INTRODUCTION

Le traitement de la tuberculose testiculaire diffère nécessairement, selon l’idée qu’on se fait des tuberculoses locales. Deux opinions sont en présence et nous ne saurions mieux faire pour les énoncer que de citer un passage de la thèse inaugurale de M. le Docteur Thiéry :« I ya ceux qui regardent la lésion jaitiale comme une tuberculose locale, ces auteurs naturellement pensent que l’ablation de ce foyer, s’il est radicalet complet, met l’organisme à l'abri de tout accident ultérieur etinvoquentalors une nouvelle infection pour expliquer. les désastres qui ont pu survenir plus ou moins tardivement après lopération. Il y a d’autre part ceux qui regardent les manifestations tuberculeuses locales comme lépiphénomine d’une infection générale déjà effectuée, bien qu’il n’y ait pas tuberculose viscérale à proprement parler et pour lesquels lPablation de la tuberculose locale supprime un foyer infecté mais non un foyer d'infection, l'infection étant déjà faite et étant la cause bien plus que l’eff:t de la manifes tation locale ».

, Cette dernière appréciation a été longtemps la seule admise et l’époque n’est pas très éloigné: où Louis for-

mulait sa fameuse proposition : « Après 15 ans,il ne peut

pas y avoir de tubercules dans un organe, s'il n’y en à pes dans les poumons ».

Depuis, les travaux se sont multipliés sur la question des tuberculoses locales, la loi de Louis fut battue en brèche et ne fut plus acceptée dans toute sa rigueur ; on alla même plus loin, certains auteurs la rejetèrent complètement et admirent avec Velpeau que la tuberculose est une maladie locale dans le plus grand nombre des cas. Cependant il s’en faut que cette dernière opinion soit acceptée par tous, il semble même que la loi de Louis soit moins combattue, c’est ce qui paraît ressortir de la discussion qui eut lieu à la Société de Chirurgie, en Mai dernier, sur l'opportunité de la castration. Les tuberculoses dites locales ne seraient-elles pas, comme l’admet M. le Docteur Thiéry, des tubercuioses périphériques à foyers localisés et leur ablation dans ces conditions ne doit-elle pas de nouveau être discutée? C’est ce qui füt fait, nous reviendrons sur ce point ultérieurement.

Nous n’avons pas l'intention d'aborder de front la trop vaste question des tuberculoses locales ; nous nous contenterons d’une étude plus restreinte celle des rapports de la phymatose testiculaire avec la tuberculose généralisée et principalement avec la tuberculose pulmonaire. Après avoir passé en revue les principales opinions émises sur les causes de la tuberculose testiculaire, nous examinerons les rapports de cette localisation av:e celle qui se fait dans les voies urinaires et dans l’appareil pulmonaire ; nous étudierons tout particulièrement cette dernière question et à ce propos nous rappellerons les statis-

tiques antérieures, nous énonceronrs le résultat de nos

observations personnelles et nous terminerons par les conclusions que nous pensons pouvoir en tirer c’est-àdire par un court chapitre sur le traitement de la tuber-

culose testiculaire.

ÉTIOLOGIE

« Parmiles tuberculoses locales, dit Verneuil, 1l n’en est guère dont l’étiologie soit plus obscure et plus discutée que celle dont sont atteints les organes génitaux ». Personne n'ignore qu'il ne peut y avoir de tuberculose sans bacille de Koch, les germes tuberculeux arrivent dans l'organisme « ils lèvent immédiatement dans les « lieux mêmes où ils sont déposés, y déterminent une « affection locale tuberculeuse, puis se propagent avec une « certaine lenteur et dans un ordre constant en suivant « le cours de la circulation lymphatique ou sanguine ».

Supposons que ce bacille soit arrivé au testicule, il évoluera et déterminera la tuberculose de cet organe sous différentes formes, mais comment a-t-l pu se fixer en ce point et pourquoi ? Verneuil cherche une explication dans une hypothèse et est disposé à admettre « que le microbe tuberculeux progresse à travers les voies génitales inférieures jusqu’en un point de l’appareil où il trouve les conditions locales favorables à son installation et à son développement. » Cette hypothèse d’inoculation, suite de coït suspect, n’a pas été acceptée, celte migration ascendante du bacille paraît invraisemblable,elle ne peut être qu’excep-

tionnelle,

Par contre, ia migration descendante a plus d’adeptes.

nl ——

« Pour nous, dit Cayla, infection tuberculeuse est générale, le parasite circule dans le sang, c’est par là qu'il est transporté au rein, l’'nfection suit le courant de l'urine et remonte le cours du sperme». L’auteur appuie sa manière de voir sur la lecture de 100 autopsies.

