INFECTION EXTRA - UTÉRINE

En poursuivant nos recherches et nos enquêtes sur la fréquence et la gravité de l'infection bacillaire dans l'espèce humaine chez les sujets appartenant aux différentes races et aux différents âges de la vie (1), notre attention s'est naturellement fixée sur ce fait que, dans tous les milieux sociaux de vieille civilisation, la tuberculose fait un grand nombre de victimes parmi les très jeunes enfants d'un an et au-dessous, surtout parmi les enfants nés de mères tuberculeuses ou élevés dans un foyer familial contaminé. Elle est presque inévitable pour tout enfant nourri par une mère phtisique. Celle-ci infecte son nourrisson, pour ainsi dire par chacun de ses gestes, par ses mains, par son propre lait, par la tétine du biberon, par son mouchoir, par sa salive et par ses baisers. Et cette infection offre une telle gravité par sa continuité et par sa masse, que beaucoup de pédiatres affirment qu'en de tels cas, la

(1) Annales de l'Institut Pasteur, juillet 1912, p. 497.

mortalité avant la fin de la première année atteint ou dépasse 57 % ; tandis que, si la contagion ne s'exerce qu'après la fin de la première année, entre un an à deux ans et demi, les risques de mort tombent à 1,66 %.

D'après Cocault-Duverger (1), la mortalité de la tuberculose contractée avant l'âge d'un an serait de 35 %, alors qu'elle devient presque nulle pour les cas contractés pendans la deuxième année.

Les statistiques hospitalières parlent dans le même sens. On constate dans tous les pays que l'infection bacillaire survenant dans les premières semaines après la naissance et jusqu'au huitième mois est presque fatalement mortelle. Passé le huitième mois et jusqu'au douzième, sa gravité est un peu moindre. Du douzième au quinzième, elle est, de nouveau, considérable, puis elle s'abaisse de seize à vingt-quatre mois pour devenir très faible dans la suite, jusqu'à l'adolescence. Lorsqu'elle se manifeste après deux ans, son pronostic est infiniment moins grave : elle prend alors la forme chronique. Ce sont les localisations aux groupes ganglionnaires, aux articulations , et aux os qui apparaissent et qui, sous l'influence de réinfections accidentelles d'origine exogène ou endogène (tubercules caséines dont le contenu se déverse dans quelque vaisseau sanguin) détermineront, vers l'âge de la puberté ou à l'âge adulte, la phtisie pulmonaire ou d'autres formes de tuberculose, de gravité variable suivant les organes qui se trouveront particulièrement atteints.

On ne peut plus douter actuellement, depuis les travaux de von Pirquet et de Hamburger, qui ont précédé les nôtres sur ce sujet, que la tuberculose de l'adolescence et celle de l'âge adulte soient, dans l'immense majorité des cas (sauf dans les régions du globe où cette maladie n'a encore que peu pénétré), la manifestation plus ou moins tardive et bruyante d'une infection préexistante contractée dès le

(1) Evolution et pronostic de la tuberculose du nourrisson, thèse de Paris,

jeune âge et activée par une ou plusieurs réinfections massives. Ainsi que l'a dit Behring, elle est presque toujours le dernier vers d'une romance clxaniée par la mère ou par la nourrice auprès du berceau.

Il est donc nécessaire que nous tâchions de recueillir quelques précisions sur l'importance de la mortalité causée par la tuberculose parmi les enfants, de la naissance à un an, dans les divers pays, pour mesurer l'importance et la portée des résultats pratiques qu'on pourrait espérer atteindre en effectuant la prémunition de ces enfants avec le BCG dès après la naissance.

Les statistiques officielles ne peuvent malheureusement nous fournir aucune documentation utilisable parce que (sauf depuis peu de temps en Grande-Bretagne et dans quelques Etats de l'Amérique du Nord), il n'existe pas de déclaration obligatoire des cas mortels de tuberculose (1).

