisait dans la même chambre ; l'enfant couchait toutefois dans un berceau.

Le dossier de cet oncle est retrouvé. Il atteste que ce malade est venu au dispensaire Léon Bourgeois le 17 janvier 1914, et porte comme - diagnostic : « Vieux Ccardio-rénal-emphysème, un peu de bronchite ». Il n'est pas fait mention d'examen de crachat.

Cet oncle, âgé de 56 ans et exerçant la profession de garçon grainetier se représente du reste au dispensaire Léon Bourgeois, au cours de ce même mois de septembre 1920.

Il indique que depuis 1885 il toussait l'hiver seulement, mais que depuis mai 1919 son état s’est aggravé. A cette époque il serait entré pour toux, éxpectoration légèrement sanglante et fièvre à l'hôpital de Châlons-sur-Marne, où l’on aurait diagnostiqué comme en 1914: bronchite et emphysème. En janvier 1920 il SE DE fait une hémoptysie (un verre de sang).

On lui donne au dispensaire EL. Bourgeois une feuille d'admission pour Broussais

IL reste hospitalisé du 8 septembre au 25 octobre. Quatre examens de crachats seraient restés négatifs. Il sort avec le diagnostic, formulé une fois de plus, de « bronchite chronique avec emphysème ».

L'origine de l'infection tuberculeuse de la petite D... Marguerite reste donc à cette époque encore incertaine.

Elle sort avec sa mère le 28 septembre 1920, À ce moment son état ne s'est pas modifié, si ce n’est qu'on note de la submatité dans l'espace A apulo- vertébrai.

1 décembre 1920, l'enfant est ramenée à la consultation du dispen-

saire L. Bourgeois (D Rist). Elle tousserait par quintes depuis un mois, la nuit seulement, et sa respiration serait parfois bruyante. Elle vomirait parfois après avoir toussé et aurait une diarrhée fréquente.

Son poids est de 7 kgs 500. La radiographie montre des lésions juxtahilaires bilatérales. Son alimentation étant surabondante (1.100 gr. de lait par jour) une restriction est prescrite.

Le 10 décembre 1920, l'oncle qui ne vivrait plus avec cette enfant, se présente de nouveau au dispensaire. Il dit avoir beaucoup maigri depuis trois semaines. La radioscopie montre une spélonque sous la clavicule droite du volume d'une mandarine et des taches et marbrures sous la clavicule gauche. Enfin, l'examen des crachats décèle pour la première fois des bacilles de Koch.

Hospitalisé dans le service du docteur Rist, du 16 décembre 1920 au 3 janvier 1921, il est envoyé à Brévannes avec le diagnostic de « tuberculose cavitaire' droite à évolution torpide et apyrétique ». x

Dès lors, se trouve éclairci le problèine de la contamination de la petite: D... Marguerite. Elle a été intectée dans le premier semestre de son existence par son oncle, porteur d’une lésion relativement peu évolutive, à tendance probablement fibreuse et donnant lieu à des émissions bacillaires parcimonieuses ou en tout cas intermittentes. Le caractère de faible contagiosité de cette tuberculose et d'autre part le contact beaucoup moins intime entre oncle et nièce qu'entre mère et fille, ont peut-être conditionné une contamination modérée !,

Le 14 janvier 1921, D... Marguerite revient au dispensaire. Elle pèse 8 kgs 200, ne tousse plus qu’une fois par jour. La respiration est normale.

Le i* mars 1921 elle a un an d'âge, 6 mois de survie ». -

Nous reproduisons ci-dessous le dossier médical de la petite malade, établi au dispensaire Léon Bourgeois, où sa mère la ramène périodiquement, dossier dû à l'obligeance de M. le D" Rist, qui surveille la malade.

D... Marguerite, 6-mois. Le 10 septembre 1920.

Aurait eu, au début de son existence, contact avec un oncle adoptif tuberculeux.

Le 7? décembre. Depuis 3 mois tousse par quinte jusqu’à: 10 minutes, Ja nuit surtout et a parfois une respiration bruyante. Poids stationnaire. !1 y à quelques jours a vomi des crachats. Alimentation surabondante, 1.100 gr. de lait par iour. À diminuer. Diarrhée fréquente.

Poids, 7? kgs 500.

Auscultation ; normale.

Le 14 décembre 1920.

Poids, 8 kgs 200. .

Ne tou:se plus qu'une fois par jour.

Respiration normale.

Le 18 janvier 1921.

Tousse la nuit par quintes une fois. Vomissement terminal contenant des mucosités.’ .

Poids, 7 kgs 520.

1 Voir plus loin, enquête faite à domicile par M°%° l'infirmière visiteuse.

VA CèREe

Auscultation : normale.

Radiographie. — Lésions juxta-hilaires bilatérales.

D'autre part, la mère a été également suivie au dispensaire après sa sortie de la crèche et est foujours reconnue indemne de tubercudose :

D... Marie. — En septembre 1920 se présente parce que fatiguée, allaitant son bébé de 6 mois. À été hospitalisée à la crèche un mois.

Actuellement n’allaite plus : souffre d’une douleur thoracique droite et se sent très fatiguée. Tousse très peu.

Le 10 septembre 1920.

Quelques sibilances après la toux dans le 1/3 supérieur des deux

: poumons.

Radioscopie : Image thoracique normale.

.Lé 5 décembre 1920. Image thoracique normale. 5

Auscultation normale.

Enfin, l’'Infirmière visiteuse au dispensaire Léon Bourgeois, a bien voulu nous donner les renseignements suivants :

Elle surveillait à domicile ia petite Marguerite, dont la mère, D... Marie, était en réalité réfugiée chez les vieux époux Sch.…, habitant une seule chambre bien aérée. La femme Sch.. travaillait hors du domicile, de même que la mére de Ja petite Marguerite et c'est en réalité le vieux Sch... qui s'occupait de l'enfant.

Un jour, l'attention de l'infirmière visiteuse, trouvant l'enfant dans les bras du vieillard, fut mise en éveil et elle décida ce dernier à venir consulter à nouveau au dispensaire — où le diagnostic fut enfin établi.

Cette observation illustre bien les différents faits sur lesquels nous avons insisté au cours de notre étude :

1° La susceptibilité" spéciale de l'enfant, puisque la mère qui vivai également dans la même chambre n’a pas été contaminée, . malgré une défaillance très nette de sa résistance causée par la maternité et l'allaitement.

2° La nécessité de contacts étroits et répétés.

3° Le danger de la tuberculose sénile méconnue.

4 La nécessité de la rechercher jusqu'au domicile.

Enfin elle démontre un autre fait sur lequél MM. Léon Bernard et Debré {151 insistent actuellement : la tuberculose contractée avant un an n’est pas forcément fatale. « C’est, disent les auteurs, la répétition des contacis qui fait la gravité de l'infection ». Si l’on veut essayer de sauver les enfants, il faut que ces contacts cessent le plus tôl possible, Ces faits sont gros de conséquences pratiques.