Nous reviendrons sur cette théorie quiest mieux qu’une hypothèse, pour le moment, ce quil nous importe de savoir ce sont les explications fournies par les adversaires. Si la tuberculose testiculaire, disent-ils, est toujours la conséquence d’une phymatos: rénale, comment comprendre la béniquiié relative de la (uberculose épididymaire? « Pour nous, dit M. Reclus, et je crois pour la plupart des climiciens l’épididyme semble être dans limmense majorité des cas le premier organe génito-urinaire atteint el comme le centre d'irradiation ». Le bacille de Koch, au lieu d’aboutir au testicule par voie descendante en venant du rein et de la vessie ou par voie ascendante à la suite de rapports sexuels, prendrait l’'épididyme comme point de départ pour infecter d’une façon plus ou moins rapiile l'organisme tout eutier et c'est précisément pour enrayer sa diffusion qu'on agit sur l'organe coataminé et cela soit à l’aide de moyens palliatifs süit par une opération radicale.

Le bacille arrive au testicule par les vaisseaux et il se cantonne en ce point parce que l’appareil génital est en état d’infériori‘é, parce qu’en ce moment il est un lieu de moiadre résistance. « Il y a, dit Cruveilhier, des tubercu- TRE localisées qui tiennent à des causes locales, comme il y a des tubercaloses généralisées qui tiennent à des

causes générales ». Et en effet, ces causes locales, ces

ne causes occasionnelles sont nombreuses. « Nous croyons « pour notre part, dit M. Reclus, que les traumatismes «ne sont pas sans influence et que les irritations de

4 LR 7 We À A # À l’urèthre et les blennorrhagies répétées hâtent parfois

« singulièrement l’éclosion du tubercule ».

De fait, ces causes sont souvent mentionnées dans les observations des auteurs et elles ne font pas défaut dans celles que nous relatons ; toutefois faut-il leur accorder une importance capitale et admettre qu’elles sont suffisantes pour expliquer autre chose que la localisation de l'affection ? Nous ne le pensons pas, le bacille évolue en cet endroit parce qu'il y a lésion antérieure, le fait est exact souvent mais non toujours ; l'organe, en effet, peut être en état de réceptivité et ne rien recevoir comme, par contre, il peut être sain et l'agent infectieux le contaminer et l’envahir ; les contusions du testicule sont fréquentes, les orchites blennorrhagiques ne le sont pas moins, malgré cela, la phymatose testiculaire est relativement rare ; d'autre part, les observations témoignent que souvent l'interrogation et le palper ne découvrent dans le testicule tuberculeux aucune lésion antérieure.

On peut donc en conclure que la cause occasionnelle, pour être importante n’est ni suffisante ni nécessaire et on est en droit de se demander, tout au moins, si, l’état d’infériorité existant, il suffit, pour qu'il y ait phymatose épididymaire que « des germ:s aient pénétré dans l’organisme par quelque fissure du tégument externe par une perte de substance ulcéreuse des voies aériennes et digestives » (Reclus). Une brèche quelconque insignifiante,

Invisible, une ulcération minime et sans gravité de Pap-

pareil respiratoire et digestif suffiraient souvent, pourvu que la tuberculose ait dans le testicule « son lit tout préparé ». Mais, dans ces conditions, la castration serait évidemment la méthode de choix ; le testicule étant seul atteint, son ablation ferait disparaître avec lui la seule source d'infection ultérieure, cependant si on collige les observations et si on étudie les discussions récentes, on se rend compte rapidement que la question n’est pas aussi simple et qu’il n’est pas rare de voir après lopération radicale de nouveaux foyers naître et se développer dans l’autre tes'icule ou dans les organes plus ou moins éloignés avec une rapidité souvent imprévue.