Cependant, on peut se faire une idée, au moins approchée, de la gravité de la situation, par ce que Ton constate dans les hôpitaux d'enfants, où les causes de mort sont aussi exactement établies qu'il est possible, souvent contrôlées par les autopsies, et où l'on peut relever avec assez de précision la proportion des morts par tuberculose, par rapport au nombre des décès dus à d'autres causes de maladies.

(1) En Prusse, d'après Prixzixg et Flugge, pour 10.000 nés vivants, la

mortalité par tuberculose serait :

Jusqu 'à un an 24,92

De un à deux ans 17,01

De cinq à quinze ans 4.< >

Toujours sur 10.000 nés vivants de 1901 à 1902 dans les pays ii après,

\s mortalité par tuberculose jusqu 'à un an était :

En Prusse 17.1

En Bavière 39,2

En Saxe 1 ."»,.")

En Wurtemberg -2 7:2

A Berlin 29,4

Pour l 'Allemagne entière 21,5

En Italie 31,3

En Angleterre 61 ,2

176 LA VACCINATION PBÉVENTIVE

Voici les chiffres fournis par quelques auteurs :

Mortalité par tuberculose villes auteurs jusqu'à un an

pour 100 décès de toutes causes

Paris Laxdouzi 27,8

— H. Barbier et Bonbon 25

— Comby 16

— Krss 13

Tienne Eamburger 15,4

Dresde Schlossmaxx 6,8

Breslan Wixckler 31.4

Prague K atttolickt 28,4

Stockholm . . . Medix 8

Oslo Harbttz 42.7

Philadelphie . . Haxd 34.6

La moyenne générale serait donc de 22,6 décès par tuberculose pour 100 décès de la naissance à un an survenus dans les services hospitaliers.

Mais cette mortalité, déjà considérable, est formidablement accrue par les conditions d'existence de l'enfant né de mère tuberculeuse ou élevé dans un foyer familial infecté.

P. Strauss a relevé, dans les fiches des dispensaires réunies par le casier sanitaire de Paris, les indications fournies par 1410 familles de tuberculeux qui avaient eu, au total, 6.820 enfants de 1906 à 1911.

3A29 de ces enfants, soit 50,28 ' < étaient morts. Parmi ces familles, on en a noté 81 qui, sur 763 enfants, en avaient perdu 586, soit 76,8 %. Les 177 qui restaient étaient tous plus ou moins gravement contaminés.

On savait déjà, par la recherche des réactions tuberculiniques suivant le procédé de V. Pirquet (cuti-réaction) que, sur 100 enfants vivant dans un milieu tuberculeux, 76 sont déjà infectés avant la fin de la première année, et Ropke Majrgarete (1) a montré que 40 % des réactions positives s'observent chez des enfants qui vivent en contact avec des

(1) Beit. Z. KJinil: der Tub.. 54, 1923., 252.

tuberculeux au début, non cracheurs de bacilles, ce qui atteste le danger des contacts prolongés, même avec les sujets atteints de tuberculoses dite fermées.

Récemment, J. Parisot et H. Saleur ont fait connaître les résultats du dépouillement de 1090 dossiers du dispensaire Villemin, à Nancy (1).

Leur enquête a porté sur un total de 1700 enfants vivant, les uns dans un milieu indemne de tuberculose, les autres dans un milieu contaminé.

Ils ont trouvé :

Pourcentage 1° En milieu indemne : de cuti-réactions positives

à la tuberculine

De la naissance à deux ans, sur 98 enfants 0

De deux à cinq ans, sur 115 enfants 8,69

De cinq à onze ans, sur 237 — 31,64

De onze à quinze ans, sur 148 — 57,43

2° En milieu contaminé :

De la naissance à deux ans, sur 47 enfants 53,0

De deux à cinq ans, sur 86 enfants 82,5

De cinq à onze ans, sur 152 — 91,3

De onze à quinze ans, sur 95 — 93,6

Ces chiffres ne prouvent pas qu'en milieu indemne la contamination ne s'est pas réalisée dans le tout jeune âge. Il est infiniment probable, au contraire, qu'elle s'esl déjà produite chez tous les enfants qui, plus tard, de deux à quinze ans, réagiront à la tuberculine. Mais la période antéallergique est sans doute beaucoup plus longue chez les jeunes sujets qui n'ont que de rares contacts avec des bacillifères fermés.

