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par la toux, les grandes inspirations ; elle irradie souvent à l'épaule droite. La douleur extrême que provoque la percussion doit être mise sur le compte de la perihépatite.

La pesanteur éprouvée par le malade est un mot quitraduit au pied de la lettre une des causes de son oppression : le diaphragme attiré en bas tiraille à son tour le péricarde et gêne les libres mouvements du cœur. |

Lorsque la congestion hépatique est peu prononcée, rien

ne trahit extérieurement l augmentation du volume du foie.

Lorsque le foie est très gros, l’hypocondre droit peut être sou-

levé et l’épigastre présente une voussure tout à fait apparente. Mais il faut se défier du tympanisme qui peut Pons sa part

soulever la paroi abdominale.

La percussion est un sûr moyen pour marquer la limite supérieure du foie ; la palpation est le meilleur moyen pour délimiter son bord inférieur. Cette palpation a été l’objet de descriptions minulieuses de bien des auteurs. Elle peut se faire soit par pression douce, soit par dépression brusque. I y à toujours avantage à déprimer la partie sous-hépatique

de la paroi abdominale pour reconnaître le bord antérieur du

foie en remontant. C’est sur la ligue mammelonaire qu'il

est d'usage de mensurer le foie. Celui-ci offre normalement

une hauteur de 9 à 12 centimètres. Pathologiquement, cette hauteur peut atteindre 20 à 24 centimètres.

Le foie peut être tellement gros qu'il descend dans la fosse illaque, Mais il faut se défier des foies ptosés qui chez les vieillards et les femmes à ligaments hépatiques lâches sont souvent plus déplacés qu'hypertrophiés.

Le bord antérieur du foie est généralement net, lisse et.

dur, en cas de cirrhose ; mou, lorsque le foie est normal.

La périhépatite se décèle par des frottements perceptibles au sthétoscope.

Il existe souvent des battements Due Ceux-ci peuvent être dus soit au soulèvement du foie par l'aorte, soit

plutôt à l'expansion de la veine cave à chaque systole, lorsqu'il y a insuffisance tricuspidienne. Le battement hépatique doit être distingué de l’extension systolique du foie, qui

-est une vérilable dilatation pulsatile du foie à chaque systole;

c'est pourquoi il est-bon de rechercher ce signe sur le côté droit, en dehors de la ligne hépatique, superposée à la veine cave et d’embrasser ce lobe droit entre la main gauche qui soulève l’hypocondre droit et la main droite qui s'applique sur le lobe droit. Ces battements avec expansion systolique

du foie sont l’expression d’une insuffisance tricuspidienne :

chez un individu dont le cœur se contracte bien et dont le foie n’a pas une cirrhose marquée.

Les jugulaires sont le siège d’une dilatation permanente avec gonflements systoliques. C’est là encore un signe d’insuffisance tricuspidienne. On y observe le pouls veineux jugulaire systolique précédé d'un léger pouls présystolique dû

la contraction de l'oreillette. Enfin, dans certaines conditions d’hydraulique, on reçoit à la jugulaire un véritable

thrill systolique qui présente son maximum, lorsqu'on com-

prime faiblement la veine, et qui disparait pour peu que la compression soit forte : on évitera par l’examen fait dans ces conditions de confondre le thrill de la jugulaire avec le thrill de la carotide qui se renforce lorsqu'on exagère la pression sur la région carotidienne.

20 lignes dus aux troubles de la circulation de la veine porte :

La gêne de la circulation hépatique détermine la stase dans la muqueuse gastro-intestinale et l’ascite.

Les cardiaques présentent souvent des nausées, des vomissements, des alternatives de diarrhée et de constipation ;

bien peu de cardiaques échappent à ces complications.

Une autre classe de cardiaques, indépendamment de l’asystolie, présentent toute une série de troubles digestifs d'autant

plus accusés que le foie est plus gros. L’appétit est très irré-

gulier généralement diminué, il existe du dégoût pour les matières grasses et les viandes.

On sait aujourd’hui que par le régime déchlorpré ce dégoût peut être très amoindri. Néanmoins il n’est jamais aboli

complètement de sorte qu'il faut chercher la raison de la

perturbation de l'appétit dans un trouble profond du chimisme général.

