HAN

S1 la tumeur est située au-dessous du tendon, elle pourra être confondue avec l’empyème lacrymal et c'est là l'affection avec laquelle le diagnostic sera le plus délicat, car souvent les deux affections seront superposées l’une à l’autre.

Prenons d'abord l'empyème seul, affection bien définie par tous les classiques et dont l’existence est indéniable.

Il s'annonce par une douleur obtuse, profonde, s'étendant au nez et à l'œil et augmentant considérament par la pression, celle-ci fait sentir une dureté anormale, circonscrite dans la région du sac, qui bientôt s'élève, se tuméfie et rougit. Les points lacrymaux comprimés s’effacent et cessent de fonctionner, d'où un larmoiment continuel encore augmenté par l'inflammation qui, du sac, se propage à la caroncule et aux paupières. La narine homonyme, d’abord plus humide que de coutume, devient sèche, l'inflammation gagnant la muqueuse qui la tapisse. Bientôt la rougeur et le gonflement s'étendent, la céphalalgie et le délire se mettent souvent de la partie.

Le siège de l’inflammation est la membrane mu: queuse qui tapisse le sac et l’appareil lacrymal lequel ne tarde pas à être envahi, le gonflement qui en résulte bouche toutes les issues aux produits de l’inflammation ainsi emprisonnés dans le sac; il en résulte une distention parfois considérable de celui-ci, de la fluctuation et enfin l’ulcération du sac et l'issue du pus par la plaie qui en résulte, laquelle est toujours située dans la paroi antérieure du sac.

Ajoutons à cette description, empruntée au diction-

eq T naire Dechambre, que la tumeur est en général bilobée par le tendon de l'orbiculaire et que fatalement les deux issues du sac lacrymal ne sont pas bouchées, mais que l’on peut trouver l’empyème ouvert, fermé en haut, fermé en bas.

Cherchons maintenant les symptômes communs à ces deux affections et ceux qui permettront de la différencier.

L’empyème est précédé de larmoiement souvent intense, ce symptôme généralement manque dans la tumeur prélacrymale.

Il est accompagné, s'il est ouvert, d’un écoule-

ment purulent soit par le nez, soit par les canalicules, mais cet écoulement n'existe pas dans l’empyème fermé.

Les symptômes locaux existent dans les deux cas, mais les symptômes généraux sont souvent très accusés dans l’'empyème et toujours nuls dans les tumeurs prélacrymales.

L'examen objectif nous fournira aussi des données importantes de diagnostic.

A l'inspection dans les deux cas, la peau est plus ou moins rouge ou ulcérée, l’inflammation périphérique plus ou moins accusée; la tumeur de l’empyème est généralement bilobée, celle de la tumeur jamais.

A la palpation, les deux sont fluctuantes, et s’il s'agit d'empyème fermé irréductible à la pression. Mais si l'empyème est ouvert, soit en haut, soit en bas, on aura un écoulement lacrymal, soit par les points lacrymaux, soit par la narine correspondante, ce qui n'existe jamais dans la tumeur prélacrymale.

rer

L’exploration des voies lacrymales, enfin, lèvera tous les doutes : dans la tumeur prélacrymale, la sonde passera facilement, à peine révèlera-t-elle, rarement un rétrécissement insignifiant, et les injections passeront avec facilité.

Dans l’empyème, au contraire, s’il est fermé ou ouvert en bas, n1 la sonde, ni les injections ne passeront; s’il est fermé en bas, la sonde fera reconnaître l’obstruction du canal nasal; s’il est ouvert enfin, elle montrera des rétrécissements, et les injections ramèneront du pus.

Nous avons défini plus haut la tumeur prélacrymale proprement dite, une tumeur arrondie ou ovoïde, développée au-dessous du tendon direct de l’orbiculaire, simulant la tumeur classique par rétention, mais causée par une collection purulente occupant l’espace présacculaire et sans communication avec le sac.

La tumeur péricystique est aussi une tumeur dévelopée dans l’espace présacculaire, mais communiquant, avec le sac par une fente glottique, de telle sorte que l'on a un abcès en bouton de chemise. Mais comme l'indique son nom, l'infection est plus diffuse et ne se localise pas seulement en avant, et souvent fait songer à une ostéite développée le long du rebord orbiculaire inférieur, comme l’a montré M. Parinaud.

Si, au point de vue anatomo-pathologique, la différence est évidente : dans le premier cas, poche fermée, dans le second poche ouverte dans le sac, le diagnostic clinique est, dans certains cas, loin d'être

PET DR facile, et l'intervention méthodique seule peut vous renseigner.

