PREMIÈRE FORME. — MAL DE POTT CLASSIQUE

Cette première variété a des symptômes comparables à ceux de la tuberculose vertébrale infantile. C’est surtout elle que visait Wipar !: « Au point de vue clinique, dit cet auteur, l'évolution de ces tuberculoses locales commençant à un âge avancé a été telle qu'on l'observe chez les jeunes. » C’était déjà l'opinion de Gowers? : « Dans les cas de carie chez les gens ayant plus de cinquante ans, la maladie est semblable en nature à celle qui apparaît dans le jeune âge. »

Nous allons montrer cependant que cette forme mérite d’être décrite, car si les symptômes sont les mêmes que dans l'enfance, 1ls revêtent néanmoins un aspect tout autre : ils sont, si l’on peut dire, modifiés par la sémilité.

La période initiale de la maladie, au lieu d’être toujours plus ou moins vague, plus où moins obscure, comme dans l'enfance, est plutôt brusque. C’est une douleur locale sur la colonne vertébrale, c'est une névralgie intercostale ou sciatique qui se révèle subitement; quelquefois c'est une paralysie que rien n’a fait prévoir et qui précède les douleurs de plusieurs années (obs. VIII) ; chez tel malade une gibbosité se dessine (obs. VIT); chez tel autre un abcès énorme apparaît sans symptômes précurseurs, à la grande surprise du malade et du médecin {obs. XX). Gowers

! Widal, IVe Congrès de la tuberculose, Paris, 1898. * Gowers, Spinal caries in the old (British medical journal, 3 July, 1886.

> + Aid,

elle le cas d’une femme chez laquelle de vifs picotements dans une jambe suivirent instantanément de très violents éternuements, et ces symptômes marquèrent le début d’un mal de Pott.

Ce premier symptôme, ce signe révélateur peut être alarmant, car 1l annonce une lésion déjà avancée, et, comme le feu qui mine lentement et furtivement la charpente d’un édifice, le bacille tuberculeux a détruit sourdement le squelette du vieillard.

Cette latence est due au défaut de réaction des tissus, à leur inerte sénile. N'oublions pas que « la machine est discordante », c'est-à dire que les manifestations extérieures appréciables ne sont pas en rapport avec la gravité des lésions, et que ce développement lent et torpide est caractéristique du mal de Pott sénile.

Mais lorsqu'un symptôme net a brutalement révélé une lésion déjà vieille, le tableau clinique se présente généralement complet : nous allons le dépendre en passant en revue les signes physiques et les troubles

fonctionnels.

A. SIGNES PHYSIQUES. — 1° Gihbosité. Bouvier‘, considérant les relations qui existent entre l'âge et la gibbosité, a trouvé que sur 40 enfants atteints de mal vertébral, 34 ont présenté une gibbosité, 6 seulement n’en eurent pas Au contraire, sur 61 adultes, 34 ont eu

la gibbosité, elle a manqué dans les 27 autres cas. Nous

! Bouvier, Lecons cliniques sur les maladies de l'appareil

locomoleur, 1858.

RO

pouvons compléter cette statistique en disant que chez les 49 vieillards dont nous connaissons l'histoire, 18 eurent une déformation vertébrale et 31 en furent exempts. La gibbosité diminue donc de fréquence avec l'âge. Si l’on examine les vertèbres des vieux, on remarque cependant, en faveur de sa production, une raréfaction véritable, une atrophie osseuse doublée d'un aspect graisseux dus à la dénutrition. Mais si l'ostéoporose sénile est un facteur d'effondrement facile, le tassement des corps vertébraux, leur soudure, l’ossification des fibro-cartilages transforment au contraire la colonne vertébrale en une tige rigide qui ne s'écroulera pas aisément. El si les lésions tuberculeuses parviennent à l'ébranler, la déformation produite empruntera un contour spécial, ce ne sera pas l'angular curvature des Anglais, mais une courbe d'un plus grand rayon, une bosse plus arrondie; et cela parce que les lésions sont plus étendues, plus diffuses et les diverses parties de la colonne osseuse plus solidaires les unes des autres.

Chez l'enfant, cette déviation pathologique n’est pas la seule dont la colonne soit le siège. D'autres sont la conséquence de la première : nous voulons dire les courbures de compensalion. Au nombre de deux, l’une au dessus, l’autre au dessous, elles cherchent à rétablir la statique rompue de l'édifice humain.