Par contre, en milieu contaminé, on peut dire, avec •T. Parisot et H. Saleur, que l'infection bacillaire précoce est la règle à peu près absolue.

(1) Sev. d'Hyg. et de Prophylaxie sociales, nov. 1926, 281.

BCG.

Le facteur actif de contagion a naturellement aussi une grande importance. Léox Bernard et Debré ont établi que la contagion des nourrissons jusqu'à un an s'effectue dans 76,6 % des cas par la mère, dans 16 % des cas par le père, et dans 7,4 % des cas seulement par d'autres membres de la famille ou piar des étrangers.

Mais leur statistique porte presque exclusivement sur la clientèle de la crèche de l'hôpital Laënnec, qui ne reçoit que les enfants de mères tuberculeuses, de sorte qu'elle est inexacte en ce qui concerne la fréquence relative de la contamination des enfants par le père.

H. Lemaire (1) relate vingt-trois cas mortels de tuberculose du nourrisson pour lesquels la source de contagion fut :

La mère seule, six fois.

Mère et père, trois fois.

Père seul, neuf fois.

Grand'mère, deux fois.

Collatéraux, deux fois.

Nourrice mercenaire, une fois.

Dans ces vingt-trois cas mortels, la durée de la contagion n'a été qu'une seule fois inférieure à quatre mois.

J. Parisot et H. Saleur ont relevé dans leur enquête les chiffres suivants :

Facteur de contagion

Mère seule

Père seul

Aïeux et collatéraux

Domestiques et familles

Contact parents ou étrangers

Nombre

Proportion

p. 100 d'infectés

de sujets observés

115, cohabitation

Enfin AVilhelm AYeixberg (2), qui a réuni d'importantes

(1) Rev. de la Tuberculose, mars 1925, 228.

(2) Die Kinder der Tuberculôser, Leipzig, 1913.

statistiques à Stuttgart, de 1873 à 1889, montre que la mortalité des enfants jusqu'à un an, nés de mère tuberculeuse, est de 30,52 % ; que celle des enfants nés de pères tuberculeux se trouve être presque égale : 29,88 %, et que celle des enfants nés de père et mère tuberculeux est de 31,92 %.

Pour nous rendre compte, avec toute l'approximation désirable, de la mortalité réelle des enfants nés de mères tuberculeuses au cours de la première année de leur existence, nous avons entrepris, en 1925, une enquête auprès de chacun des dispensaires antituberculeux qui, dans quatrevingts départements français, exerçaient alors une surveillance directe sur les familles tuberculeuses qui leur étaient connues.

Nous avons donc prié les médecins chefs de ces dispensaires de vouloir bien répondre aux trois questions suivantes :

1° Combien de femmes tuberculeuses, assistées ou surveillées par le dispensaire, ont eu des enfants au cours de l'année 1922 ?

2° Combien de ces mères, tuberculeuses en 1922, survivaient encore au 1er janvier 1925 ?

3° Combien d'enfants nés de ces mères tuberculeuses en 1922 avaient succombé, jusqu'au 1er janvier 1925, à des affections présumées tuberculeuses !

Nous avons pu réunir quatre-vingt-dix-neuf réponses précises qui ont donné les chiffres suivants :

1362 femmes tuberculeuses (dont 248 pour Paris et le département de la Seine) ont accouché en 1922 ; 623 seuh ment, soit 46 % (dont 145 pour Paris et la Seine), survivaient au leT janvier 1925.

Sur les 1364 enfants (il y avait eu deux naissances gémellaires) nés de ces mères tuberculeuses en 1922, il en est

mort, d'affections présumées tuberculeuses, de la naissance à un an, 327, soit 24 %.