Pour donner une explication à ces faits malheureusement trop fréquents, peut-on admettre que le bacille de Koch est simplement charrié d'un point de départ qui est une lésion minime au point d'arrivée qui est ici le testicule, ou ne vaut-il pas mieux penser que l’agent infectieux a évolué dans l’épididyme, peut-être sous linfluence d’une cause occasionnelle dont nous avons déjà parlé mais sculement après s’être fixé, après avoir vécu d’une vie active ou latente dans un organe plus accessible, plus exposé comme le poumon ? En d’autres termes, la tuberculose testiculaire, au lieu d’être affection locale dans la moitié des cas, ne serait-elle pas, nous ne disons pas toujours, mais souvent, plus souvent qu’on ne le pense, une manifestation locale d’une phymatose plus ou moins apprécia-

ble et généralisée ?

Rapports de la tuberculose testiculaire avec la tuberculose des voies urinaires

Il existe deux catégories principales de malades porteurs d’une phymatose testiculaire : la première comprend ceux chez lesquels, à côté de la lésion génitale,on trouve ou non d’autres lésions de même ordre dans les poumons ou ailleurs; la seconde, ceux chez lesquels il y a tuberculose non seulement des organes de la génération mais encore des voies urinaires, Occupons-nous de celleci tout d’abord, l’autre devant faire l’objet d’un chapitre plus détaillé parce que nous avons eu davantage l’occasion de l’observer.

1° Migration descendante du bactille. — Peu fréquente pour les uns elle est très fréquente pour les autres. « Après la lecture de 100 autopsies, dit Cayla, nous sommes resté convaincu que les lésions de la tuberculose génilo-urinaire débutaient par les parties supérieures du système, par le rein... la phymatose de l'épididyme et du testicule est le dernier terme de ce processus d’envahissement ».

Nous ne pouvons donner une appréciation sur ce point, cependant dans la moitié des cas chez les malad:s que nous

avons examinés, nous avons pu remarquer la coexistence

ZT = d’une lésion tuberculeuse dans la prostate et dans le testicu-

le. Quelle est la première en date ? Nous penserions vo-

lontiers que le plus souvent la prostate a été envahie avant

le testicule car les malades s'étaient présentés à la consultation dès les premiers symptômes de leur affection testiculairé. Quoiqu'il en soit,ce que nous voulons retenir c’est qu'il y a toute une catégorie plus ou moins importante de malades chez lesquels le bacille de Koch avant de se fixer dans l’épididyme a évolué dans le rein et que chez eux la tuberculose du testicule n’est pas locale; elle n’est qu’une conséquence non pas fatale mais fréquente d’une localisation antérieure qui, dans le cas présent, était au rein ; et on peut même se demander si cette lésion rénale cause de la lésion testiculaire n’a pas souvent elle-même sa source plus haut, dans l’organe le plus accessible au bacille de Koch, au poumon.

Tilden Brown, dansles Annales des organes qénito-urtnaires (mai 98) fait remarquer « qu'il n’y avait pas un seul sujet, sur un nombre total de 567 autopsies, présentant des lésions tuberculeuses des reins, de la rate ou du foie sans que soit un, soit les deux poumons ne fussent atteints de lésions en activité ou cicatrisées. » « Mais, dit M. Tuffier ce ne sont là que des résultats d’autopsie; les résultats éloignés des interventions chirurgicales pratiquées pour des tuberculoses du rein m'ont amené au contraire à penser que, dans bien des cas, la localisation bacillaire était primitive dans la glande rénale et qu’à côté de la bacillose secondaire du rein il en existe une primitive ». Il faut en conclure que lorsqu'il y a migration descendante, le testi-

cule est atteint soit après le poumon et le rein soit après

lé rein seul, en tout cas, chez cette catégorie de malades, la tuberculose testiculaire n’est pas locale, question importante à connaître au point de vue du traitement.

2° Migration ascendante. — Le bacille de Koch ne vient pas du rein, il y va. D’où vient-il ?

4° Des organes génitaux d’une femme tuberculeuse à la suite de rapports sexuels? Nous avons vu que Verneuil, Fernet ont tenté cette hypothèse pour expliquer l'arrivée du bacille dans l’épididyme d'individus bien portants ou semblant l’être; le bacille s’est fixé en ce point et a évolué sous la seule influence d’une cause occasionnelle et évidemment la tuberculose est locale, mais nous savons que ces cas sont regardés par nombre d’auteurs comme invraisemblables et que, s'ils existent véritablement, ils sont exceptionnels, nous ne nous y arrêterons pas.