La tumeur péricystique coexiste avec un empyème du sac.

Si cet empyème est ouvert, la pression sur la tumeur prélacrymale restera irréductible.

Dans les deux cas, la sonde et les injections passeront librement.

L'affaissement de la tumeur sera donc un bon signe différentiel de ces deux affections.

Nous ajouterons que les tumeurs prélacrymales s’accompagnent d'état lacrymal nul ou peu intense, tandis que la tumeur péricystique est toujours précédée d’un catarrhe lacrymal purulent assez intense.

Si l'empyème coincidant avec la tumeur péricystique est fermé, on aura encore des signes différentiels autres. La sonde ni les injections ne passeront, tandis que les voies lacrymales sont libres dans le cas de tumeur prélacrymale. Il est vrai que l'aspect extérieur de la tumeur sera à peu près identique, située exactement au même endroit, au-dessus du tendon direct, de coloration semblable, rouge plus ou moins brunâtre.

Si, dans ces cas, on peut reconnaître s’il s’agit d'une tumeur prélacrymale ou non, il sera plus difficile de diagnostiquer s’il s’agit d’un empyème ouvert ou fermé, ou d’un empyème avec poche péricystique, et à moins d'amettre son existence d’une façon systématique dans tous les cas, comme M. Jocqs, une intervention méthodique est seule capable de le montrer d’une façon certaine.

ne

Les autres affections du sac seront facilement distinguées de la tumeur prélacrymale. Dans l’ectasie du sac, les antécédents indiqueront une dacryocystite antérieure. La peau sera intacte à la surface de la tumeur, et la pression fera vider la tumeur par la narine correspondante.

Dans les cas de mucocèle du sac, la peau sera intacte. Les douleurs seront nulles ou une simple gêne des paupières existera. L'intervention enfin donnera issue à un liquide filant qui établira le diagnostic.

Quelquefois la peau est teintée d’une couleur bleuâtre, qui a fait donner le nom de varice lacrymale à cette affection, et qu'on ne confondra pas avec la teinte rouge plus où moins brunâtre de la tumeur prélacrymale inflammatoire. |

D’autres affections prélacrymales seront d’un diagnostic plus malaisé parce que l'intégrité des voies lacrymales fera souvent penser à une tumeur prélacrymale ulcérée ou non.

Nous avons cité au début de ce travail une observalion de Béraud relatant un cas de kyste dermoïde prélacrymal. Dans un cas semblable la rareté du fait explique les erreurs de diagnostic. Cependant l’histoire de l'affection : son début remontant à de longues années, son évolution lente et indolore, l'intégrité de la peau, l'absence de réaction locale ou générale, excluent l’idée de tumeur inflammatoire. Et si le diagnostic de l'affection ne peut être toujours fait d’une façon certaine, la tumeur prélacrymale inflammatoire doit être en tous cas exclue.

Etage

Les épithéliomas récents, ulcérés et infectés peuvent souvent induire en erreur, et des manœuvres tendant à cathétériser le canal nasal par une fistule ont souvent été faites dans ce cas, n'amenant que des complications inflammatoires. L'histoire du malade cependant dans ces cas la mettra sur la voie et s’il existe des ganglions indurés dans la région parotidienne et sous-maxillaire, le diagnostic deviendra facile. Une réserve doit cependant être faite, car des cas d'ulcérations syphilitiques de la région lacrymale seront souvent confondus avec l'épithélioma comme nous en avons rapporté un cas.

M. Panas rapporte un cas de Cirincione où il s'agissait de cysto-adenome dela région prélacrymale. Dans de semblables cas, aux autres symptômes de tumeur prélacrymale s’ajoutera encore la fluctuation. Cependant l'absence de laréaction locale ou générale mettra sur la voie du diagnostic.

Enfin un certain nombre d’affections du grand angle peuvent simuler une tumeur prélacrymale, nous ne cilerons que pour mémoire les exostoses el les polypes dont un examen tant soit peu approfondi du malade fera faire le diagnostic.

Nous attirons cependant l'attention sur le simple furoncle du grand angle; qui, s’il se trouve au-dessous du tendon de l’orbiculaire, un examen attentif il est vrai pourra toujours montré que l’inflammation est localisée dans les places les plus superficielles et non dansla place sous-aponévrotique comme dans la tumeur prélacrymale.

Le cathétérisme est donc comme on l'a vu un pré-

bre cieux moyen de diagnostic, mais il faut le faire avec prudence, car la sonde mal maniée peut ulcérer la paroi antérieure du sac rendu plus faible au cours d'une dacryocystite purulente et provoquer une affection inflammatoire diffuse du grand angle.