Mais, comme le dit Wiarr {Revue de chirurgie, 1888), «elles ne se font point avec une égale facilité à tous les âges ». Pour Derrecn!, leur production n'était

* Delpech, Traité de l'orthomorphie,

possible que sur les sujets n'ayant point dépassé l’âge de la puberté, et même, au dire de NéLaron!', pour la seule région lombaire. Pareille opinion est trop exclusive, dit Micuez?, qui a constaté une exagération des courbures cervicale et lombaire chez un adulte de trente-cinq ans atteint de gibbosité dorsale. « Leur développement, dit Wiart (loc. cit.), est beaucoup plus accentué et plus rapide chez les enfants, à cause de l’extrême mobilité du rachis et des modifications apportées par un développement qui s’accomplit dans des conditions nouvelles et toutes spéciales ». Mais si cette mobilité du rachis est diminuée chez l'adulte, elle est nulle chez le vieillard ; si les courbures de compensation peuvent encore exister à un degré moindre chez le premier, la tige rigide des vieux demeure malgré tout en cyphose, et les courbures compensatrices n'existent pas.

Le siège de la déformation est, en général, la région dorsale.

Sur nos dix-huit cas, nous avons observé une déformation à :

RÉDIONL COPVICAIE 20 0 2 4e Le r fois.

Ce CORSA TT LE LA LA e SR IOMPA EE UN PAC TEL le

18 fois.

Il nous reste à signaler, à propos de la gibbosité, un

dernier point intéressant : c’est son mode de formation

1 Nélaton, thèse Paris, 1836.

? Michel, cité par Wiart.

IT RDS be sans douleur. Le malade perçoit à peine un léger craquement ; d’autres fois rien du tout, et alors 1l est tout étonné un beau jour d'observer une saillie dans son dos ou de la sentir incidemment lorsqu'il veut s'appuyer contre un mur (obs. XI). Et n'est-ce pas surprenant d'ignorer qu'on est bossu (obs. XIII) ?

2° Abcès par congestion. — Si l’on se contentail de donner l'impression qui se dégage d’une lecture sommaire de nos observations, on affirmerait que l’abcès par congestion est rare dans la vieillesse. Quel contraste, en effet, entre les données chiniques et les révélations de l’autopsie ! Sur nos 49 cas, 11 fois seulement l'histoire du malade signale l’abcès, alors que, dans chaque examen posf morlem, on décrit de vastes collections purulentes.

« La suppuration », dit Marsn!, « est la règle dans la tuberculose sénile, et, en général, elle apparaît dès le début. » Nous savons pourquoi l’abcès ossifluent ne trahit sa présence par aucun symptôme, el pourquoi ces grosses collections se forment quelquefois sans être soupçonnées. Nous n'avons plus ici, chez l'homme vieux, cette douleur sourde, localisée, qui accompagne la formation du pus dans un organisme qui bat à l'unisson et où le désaccord des fonctions n’existe pas.

Et si les signes subjectifs ne permettent pas de penser à l'existence d'un foyer purulent, les signes objecüfs manquent aussi souvent. Le pus, en effet, n'émigre pas vers les régions éloignées, il ne fuse pas dans les

* Marsh, Senile tuberculosis (T'he Lancet, 16 avril 1892).

Te interstices comme chez l'enfant, il demeure sur place et s’'enveloppe d’une coque fibreuse très dense. Quand les abcès sont volumineux, ils ressemblent à des fruits appendus le long de la tige vertébrale ; quand ils sont tout petits, 1ls forment des trainées irrégulières « comparables aux gouttes de cire qui coulent le long d'un clerge »; mais toujours, par leur situation profonde, ils échappent aux moyens d'exploration. Dans les quelques cas où l’abcès se fraye une route, il ne permet pas l'erreur. Son énorme volume l'a quelquefois fait comparer à une tête d'enfant {obs. VI et XX); sa fluctuation et sa rénitence imposent alors le diagnostic.

B. TROUBLES FONCTIONNELS. — Les uns sont és à l’altération osseuse, comme la douleur, la raideur de l’'échine ; les autres, plus graves, résultent des lésions médullaires.

1° Douleur. — Nous nous ferions une très fausse idée du mal de Pott sénile si le développement indolore de la gibbosité et de l’abcès par congestion nous faisait croire à l’absence, chez le vieillard, du symptôme douleur.