2° Le bacille ne vient ni du rein ni des organes génitaux d’une femme tuberculeuse, il doit nécessairement arriver au testicule ou du dehors par une éraillure de l’épiderme d’une muqueuse ou d’un organe primitivement atteint, et en particulier du poumon.

Une solution de continuité de la peau peut être la porte d’entrée du microbe, le bacille de Koch peut même se développer en ce point et déterminer une tuberculose locale ; MM. Reclus et Rochette ont décrit, en effet, une tuberculose primitive du scrotum, la lésion phymateuse du testicule étant la conséquence de celle des bourses, mais ces cas ne sont que l’exception et comme le fait remarquer Rochette lui-même « le plus souvent l'individu est

tuberculeux par le poumon ».

Rapports de la tuberculose testiculaire avec la tuberculose pulmonaire.

Ces rapports, parfois, sont si nets qu’il ne peut y avoir divergence d’opinions, ces cas par leur évidence perdent tout leur intérêt, nous ne faisons que les mentionner.

Un individu en est à la deuxième ou troisième période d’une tuberculose pulmonaire, depuis longtemps on suit les progrès de sa maladie sans pouvoir les enrayer et, à un moment donné, l’attention est attirée sur une nouvelle complication, on constate un point phymateux sur l’épididyme, il n’y a aucun doute, on est simplement en présence d’une manifestation locale, vite reconnue quoique peu fréquente. Nous nous contenterons d’en rapporter une observation.

Mais très souvent, nous pourrions même dire dans la. majorité des cas, il n’en est pas ainsi. Cette catégorie de malades dont nous allons nous occuper est la plus importante parce qu'elle est la plus nombreuse ; elle est aussi la plus intéressante parce qu’elle est la plus discutée, la moins admise. Elle comprend les individus qui, de prime

abord, ne paraissent entachés d’aucune tare bacillaire hé-

ER jee réditaire ou acquise. Un homme se, présente à la consultation pour une douleur dans le testicule, pour un gonflement de cette région, pour un petit noyau siégeant à la queue de l’épididyme, il est assez vigoureux, il se livre journellement à un travail souvent pénible, il attribue son affection à une contusion, à un effort, quelquefois à une uréthrite antérieure mais volontairement ou non, il garde le silence sur son passé.

C’est précisément dans ces cas relativement nombreux qu’il est utile de rechercher avec soin les antécédents héréditaires et personnels du malade, de fouiller en quelque sorte sa vie au point de vue morbide ; nous savions, et nous avons eu maintes fois l’occasion de nous en convaincre, qu’il n’est pas toujours facile d'obtenir des renseignements précis, des réponses exactes aux questions de ce genre, c’est une nouvelle raison d’insister, tout en prenant soin de ne pas blesser les susceptibilités et de ne pas imposer sa pensée ,de ne pas suggestionwer l’interrogé.

Nous avons entrepris nos recherches dans cet état d'esprit ; le diagnostic de tuberculose testiculaire ayant été posé par nos Maîtres, nous avons passé en revue les dif. férents symptômes, nous nous sommes eflorcé de découvrir les lésions souvent minimes, capables de mettre sur la voie d’une tuberculose pulmonaire commençante et plus ou moins latente; ces recherches nous font admettre que la tuberculose testiculaire n’est pas affection locale dans une proportion aussi grande que certains auteurs le pensent. Avant d’exposerles observations personnelles sur lesquelles nous nous appuyons pour émellre cette

opinion, eXaminons rapidement les appréciations et les

statistiques que nous avons pu recueillir sur cette question.

Salleron, en 1869, dans un travail reposant sur un total de 51 observations, déclare n’avoir trouvé qu’un cas detuberculose pulmonaire et jamais l’envahissement de la prostate ! Pour Cruveihlier « la connexion de la tuberculisationtesticulaire avec la tuberculisation pulmonaire n’existe pas, leur coïncidence est purement fortuite etne se rattache à aucune loi particulière ». Il a été une époque, celle de Velpeau, où l’on faisait de la tuberculose testiculaire «une tuberculisation de nature spéciale, toujours locale, à marche propre et sans tendance à la généralisation ».