La digestion s'accompagne de pesanteur à l'estomac, de

douleur de l’hypocondre droit, de ballonnements du ventre et d'irritalion. Les selles sont rares et irrégulières. À la constipation succèdent des diarrhées séreuses, en apparence sans motifs et qu’il faut considérer comme l'expression de décharges chlorurées qui se font par le tube intestinal.

Le tympanisme existe toujours dans une plus ou moins grande mesure ; il est le signe précurseur de l’ascite.

Il y a toujours plus ou moins d’ascite.chez tout, asystolique. Get'e ascite fait partie de la série des phénomènes hydropiques qui comprennent l'æœdème des membres inférieurs, l'hydrothéax et l'hydroproricarde. Il est à remarquer que cette ascite correspond bien à ce que la physiologie expérimentale

nous apprend sur les hydropisies provoquées par des « injec-

tions forcées » de sérum ph ÿsiologique dans le système circu-

latoire. Ces injections forcées amènent une véritable pléthore hydrémique avee excès de tension dans le système veineux . Or, à l’autopsie des animaux injectés, le seul épanchement qu'on trouve est l'ascite. Cette ascite est chez le cardiaque sujette aux mêmes variations que la cardiopathie elle-même, elle s'améliore avec elle s'aggrave avec elle. L’ascite peut dans certains cas être si considérable qu’elle distend complètement l’abdomen. Si le réseau veineux abdominal n'était pas absent elle donnerait à penser à une cirrhose du foie.

La disparition de l’ascite dans certains cas peut être l’origine d'accidents tres graves, comme la résorption de certaines œædèmes chez les brightiques. Dans d’autres cas, elle est l'indice d’une amélioration évidente :

3° Troubles de la fonction hépatique.

Les cardio-hépatiques présentent généralement des troubles marqués des fonctions hépatiques. Tantôt la peau est de

colcration normale, mais plus souvent elle est terreuse ; l'urine est plus foncée que d'ordinaire, l'acide nitrique ne

fait apparaître qu’une teinte rosée, la réaction de Gmelin:

manque. Le spectroscope montre alors la voie d'absorption caractéristique de l’urobiline. |

: Plus souvent le fond est jaunâtre, mais sans être bien vif, les sclérotiques sont nettement colorés. L’urine est haute en couleur, ambré, sans reflets verdâtres ; elle devient acajou par l'acide nitrique; il y a alors ictère hémaphéique (urobiline et pigments biliaires modifiés.

Parfois il peut sembler s'agir d’un ictère vrai. L’urine tres teinte et d’un jaune brun à reflets rougeâtres ne donne pas la réaction de Gmelin, c'est un faux ictère biliphéique (urobiline, pigment rouge et pigments modifiés.

On remarque la disparition des pigments avec la crise polyurique. RS: |

Enfin, parfois il s’agit d'un ictère vrai, complication grave selon Parmentier (Thèse de Paris, 1890). M. Lépine, de Lyon, nous donne de {cette iclère l’explication expérimentale suivante. Si chez un chien vous entrez par la jugulaire une sonde-ampoule de manière à la faire descendre jusque dans veine cave inférieure, on voit souvent au bout d'un quart d'heure un ictère très marqué se produire. Le foie est gorgé de sang. C’est là un ictère par stase sanguine réalisé d’une façon un peu brutale mais fort saisissante.

Aujourd'hui, les auteurs modernes à l’envi parlent d’insuffisance hépatique dans les cas de congestions hépatiques comme dans toutes les hépatopathies. Cette conception repose sur ces faits que la biligénie, la glycogénie, l’ureoge-

nie est troublée. Ces faits sont exacts; mais leur pathogénie

ne peut-elle être interprétée différemment ? C’est ce que nous pensons. Puisqu'il suffit de rétablir le libre cours de la circulalion veineuse générale pour faire disparaître ou du moins alténuer très sensiblement tous ces symptômes, il nous paraît plus rationnel d’en faire une conséquence de la siase veineuse générale qu'une conséquence de l’altération hépatique. L’urine des cardiaques est peu abondante haute en couleur, peu riche en urée. Ses caractères ont été interprétés d'une façon qu'il faut aujourd’hui résolument abandonner, comme nous allons le prouver tout à l'heure. x La nutrition souffre naturellement de tout ceci. On à appelé cachexie hépatique une cachexie qui n’a rien de particulier sinon que la peau du malade est légègement bistrée par un fond de pigments biliaires plus ou moins modifiés.