L'axe médullaire et les nerfs qui en émanent ne peuvent demeurer insensibles au voisinage tuberculeux et subir, sans réaction aucune, lacompression parfois fort grande des produits tuberculeux. Le vieillard souffre, et souvent d’une façon intolérable. Ces souffrances présentent tous les degrés d'intensité possibles, depuis le simple fourmillement jusqu'aux douleurs ful-

gurantes des membres, jusqu'aux névralgies intercos-

tales, c'est une douleur en ceinture (Nélaton) qui leur étreint la poitrine et leur arrache des cris déchirants. Ces douleurs ouvrent très souvent, comme dans l’enfance, le cortège symplomatique, mais leur étiologie n'en est pas moins obscure, car souvent l’on ne pense pas, dans un âge avancé, à la tuberculose des vertèbres.

Signalons, en passant, que la douleur à la pression sur la colonne vertébrale et sur la gibbosité elle-même (obs. VIT et XVII) n'existe pas toujours; dans plusieurs cas même, le symptôme douleur n'existe pas (obs. XX et XVI). De pareils faits nous semblent spéciaux au mal de Pott sénile.

20 Raideur de l’échine. — C'est un excellent signe de tuberculose vertébrale. Quand vous soumettez un enfant pottique à l'épreuve trop dure pour lui des mouvements de flexion, torsion et latéralité du rachis, celui-ci se meut tout d’une pièce, il éprouve une gêne considérable, il est absolument rigide : et cette rigidité est due à la crainte instinctive du sujet, qui amorce par un réflexe une contracture de vigilance. Cette raideur musculaire de léchine, on la rencontre aussi quelquefois chez le vieillard porteur d’un mal de Pott(obs. XIX et IV), mais rappelons-nous que la contracture de vigilance n’a pas loujours sa raison d’être, car la colonne sénile, nous l'avons dit déjà, peut organiser un autre système de défense ; elle a, par des jetées osseuses, réuni en une seule masse tous les éléments vertébraux, et sa rigidité alors, d'origine squelettique, n'a plus la valeur symptomatique qu'elle avait chez l'enfant.

3° Phénomènes d'ordre médullaire. — T'étude de ces phénomènes médullaires, troubles de la motilité, de la sensibilité, de l'acte réflexe, troubles trophiques, est très intéressante ; mais comme elle doit constituer, à elle seule, notre deuxième forme de tuberculose ver tébrale, nous l'étudierons dans le prochain chapitre afin de ne pas tomber dans des redites. Contentonsnous de signaler ici l'absence fréquente des désordres nerveux autres que la douleur {obs. VI, VII, IV, X, XV, XVII, XXII, XXIII), absence qui rend moins saisissant le tableau clinique et plus mystérieux encore : le duel latent du bacille et de la vertèbre.

C. Érar Généraz. — L'ostéite vertébrale aiguë de l'enfant, à réaction inflammatoire intense, analogue par sa séméiotique à la fièvre typhoïde (Lannelongue) ne nous parait pas exister chez le vieillard. Tous nos cas sont apyréliques et, quand la fièvre s'allume, ce n'est qu'à la faveur d’un ensemencement général ou d’une maladie intercurrente. Mais si un état aigu n'accompagne pas le développement des tubercules, le cerele des sympathies n’est pas toujours assez restreint pour isoler le jeu des fonctions et ne pas retentir sur l'appéut, l’état d’'embonpoint et la vigueur des malades, Le tuberculeux sénile est souvent un homme soumis à des privations, en proie à la misère, son organisme ‘est usé. La phtisie vertébrale exagère encore cette dégradation organique, elle ajoute à l'aspect douloureux de ces malades le teint jaune pâle de l’hecticité qui fait si tristement pressentir une fin prochaine.