A côté de ces auteurs niant formellement toute relation de cause à effet entre la tuberculose pulmonaire et la bacillose épididymaire, il en est d’autres qui sont d’une opinion absolument opposée. Sans parler à nouveau de Louis dont nous connaissons la loi, nous voyons que Vidal (de Cassis) donne la même appréciation presque dans les mêmes termes « or, on sait, dit-il, que, quand les tubercules sont trouvés dans une partie quelconque du corps, on en trouve toujours dans les poumons ». Ast. Cooper, tout en étant moins affirmatif, pense de mème. Dans son travail sur l’inflammation chronique des testicules, nous lisons ce passage ; « Si l’on a égard aux causes de cette affection, on ne peut la considérer comme une affection purement locale, car chez les individus qui y sont sujets, elle paraît être sous l'influence d’une disposition constitutionnelle, elle existe souvent chez des sujets qui ont été scrofuleux pendant leur jeunesse ».

De ces deux opinions extrêmes quelle est celle qui doit

Dumont 2

être admise? Si nous n’osons accepier la seconde dans toute sa riqueur, nous ne pouvons, par contre, regarder la première comme l’expression de la vérité.

Les statistiques établies depuis Salleron, Cruveihlier, Velpeau démontrent d’une façon évidente qu'il existe des rapports entre la tuberculose du testicule et celle du du poumon, on ne saurait le nier, c’est un fait acquis mais la discussion n’est pas terminée, elle n’est que circonscrite, car il reste à savoir —- ce quiest le plus difficile — dans quelle proportion sontces rapports. Cette proportion est-elle minime ou est-il « très fréquent, comme l’admet Nélaton, de rencontrer, chez des gens atteints de tuberculose des organes génitaux, des productions semblables dans les poumons » ?

Collinet, dans sa thèse inaugurale, donne les statistiques suivantes, résultant des autopsies d'individus por-

teurs de tuberculose génito-urinaire :

Autopsies Poumons sain FOALHON VTC TRS 7 NT 18 Thompson (1874) . . . 18 8 Guilliot (1883). .: .: 59 10 Guyon SSL OS RROS 17

« Nous pouvons donc en conclure, dit Villard, que dans la moitié des cas les tuberculeux génitaux ont leurs poumons indemnes ». M. Reclusarrive à peu près à la même

proportion. Dans sa thèse (1876) nous trouvons les deux

tableaux suivants :

1° Tuberculose génitale et pulmonaire. . . 16 cas

Tuberculose génitale seule . . . . . 14 — 2° Avec autopsies :

Tuberculose génitale et pulmonaire . 20 cas

Tuberculose génitale seule . . . , . 10 —

« Depuis 1876, dit M. Reclus, nous avons recueilli de nouvelles observations, et, sur 94 autopsies, nous comp-

tons :

Tuberculose qénitale et pulmonaire . . 25 cas

Tuberculose génitale seule PET 9 —

Notre travail repose sur 25 observations personnelles, prises pour la plupart à la Consultation de Chirurgie de la Pitié ; nous les avons complétées, non seulement en suivant les malades dans les services où ils étaient entrés, mais aussi à domicile ; nous nous sommes efforcé de tous les revoir, à quelques mois d'intervalle, afin de juger des résultats obtenus par le traitement mis en vigueur; il nous a été possible de les examiner à nouveau, sauf quelques-uns que nous n'avons pas retrouvés, par contre, nous né pouvons appuyer nos assertions sur le contrôle des autopsies, un seul des 25 malades ayant succombé et chez lui, D'ailleurs, il devait en être ainsi, car les sujets dont nous relatons l’état de santé ne sont pas atteints au point d’en mourir ; ce sont des individus, comme nous l'avons dit, qui se présentent à la consultation pour une petite nodosité plus ou moins douloureuse dans le testicule qu'ils attribuent presque tous à un effort et no pas

pour leur état général qui, de prime abord, semble relati-

JR vement bon et même le plus souvent si bon que la pensée ne vient pas de les interroger minutieusement sur les symptômes de tuberculose pulmonaire commençante auxquels ils n’ont accordé eux-mêmes qu’une médiocre 1mportance.

C’est, au reste, un fait connu, et nous avons pu le vérifier une fois de plus, que ce ne sont pas {es tuberculeux avérés qui sont porteurs d’une phymatose testiculaire mais bien ceux qui sont au début de leur affection qui pour être peu marquée n’en est pas moins réelle.

