OBSERVATION

(Mackensie. — Traité des maladies des yeux, 1856).

On m'amène un garçon de sept ans qui avait un uicère de mauvais aspect, occupant une grande partie de la paupière inférieure droite. Il avait été traité par un praticien qui l'avait considéré comme atteint d'une fistule du sac lacrymal et avait enfoncé à travéers l'ulcère une sonde dans la direction du canal nasal. Cette manœuvre avait beaucoup empiré l’état de l’ulcère. Je pensai d’abord qu'il s'agissait d’un ulcère scrofuleux; mais m’apercevant au bout de quelques jours qu’au lieu de s’amender, il ne faisait que s’accroître sous l'influence des pansements adoucissants et du sulfate de quinine à l’intérieur,

PES PE je commençai à soupçonner son ulcère syphilitique ; en examinant la gorge j’aperçus un ulcère sordide sur le voile du palais. J’administrai au malade le calomel avec l’opium et sous l'influence de ce traitement, l’ulcère diminua rapidement et guérit avec un renversement considérable en dehors.

Nous diviserons donc, d’après l’étiologie, les tumeurs prélacrymales proprement dites en :

a) Tumeurs prélacrymales inflammatoires (streptocoque, staphylocoque et autres micro-organismes de la suppuration);

b) Tumeurs prélacrymales tuberculeuses ;

c) Tumeurs prélacrymales syphilitiques.

Il est donc de la loge prélacrymale comme de beaucoup d’espaces cellulaires de l'organisme, l’espace ischiorectal par exemple, où peuvent se développer les manifestations les plus diverses des infections inflammatoires ou spécifiques.

Tumeur prélacrymale secondaire, avec perforation du sac.

M. Jocqs dans un article déjà cité (1) décrit ainsi une affection du grand angle de l'œil qu'il s’est efforcé d'identifier à la tumeur prélacrymale telle que l’a décrite M. le Prof. agrégé Rollet.

(1) A l’appui de cette théorie M. Jocqs cite une seule observation que nous avons relatée in extenso (Obs. IX).

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« Lorsqu'il y a une tumeur liquide au niveau de la région du sac, je prétends que les auteurs et avec eux tous les ophthalmologistes commettentune erreur en disant que le sac est dilaté.

Le sac lui-même n’est jamais que peu ou pas dilaté. En tous cas, ce qui constitue la tumeur muqueuse ou purulente ce n'est pas le sac lui-même, mais une poche péricystique développée dans le tissu cellulaire ambiant, grâce à une fistule de la paroi antérieure du sac par où se deverse continuellement le contenu du sac lui-même.

Si cette communication reste ouverte, le contenu de la poche se vide à la pression, soit par l’orifice inférieur, soit par les canalicules.

Si elle est fermée, la pression ne vide plus la poche : on a le mucocèle. Or, je dis que cette variété de dacryocystite avec tumeur, de beaucoup la plus fréquente, ne peut se guérir que par un traitement chirurgiCal basé sur cette nouvelle conception anatomique de la région. »

Nous sommes absolument de l'avis de cet auteur sur l'existence de pareils cas; nous sommes encore avec lui quand il dit que dans les tumeurs lacrymales par rétention le sac n’est pas seul en jeu et qu'il existe une poche purulente au devant de lui qui peut communiquer avec lui par une fente glottique. C’est même là une disposition que M. le Prof. agrégé Rollet a rencontré au cours d'extirpation du sac pour des dacryocystites purulentes.

Nous dirons cependant que cette disposition n’est pas constante et que si quelquefois on la rencontre

EN Ne nous croyons que la mucocèle ou l'empyème du sac sans communication avec l’espace présacculaire sont aussi fréquents et ne doivent pas être rayés de la pathologie des voies lacrymales.

Nous pouvons citer des cas à l'appui de cette manière de voir, et dernièrement encore M. le Prof. agrégé Rollet a, sous nos yeux, dans son service, opéré une mucocèle pour lequel il a pratiqué l’extirpation méthodique du sac. L'espace prélacrymal était absolument indemne de toute lésion.

Nous cesserons d’être avec M. Jocqs quand il veut identifier sa tumeur péricystique avec la tumeur prélacrymale proprement dite écrite par M. Rollet.

Nous n’admettons, en effet, comme tumeur prélacrymale proprement dite que les cas de poche présacculaire sans solution de continuité de la paroi antérieure du sac, et pour nous la tumeur péricystique ou sacculite perforante n’est qu une fumeur prélacrymale communicante ou secondaire. Cette distinction est très importante pour le traitement, comme nous le verrons: la première ne nécessite qu'une incision, tandis que dans l’autre il faut recourir à l’ablation du sac.

Quels seront les symptômes de la tumeur prélacrymale communicante ?

Si, comme c’est le cas le plus général, elle est inflammatoire, elle sera consécutive à un ou plusieurs phlegmons du sac; on aura donc des anamnestiques : un écoulement purulent parles canalicules ou le nez. La pression sur la tumeur pourra faire sourdre du pus et l’affaisser un peu. Dans quelques cas, le cathétérisme pourra se faire, mais le plus souvent le canal nasal et les canalicules seront rétrécis.

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Ces signes pourront faire faire le diagnostic avec l'empyème du sac. Mais si la tumeur péricystique coïncide, ce qui peut se voir, avec un empyème fermé, l'intervention seule pourra préciser le diagnostic.

Nous avons vu que pour la tumeur prélacrymale non communicante, la terminaison est très simple, la guérison rapide est la règle générale, et les complications une rareté. Dans la tumeur prélacrymale communicante, il en est autrement; il est du reste facile de le prévoir, le sac est intéressé, et chacun sait combien il est difficile et long d'obtenir la guérison d’une dacryocystite purulente.

Donc, en général, il faut recourir à l'intervention sanglante; cathétérisme et injections sont sans effet. Si l’on incise seulement, il se forme une fistule qui fait communique l'extérieur avec la poche péricystique qui, elle-même, est en relation avec le sac par une fente glottique; on comprend qu'il est difficile de tarir la suppuration dans une cavité aussi anfractueuse. D'autre part, les agents modificateurs que l’on peut ÿ introduire ont bien des chances de ne pas produire leur effet sur toute la surface et de laisser des points non modifiés suppurer indéfiniment.

Nous donnerons, au chapitre du traitement, la description de la seule intervention qui nous paraisse devoir donner de bons résultats dans les cas de ce genre, et basée sur l'anatomie de la lésion.

On comprend aussi facilement qu’une infection de cette nature puisse diffuser et produire ces dacryocysütes diffuses où toute la loge lacrymale suppure, et qui vont jusqu'à faire croire à des ostéites, ainsi que M. Parinaud en a décrites.

Ro Nous ajouterons que la tumeur communicante surajoutée à un empyème du sac se voit surtout au cours d’une dacryocystite où l'on a pratiqué le cathétérisme ; c’est parfois la sonde qui, en éraillant la paroi antérieure du sac, à provoqué l'infection de l'espace présacculaire.