- \ +4 ï < [l F en) à - re LRO TRC ‘1 DES SYMPTOMES EN PARTICULIER. 4 : au a 4 ns P Ne Z nl , : 5 #3 À Volume du foie. — Le volume du foie dans les cardiopaz c thies, avec stase veineuse est extrémement variable, [1 semble \ 5 4 s qu'en dehors des cas de cirrhose hépatique il suive les fluc- F . tuations de l’aggravation ou de l'amélioration de la cardio- f | pathie, d’où le nom de foie en accordéon. Ces changements , ‘a ÿ de volume sont assez rapides pour qu'on puisse les suivre Æ Ê presque au jour le jour sur le malade. Le volume du foieen De : 4 lui-même n’a aucune signification pronostique; mais ce qui à a .

une réelle importance c'est, que le foie puisse se dilater

lorsque la stase du système circulatoire l’exige; on a dans ces 1 2 cas un foie qui augmente de volume souvent d’une façon con- ‘4 h é sidérable. M. Huchard dans son Traité des maladies du cœur : : note expressément que des malades à très gros foies peuvent ; pi &

ainsi aller très loin. M. Fiessinger dont nous citeronsen

las, x Fa j AS"

bon lieu les observations, montre la survie considérable é * (sea qu'ont présentée les malades avec très gros foie ; nous-même 40 nous donnons ici l’observation d’un malade de 80 ans avec DU. un foie qui s’est développé sous les yeux des médecins qui l’observaient. Ge malade a 80 ans, il est atteiat d'une insuffisance tricuspidienne typique. Son foie descend dans la fosse iliaque; néanmoins, sous certaines conditions de régime, son état général est excellent. C’est un malade dont la santé est, pourrait-on dire, en équilibre. Le volume du foie n’est donc par lui-même d'aucune signification : ce qui importe c'est la capacité du foie d’ acquérir, selon les nécessités, un volume supérieur à celui qu'il avait auparavant.

Douleur hépatique. — On a beaucoup discuté sur la dou- “leur hépatique. Beaucoup d'auteurs estiment que, pour que le foie puisse être sensible, il faut qu'il soit encore relativement

sain, d’où disparition des douleurs dans les cas de cirrhoses | Bi) avancées. | Re Nous trouvons cette opinion donnée par MM. Potain, Hu- +48 chard, Parmentier, Glénard etc.. Cette opinion est générale- JU ment admise, mais avec celte restriction qu'une certaine . NOT sensibilité n'exclut pas un certain degré ide sclérose. d ‘à Ceci dit, voyons quels sont les caractères de la douleur ni hépatique lorsqu'elle existe. M. Glénard dans ses Ptoses

viscérales donne une étude détaillée de la sensibilité hépatique.

nn

UN Si, en présence d’un foie de souplesse normale, dit-il, on peut conclure qu’il n’est le siège d'aucune affection grave, en revanche l'absence de sensibilité à la pression peut se

| concilier avec les états morbides les plus graves. On peut 114 même dire que l’indolence du foie lorsqu'il estle siège d’un

processus de sclérose est unsigne de gravité plus grand que lorsque le même foie conserve quelque sensibilité. L’appréciation des degrés de sensibilité du foie esl encore plus difficile à formuler, ajoute-t-il, que celle des degrés de densité : ceux-ci peuvent être comparés à des sensations éveillées paf lé palper d’objets usuels. Quand il s’agit de la sensibilité provoquée, c'estle malade presque seul qui fournit les éléments d'appréciation, le médecin n’ayant comme repère que le degré de pression qu’il a exercée pour comparer ce

degré de pression avec la sensibilité qu’il a provoquée ; il

s’agit d’un repère subjectif devenant objectif par l’impression que traduit le malade. On devra donc toujours tenir compte de l’état général du système nerveux.

L'étude de la sensibilité du foie est fort importante parce que cette sensibilité est, dans bien des cas, le son signe par lequel on puisse limiter ses dimensions.