Et c’estprécisément parce que les tuberculeux génitaux sont, dans la très grosse majorité des cas, des individus qui n’ont pas cessé leur travail et qui ont les apparences dela santé que les opinions sont partagées sur la fréquence des rapports entre la bacillose du testicule et celle du poumon.

De plus, cette difficulté est encore augmentée par celle que l’on éprouve parfois à porter un diagnostic absolument exact. « Souvent, dit Vidal de Cassis, on a vu des tubercules où il n’y en avait pas ». «IL ÿ a un fait clinique, un fait d'observation qui prouve que certains sujets très bien constitués, avec des poumons parfaitement sains, portent des tumeurs chroniques des testicules ayant la plus grande ressemblance avec celles qui sont tuberculeuses et qu’on observe chez les phtisiques » (Nargaud).

Nous ne savons si l’erreur est commise « souvent », mais ce qui est évident c’est qu'il n’est pas étonnant de trouver ces porteurs de tumeurs testiculaires indemnes de toute tuberculose viscérale.

Pour nous, nous avons, non pas fait un choix parmi les

malades qu'il nous à été donné d'observer, ce triage enlevant toute valeur à untravail de cegenre, mais nous ne nous sommes occupé, selon les conseils de M. le Dr Thiéry, que de ceux chez lesquels il ne pouvait y avoir de doute sur la nature de l'affection épididymaire. Convaincu, comme Cayla «qu’un inventaire minutieux permet souvent de retrouver une manifestation antérieure de la diathèse tuberculeuse », nous avons fait porter nos recherches tout spécialement sur les antécédents héréditaires et personnels ; pour les premiers, dans la moitié des cas nous avons retrouvé la tuberculose ; nous n’ignorons pas qu’il est peu de familles où il n’y a pas un tuberculeux et que l’antécédent héréditaire s’il n’est pas nécessaire n’est également pas suffisant, cependant on ne peut nier l'importance de cette constatation lorsqu'on se trouve en présence d’un individu entaché de tuberculose comme un phymateux testiculaire,

Quant aux antécédents personnels capables de mettre sur la voie du diagnostic et aux symptômes fonctionnels de la tuberculose au 1* degré, nous les avons trouvés chez 20 de nos malades.Ce n’est pas que nous ayons pu faire, à propos de chacun d’eux, l’énumération de tous ces symptômes mais nos recherches nous ont fait découvrir chez eux suffisamment de signes importants pour qu’il nous soit permis de les considérer comme bacillaires.

Nous aurions été étonné, d’ailleurs, qu’il en fût autrement, car, par nos visites à domicile, nous avons pu nous rendre compte de la fréquence de cette misère physiologique qui joue un rôle si important dans létiologie de la

tuberculose et combien est secondaire la place que prend

l'hygiène élémentaire parmi les préoccupations de la catégorie de malades que nous avons étudiés. Ces antécédents héréditaires et surtout personnels et ces signes fonctionnels sont exposés en détail dans l'énoncé de nos observations, parce que leur valeur est d'autant plus grande que leur existence ne peut être matière à discussion.

IL n’en est pas de même des signes physiques. Pour ceux-ci, leur importance est évidemment plus absolue, mais il est souvent, par contre, difficile d'affirmer leur existence, Nous relatons ce qu'une percussion et une auscultation répétées nousont fait découvrir : Respiration rude, expiration prolongée, craquements secs, quelquefois humides, râles sibilants localisés à l’un ou aux deux sommets nous ont paru exister chez ces 20 malades qui présentaient les signes présompüfs dont nous venons de parler.

Quant aux 5 autres, sans vouloir affirmer que leurs poumons sont parfaitement sains, nous n'avons pas trouvé de signes assez nets pour les mettre au même rang que les premiers,

Le résultat de ces 25 observations nous amène done à penser que dans plus des deux tiers des cas la tuberculose testiculaire dait être considérée non seulement < comme une manifestation de l'état morbide que l'on désigne sous le nom de diathèse serofuleuse ou tuberculeuse » (Curling), mais aussi « qu'il est très fréquent de là rencontrer chez des gens avant des productions semblables dans les poumons. » (Nélaton). « Pour nous, dit Cavk, l'infection tuberculeuse est générale, le parasite ciroule dans le sang > mais pour expliquer certaines