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D. Marcue. Durée. TERMINAISONS. — Bouvier‘ considère trois périodes dans la marche de l'affection chez l'enfant : 1° invasion; 2° destruction, et 3° réparation. La période d’invasion, caractérisée par la douleur vertébrale, la raideur de la colonne et des troubles fonctionnels légers, est généralement obscure chez le vieillard. Chez celui-ci, nous lavons vu, le début est ignoré, c'est une phase silencieuse jusqu’au Jour où un symptôme capital révèle dans les vertèbres l'existence des lésions bacillaires. Mais c'est déjà alors la phase de destruction qui est installée. Le stade de réparation n'existe pas à un âge avancé : on sait sa rareté chez l'adulte, et plus encore chez le vieillard, les améliora- Lions que nous signalons plus loin n'étant pas accompagnées d’autopsie. On comprend d'ailleurs que la colonne vertébrale sénile, vouée à l’ostéoporose, a une nutrition trop paresseuse pour réparer ses brèches La cicatrisation de la plaie osseuse et la constitution d’un cal solide est au-dessus de ses forces, elle cède et suppure. Or, « dès que la suppuralion existe, 1l ne faut pas se faire d'illusions, la guérison est exceptionnelle » (Pourer et Bousquer*). Chezle pottique âgé, où lasuppuration est la règle, le pronostic est done sombre et la terminaison presque toujours fatale. 5

Nous ne voulons pas dire par là que la tuberculose vertébrale sénile est incurable el que la thérapeutique est impuissante et inefficace. Nous citons quatre cas

d'amélioration (obs. IV, X, XXIT, XXXV), et coupa-

1 Loc. cit.

* Poulet et Bousquet, Traité de pathologie externe.

BL ENE MS

ble serait celui qui hivrerait à un regrettable abandon le tuberculeux de soixante ans, sous prétexte que les ressources de l'art sont insuffisantes et les résultats trop ingrals.

Toutefois; 1l faut reconnaître qu'en général le vieillard succombe à sa tuberculose vertébrale, et il succombe par cachexie, épuisé par une suppuralion interminable et imprégné des toxines ltuberculeuses. Ou bien une complication se produit, un orage éclate dans le poumon, dans le péritoine, dans le rein, dans les méninges, et cetle généralisation est un coup mortel qui ne pardonne pas. « Alors que nous étions l’interne de M. le professeur Tripier, dit GaxGozpar!, nous avons vu une femme âgée de plus de soixante-dix ans, porteur d’un mal de Pott cervical survenu dans l’enfance, et guérie, succomber à une granulie péritonéale, pleurale, pulmonaire... En 1886, un vieillard atteint de mal de Pott de la région cervicale inférieure mourait d'une granulie étendue aux méninges cérébrospinales. Nous pourrions multiplier de telsexemples. » Plusieurs de nos observations relatent ce genre de mort.

D'autres fois la terminaison est presque subite, par exemple après une ulcération de vaisseaux suivie d’une foudroyante hémorragie {obs. XV) ; dans certains cas même, aueune cause apparente n'explique celte mort brutale (obs. IX).

Voila comment la tuberculose vertébrale tue, et pour atteindre ce but sa marche est irrégulière, son cycle

{ Gangolphe, loc. cr.

indéfinissable. Sa durée très inégale est difficile à apprécier, car l'étape inconnue de l'invasion échappe

à tout contrôle,

E. Dracxosric. — Lorsque la trilogie classique, gibbosité, abcès par congestion et phénomènes médullaires est parfaitement établie, le diagnostic de mal tuberculeux des vertèbres est presque fait. Mais :1l faut savoir que la forme insolite de ces symptômes est capable de conduire aux hypothèses les plus contradictoires et les plus invraisemblables : ImuBerois ! cite le cas d'un mal de Pott pris pour une hernie inguinale chez un vieillard de soixante ans ; une autre fois on conclut à un cancer de l'estomac; VERNEUIL, PAUer, ont .noté la confusion possible avec la lithiase urique accompagnée de coliques néphrétiques. L'examen du malade exige donc beaucoup de circonspection el de sagacité de la part des praticiens. L'erreur est facile chez le vieillard; et le diagnostic paraîtra plus délicat encore, quand nous aurons montré que la syphilis et les tumeurs vertébrales simulent la tuberculose et se manifestent souvent par la Wilogie symptomalique déjà citée.

Il existe en effet un mal de Pott syphilitique, bien étudié dans la thèse de Levor (Paris 1881). fidèle reflet des travaux de LaANCEREAUx, LAGNEAU, ZAMBACoO, et des recherches de Fournier. La carie syphihtique est diagnostiquée par les anamnesliques ou la coïneidence d’autres lésions de même nature.