La douleur provoquée n’a souvent aucun rapport avec la sensibilité spontanée. Souvent au grand étonnement du malade, si l’on appuie sur la région dont il souffre et en particulier sur la partie du foie qui déborde les fausses côtes il n’éprouve aucune sensation douloureuse : inversement il peut n’éprouver spontanément aucune douleur et cependant souffrir violemment dès que l’on comprime le foie. .

Pour rechercher la sensibilité du foie on peut avoir recours aux divers modes d'exploration suivants. Glénard (loco citato) 1° palpation classique de la paroi antérieure de l’hypo-

condre ; 2° procédé du ressaut, procédé qui consiste à rechercher la sensibilité au ressaut soit que le pouce puisse faire

sauter le bord du foie dans le flanc ou au-dessus du rebord costal, soit qu’il puisse seulement atteindre ce bord costal à

la fin d'une inspiration derrière la dernière côte où seule la trahit la sensation éveillée. 3° par la percussion des espaces intercostaux dans la région thoracique du foie. 4° par le tapotement léger de la paroi de l’abdomen au niveau de la région où l’on croit que le foie se trouve sous-jacent. 5° par la pression de l'intestin et particulièrement du cæcunr sous-jacent au foie. |

La sensibilité de la région où pourrait se trouver le foie est parfois le seul signe nous indiquant la présence du foie dans cette région. Pour affirmer qu’il s’agit réellement du foie il faut que la zone de sensibilité ait la même aire que l'aire propable du foie.

On peut diviser la sensibilité du foie en trois degrés différents : foies indolents, sensibles ou MRUe 35 Ces mots se passent de commentaires. |

a) Sensations locales. Elles n'ont rien de particulier. Nous rappellerons ici que la sensibilité locale doit être recherchée avec délicatesse. La douleur hépatique après.une palpation trop brutale peut être excessive et persister plusieurs jours.

b) Sensations à distance. Elles ont une réelle valeur. C’est d’abord une douleur vers l’omoplate, dans l'épaule droite. Cette douleur irradiée est bien connue dans loutes les hépato-pathies. La douleur scapulaire peut être considérable au point de faire croire par la raideur dont elle est la cause à une méningite comme le dit Glénard (co cit.).

La palpation du foie provoque souvent un état nauseux, de : la régurgilation, des renvois acides. Parfois cet état nauseux

persiste pendant plusieurs heures.

La toux provoquée par la pression du foie est bien connue. Naunyn a surtout insisté sur sa valeur diagnostique. Chez

RE free

un malade où la pression d’une tumeur épigastrique de loca-

lisation douteuse provoquait de la toux, Glénard put rapi-

dement s’assurer par la suile qu’il s'agissait d’une hypertrophie du lobe gauche du foie.

Des douleurs à distance sont la douleur au sein, dans la région du cœur, dans l’hypocondre gauche.

Parmi les sensations subjectives éprouvées par les malades notons celle d'oppression, d'étouffement, la gêne de la respiration, la perte d'haleine. Un malade exprime au moment où l’on fait sauter le bord de son foie, une violente gêne respiratoire.

La sensation du mal à l'estomac est une de celles que l’on provoque souvent en comprimant le foie.

Le siège et l’aire exacte de la zone sensible sont parfois les seuls signes qui permettent d'affirmer la localisation hépatique, car si l’on ne sent pas le foie, une région au niveau de l’épigastre peut être aussi bien rapportée à l’estomac et à l'intestin qu’au foie, si l’on n’a pas pris soin de vérifier que la sensibilité correspond exactement à l’aire hépatique.

Enfin, notons que lorsque le foie est douloureux, il y a une prédilection de la douleur pour le lobe gauche du foie comme l’a bien démontré M. Huchard.

Gonflement des jugulaires. Il est assez fréquent de rencontrer dans le gros foie un véritable pouls de la jugulaire ; or celui-ci disparait et apparaît souventavecles progrès ou les retraits de l'insuffisance tricuspidienne. M. Potain insiste sur ce fait que la disparition du pouls veineux de la jugulaire avec tension permanente de la jugulaire est d’un mauvais augure : il signifie en effet excès de pression permanent dans la circulation veineuse.