tuberculoses localisées comme la phymatose épididy-

20 eus

maire, On ne peut pas admettre qu'un seul bacille par exemple soit inhalé et traverse les capillaires pulmonaires sans déterminer de foyer dans cet organe pour être ensuite transporté dans un autre organe (Koch). D'autre part,il est bien évident que c’est par l'acte respiratoire que le bacille entre le plus souveut dans l’économie, nous en concluons donc, de par ce raisonnementet de par le résultat de nos observations, que la phymatose testiculaire est aussi le plus souvent secondaire et nous pensons que « dans l’immense majorité des cas, c’est le poumon qui estle premier atteint, le point de départ de la qgénéralisation consécutive, le foyer d’origine. » (Brissaud). M. le Docteur Thi‘ry est plus affirmatif; la phymatose épilidymaire, dit-il, west Jamais primitive, mais les lésions pulmonaires tuberculeuses sont assez souvent si peu avancées qu'il est difficile et parfois impossible de prouver leur existence par les recherches cliniques. Au reste, n'est-il pas fréquent de trouver ces lésions à l’autopsie d'individus chez lesquels le diagnostic de tubercu-— lose pulmonaire n’avait jamais été porté ? M. le D° Comby, étudiant cette question chez l’enfaat, émet la même opinion. « Pour moi, dit-il, la porte d’entrée du bacille de Koch est dans l'appareil respiratoire, et la tuberculose testiculaire est srécédée de quelque gauglion trachéo-bronchique caséeux, d’où la dissémination s’est faite par la voie sanguive, atteignant le testicule au hasard de Pinfection bacillaire, En réalité, cette tuberculose qénitale comme les tuberculoses chirurgicales west primitive qu'en apparence. Elle aété précédée d’une étape médicale que les

autopsies des nourrissons nous montrent constamment ».

Traitement.

La constatation de la coexistence de la tuberculose viscérale et de la phymatose épididymaire est doublement utile parce qu'en faisant instituer un traitement énergique contre la première, elle permet par le fait de modier heureusement la seconde. « La tuberculose du testicule n'étant le plus souvent qu'une manifestation locale de la tuberculose, le traitement doit être général en même temps que local ». Nous irions même volontiers plus loin que Barnier, en disant que parfois l’on doit s'occuper davantage de l'état général que de Pétat local. Et pour appuyer cette assertion, nous n'avons qu’à nous reporter à nos observalions et à examiner le traitement institué el le résultat obtenu après plusieurs mois. Pour presque tous, on s'est contenté d’un traitement local palliatif (suspensoir, onguent mercuriel, cataplasmes de farine de lin), mas, par contre, nous avons toujours vu prescrire un traitement général (huile de foie de morue, pilules d’iodoorme) et ce qu'il nous à été assez facile de censtater

c'est un: amélioration sensible non seulement du côté du

poumon mais aussi du testicule chez ceux qui ont suivi

ponctuellement les indications données.

Cependant, le traitement général, pour être toujours nécessaire, n’est pas toujours suffisant. S'il est de beaucoup le plus important lorsque la tuberculose testiculaire est À ses débuts, ou lorsqu'elle ne se manifeste que par une pelite tumeur peu sensible comme c’est le cas dans la plupart de nos observations il est d’autres cas où il est

urgent d'intervenir d’une façon plus directe.

Chez plusieurs de nos malades, on a ouvert les abcès au bistouri et procédé à un grattage, ce traitement ne nous semble pas suffisant, le foyer infectant est loin d’être toujours détruit, des fistules intarissables en sont souvent

la conséquence et l’autre testicule n’est pas mis à l’abri de

la maladie ; nous pensons qu'il serait préféruble d’em-

ployer les injections sclérogènes de chlorure de zinc, selon la méthode préconisée par notre maître le professeur Lannelonque pour les ostéo-arthrites de même nature ; on arrive au même résullat à l’aide du thermocautère. « La cautérisation au fer rouge, a dit Mouqin, amène une réaction franche ; s’il existe des abcès, au lieu de les ouvrir avec le bistouri, on se sert du fer rouge et dans ce cas encore, la cicatrisation du foyer s'opère avec rapidité ».

Mais lorsque le testicule est tellement désorganisé qu’il est devenu inutile et même nuisible, lorsque une suppuration prolongée et dont on ne peut prévoir la fin affaiblit le malade, doit-on avoir recours au procédé radical, à la

castration, comme le conseille Barnier ? L’emploi de lins-

one

trument tranchant, a dit Hunter, fait toujours mal dans les cas de tuberculose ».