A Paris, d'après les chiffres qui nous ont été obligeamment fournis par l'Office d'Hygiène sociale de la Seine (dont M. le préfet Guillon était alors directeur), cette proportion s'élève à 32,6 %.

Rappelons, d'autre part, les chiffres cités par Léon Bernard, Robert Debré et Marcel Lelong (1), et qui se référaient à l'Œuvre de placement familial des Tout- Petits nés de mères tuberculeuses et séparés aussitôt que possible après la naissance :

Sur 171 enfants placés, 17 étaient déjà contaminés lors de leur placement (ils réagissaient positivement à la tuberculine), 13 d'entre eux sont morts, soit 7,60 %.

Sur 66 enfants nés dans les mêmes conditions et qui, pour des raisons diverses, ne purent pas être recueillis par l'Œuvre, 54, soit 80 %, étaient morts très rapidement, presque tous avant la fin de la première année.

D'après ses observations à la clinique pédiatrique de Stockholm, le professeur Forssner trouve que 70 % des enfants nés de mères tuberculeuses, et élevés par celles-ci, meurent avant la fin de leur douzième mois.

Dans les dispensaires de la Ligue nationale belge contre la Tuberculose, Falloise a relevé une mortalité par tuberculose de 20 %, de la naissance à un an, parmi les enfants nés et restés au contact de leur mère tuberculeuse, sous la surveillance des visiteuses d'hygiène.

A Londres, G. Lissant Cox et A. Salusbury Mac Nalty, du ministère de la Santé publique, ont trouvé, pour un seul dispensaire, une mortalité de 22 %.

Tous ces chiffres sont remarquablement concordants. Il convient de faire observer qu'ils se rapportent à des enfants dont les mères sont surveillées et éduquées par les œuvres sociales, et que beaucoup d'entre eux sont mis plus

(1) Académie de Médecine, 13 mars 3925.

ou moins, dès leur naissance, à l'abri des risques de contagion familiale.

Par conséquent, si nous prenons en considération seulement le chiffre moyen le plus bas fourni par notre enquête auprès des dispensaires contrôlés par le Comité national de défense contre la Tuberculose, on peut affirmer qu'actuellement, en France, plus de 25 % des enfants nés de mères tuberculeuses ou élevés dans un foyer familial contaminé, succombent à V infection tuberculeuse au cours de la première année de leur existence.

La comparaison du taux de mortalité par tuberculose parmi les enfants, de la naissance à un an, nés et élevés en milieu contaminé, et prémunis par le BCG, avec celle des enfants du même âge, non prémunis, nés et élevés dans des conditions identiques, va nous permettre d'évaluer le bénéfice social que l'on peut escompter de la mise en pratique de la vaccination préventive.

INFECTION INTRA - UTERINE

Encore, dans cette évaluation, convient-il de réserver la part qui revient indiscutablement à Vinfection intra-utérine, dont les recherches récentes ont montré l'importance, ignorée ou méconnue jusqu'à ces derniers temps.

On savait bien, depuis les travaux déjà anciens de Cal-

METTE, GUÉRIN et DeLEARDE (1) et par CeUX d'ELISABETH

Prospert (2), effectués dans notre laboratoire et dans les services de Marfan, Nobécourt, Lerebotjllet, Méry et Debré, Aeert, Aviragnet, aux Enfants assistés et aux

(1) Acad. des Se, 21 mai 1906.

(2) Soc. de BioL, 19 juillet 1924.