! Imberdis, th, Paris 1886,

En brbe

Dans le courant de l’année dernière, nous avons vu, dans la salle des hommes de M. le professeur Bouveret, à l'Hôtel-Dieu, un mal de Pott avec gibbosité, douleurs en ceinture, paraplégie, chez un paysan frisant la soixantaine.

On pensa d'abord à la tuberculose, mais l'apparition, quelques jours après, de deux gommes à l’avant-bras, éclaira le diagnostic, qui fut confirmé dans la suite par l'efficacité du traitement mercuriel. L'influence bienfaisante de ce traitement peut être un moyen de diagnostic ; mais comme Ja tuberculose et la syphilis peuvent coexister, la difficulté devient alors énorme, et il faut une clairvoyance rare pour se faire dans ces cas une juste idée des lésions.

Parmi les (tumeurs du rachis, le cancer est celle qui doit le plus nous intéresser. Le cancer vertébral est presque toujours secondaire, la lésion primitive indique alors la vraie nature des symptômes. Mais, quoique peu commun, le cancer primitif existe, et alors aucun signe pathognomonique ne permet de le soupçonner.

L'apparition de tumeurs cancéreuses secondaires dans d’autres parties du corps pourrait éclairer le diagnostic, mais celui-ci a été rarement fait, et l’expérience de nos maîtres n'est guère constituée que par le souvenir des erreurs commises.

Notre description eût peut-être levé les doutes formulés dans les observations IT et ITT. Desnos et Leyden se basaient, en effet, sur la courbure à grand axe de la gibbosité, sur l’âge, l’amaigrissement rapide et le teint, pour écarter l’idée de bacillose. Or, nous avons

montré que ces symptômes élaient aussi bien les attri-

buts de la tuberculose que du cancer ; et, dans notre prochain chapitre, nous verrons même la paraplégie douloureuse, décrite par Cnarcor!' comme spéciale au cancer, devenir une forme fréquente de paraplégie tuberculeuse

Les souffrances atroces, la marche toujours progressive du mal de Pott cancéreux contrasteraient seules, d'après Gowers?, avec les douleurs très variables et l'état longtemps stationnaire de la carie tuberculeuse. Mais dans l’âge avancé, le diagnostic demeure souvent en suspens, car l’on ne peut tenir compte de différen-

cialions aussi peu précises.

OBSERVATION I (inédite).

A. D..., cinquante-huit ans, entre dans le service de M. le professeur agrégé (Grangolphe, en janvier 1900. Pas d'antécédents héréditaires. Antécédents personnels : fluxion de poitrine à quatorze ans, fièvre typhoïde à vingt-trois; depuis, santé satisfaisante. S'enrhumait cependant facilement en hiver.

Il y à un an et demi environs le malade ressentit des douleurs dans la région lombaire. Ces douleurs furent très intenses pendant un mois, puis elles se localisèrent au niveau de la hanche. Le malade consulta alors un médecin, qui le traita pour une sciatique et lui prescrivit des frictions à l'alcool et des bains sulfureux,

Son état ne s'améliorant pas, le malade entre à Saint-Pothin, On fit également le diagnostic de sciatique. Pulvérisations au chlorure de méthyle.

? Charcot, Maladie du système nerveux, t, I.

? Gowers, loc, cit.

Jusqu'à ces derniers temps, la marche, quoique difficile, était possible avec l’aide d'une canne.

Actuellement, le malade a la cuisse gauche fléchie sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse. Les mouvements de ce membre gauche sont très limités; les mouvements de rotation impossibles.

La palpation au niveau de l'articulation coxo-fémorale éveille de vives douleurs; pression sur le grand trochanter douloureuse, Empâtement au niveau du pli de l’aine. Pas d’altération des téguments.

Atrophie considérable du membre inférieur. Température normale.

La pression douloureuse du petit trochanter et la sensation de fluctuation au même niveau font faire à M. le professeur Gangolphe le diagnostic d'abcès par congestion de la gaine du psoas consécutif à un mal de Pott lombaire. Coxalgie secondaire.

12 février. — Le malade est atteint de variole. Il est envoyé à la Croix-Rousse, où il meurt.

Nous n'avons pu avoir de renseignements bien précis sur l'autopsie, qui a été faite d’une façon très sommaire au point de vue des lésions vertébrales. Mais l'existence d’un abcès fusant

dans la gaine du psoas confirmait le diagnostic.