La castration, grâce à l’antisepsie, donne, il est vrai, de très bons résultats opératoires immédiats mais les suites éloignées de cette intervention ne sont pas à l’abri de toute critique. Non seulement la castration « n’a jamais fait rétrocéder une tuberculose prostatique existante » (Quénu) mais « elle n'empêche pas toujours la récidive sur l’autre testicule » (Bazy), par conséqnent, elle ne devrait être faite, selon la remarque de Nélaton, que dans les cas où l’on ne constate aucun symptôme du côté de la poitrine ou d’un orgaue important; aussi, suivant le même auteur, elle est bien rarement indiquée ; nous en relatons un cas où le résultat fut bon, nous n’avons trouvé chez ce malade aucune autre lésion phymateuse. Et même dans ces cas qui sont, à notre avis, de beaucoup les moins nombreux, il faut toujours compter avec ces accidents graves où l'opération radicale a été suivie promptement d’une poussée aiquë dans les poumons ou les méninges. Fossart, Desmars, Fontan en citent des exemples très nets.

Sans parler de la secrélion interne qu’il fait disparaître en supprimant le testicule, le chirurgien se trouve parfois dans la nécessité de ne pas agir, le malade opposant un refus formel à l’intervention radicale « Nous voyons, à chaque instant, dit Vouillac, dans la pratique hospitalière des malheureux privés depuis longtemps d’ailleurs de leurs fonctions génitales par suite d’une tuberculose du testicule et qui refusent avec véhémence une opération qui les délivrerait de leur pénible infirmité par la suppres-

sion d’un organe devenu dangereux, atrophié et inutile ».

Ro —

Pour obvier dans la mesure du possible à ces nombreux inconvénients, pour conserver au malade un « testicule tout au moins moral » (Verneuil), « une illusion consolante » (Robert), pour se mettre à l’abri de ce coup de fouet que donne à l’évolution de la tuberculose viscérale lablation sanglante et complète de la glande, nous pensons que dans la majorité des cas le bistouri peut être remplacé avantageusement par le fer rouge. La thermo-cautérisation est « une opération innocente qui a pour avantages d’abréger la marche des accidents, le séjour des malades dans les hôpitaux et de leur conserver des testicules inutiles, c’est vrai, mais qui, à leurs yeux, n’en sont pas moins de vrais testicules, ce qui a sur leur esprit une très grande importance » (Auboin). Le résultat immédiat de cette intervention est inférieur à celui de la castration, la cicatrisation de la plaie faite par l'instrument tranchant étant plus rapide et plus nette que celle des solutions de continuité produites par le thermocautère, mais les résultats éloignés, qui sont de beaucoup les plus importants, sont aussi bien supérieurs lorsqu'on donne la préférence au fer rouge.

Pour M. Thiéry, la thermocautérisation est le procédé de choix, parce qu’outre les avantages déjà cités, elle permet l’opération bilatérale et détermine la régression des lésions funiculo-prostatiques. Cette opération, que nous avons vu faire plusieurs fois par M. Thiéry est, en outre, relativement facile.

Le testicule étant immobilisé, on recherche les points les plus fluctuants dans lesquels on enfonce très profon-

dément le fer rouge ; on creuse ainsi des tunnels que

00 ee

l’on a soin d'espacer suffisamment pour éviter le sphacèle de la peau mais dont la direction perpendicalaire Pun à l’autre permet leur communication. Dans chacun de ces tunnels on introduit des crayons d’iodoforme destinés à tuer les bacilles que la haute température du thermocautère n'aurait pas détruits. M. Thiery, chez les nombreux malades qu'il a opérés par ce procédé n’a relevé, après plusieurs mois, qu’un cas de récidive dans l’autre testicule.

Il suffit, d’ailleurs, de se reporter aux discussions qui eurent lieu à la Société de Chirurgie, en Avril et Mai derniers, sur l'opportunité de la castration pour se rendre, compte que cette dernière opération, préconisée il y a dix ans par M. Terrillon et défendue actuellement par M. Reynier et Berger, est rejetée par la plupart des Chirugiens quilui préfèrentles moyens palliatifs ou les interventions partielles, comme, dans certains cas, la résection de

l’épididyme et le plus souvent la thermocautérisation.