Enfants malades, que, très souvent, les ganglions mésentériques de jeunes enfants, en apparence parfaitement indemnes de tuberculose et morts de diverses maladies, recèlent des bacilles tuberculeux virulents susceptibles d'infecter les cobayes auxquels on les inocule ; mais personne ne pouvait supposer que, parmi les enfants nés de mères tuberculeuses qui succombent en nombre relativement important dès les premiers jours ou dans les trois ou quatre premiers mois après leur naissance, de débilité congénitale, ou sans cause connue, sans présenter la moindre lésion tuberculeuse visible à l'autopsie, plusieurs sont en réalité victimes d'une infection réalisée in utero, pendant la gestation de la mère, par le passage, à travers le placenta, d'un ultra-virus tuberculeux dont seule l'inoculation expérimentale a pu nous révéler l'existence. Cet ultra-virus traverse les filtres de porcelaine et, ainsi que nous l'avons démontré avec J. Valtis, en 1925 (1), est susceptible, lorsqu'on l'inocule aux femelles de cobayes pleines, d'infecter l'organisme des fœtus et de déterminer les lésions tuberculeuses dans lesquelles on retrouve les formes normales, acido-résistantes, du bacille tuberculeux.

A la suite de nos expériences, d'autres faits publiés par F. Arloixg et A. Dufourt (de Lyon) (2) d'une part, par A. Calmette, J. Valtis et M. Lacomme (3), avec la colboration du professeur A. Couvelaire, d'autre part, ont apporté de multiples preuves de la fréquence relative avec laquelle se réalise ainsi la contamination des fœtus, alors même que la tuberculose de la mère n 'offre pas une évidente gravité.

Les observations de A. Couvelaire, confirmées par les accoucheurs de tous les pays, avaient montré que beaucoup d'enfants nés de mères tuberculeuses dans les maternités, et séparés de leur mère dès la naissance, succombent sans

(1) Acacl. des Sciences, 181, 15 octobre 1925.

(2) Ibid., 181, novembre 1915.

(3) Ibid., 183, 8 novembre 1926.

DES NOWVEAU-NÉS PAR LE BCG. ^3

cause apparente au cours des premières semaines de leur vie. La proportion de ces morts, dites inexpliquées, oscille entre 12 et 38 %.

Il apparaît certain maintenant qu'une partie, qu'on peut évaluer au moins à un cinquième, de ces morts, est imputable à Pinfection transplacentaire par l'ultra-virus tuberculeux, le plus grand nombre des autres paraissant résulter des conditions de nutrition défectueuses qu'impose la séparation.

Est-ce à dire que cette infection transplacentaire doive être considérée comme assez fréquente et assez grave par ses conséquences pour rendre inutiles à la fois la vaccination préventive après la naissance et les efforts des organisations de prophylaxie antituberculeuse en vue de l'éloignement immédiat du nourrisson de sa mère phtisique ?

Assurément non, car les 'faits sont là pour témoigner de la réduction considérable de la mortalité par tuberculose et, par voie de conséquence, du taux de la mortalité générale, parmi les enfants prémunis, par comparaison avec ce que l'on constate chez les non-pré munis placés dans les mêmes conditions d'existence ; et, d'autre part, les bienfaisants effets des œuvres de placement familial sont indéniables. La meilleure démonstration en est fournie par l'Œuvre parisienne de placement familial des Tout-Petits, dont les statistiques actuellement connues sont des plus satisfaisantes puisque, du 13 avril 1920 au 31 décembre 1923, sur deux cent quatre-vingt-dix-huit enfants placés, on ne relevait que neuf décès, soit 3,02 % ou, en comptant les onze morts survenues dans les deux mois suivant la sortie des centres, 6,07

Si l'on écarte de la statistique les enfants qui meurent de soi-disant débilité congénitale ou de méningite dans les trois premiers mois après leur naissance, et qui ont presque sûrement été contaminés in utero par l'ultra-virus tuberculeux, les effets protecteurs du placement contre la contagion familiale s'affirment encore plus évidents.

C'est donc la contagion familiale, ce sont les contacts,

c'est l'absorption pour ainsi dire quotidienne de bacilles plus ou moins nombreux, fraîchement issus de lésions tuberculeuses, qui assure la contamination du jeune enfant en milieu infecté. Et ce sont les conséquences néfastes de cette contamination que la prémunition par le BCG — réalisée avant qu'elle ait pu se produire — permet, croyonsnous, d'éviter.