SANG D'UN MALADE

SJiKS PIÈTRE

maDgeiDt i portions.

Tiriole cohireole.

1' jour, guérison.

Variole hémorrhagiqoe.

Mort 5 heures après la saignée.

Tariole hémorrhaglqae.

Mort 48 lieiircs après ■ la saignée.

Volume total des

gaz extraits. . . Z6^',8 Acide carbonique IG ,4

(3) Huchard, Études sur les causes de la mort dans la variole {Archives générales de médecine, t. XVII, 1871).

Ces altérations ne sont point exclusivement propres à la variole hémorrhagiqiie : mais, dans aucune autre affection, dit M. Huchard, on ne voit se manifester aussi rapidement et la paralysie des globules et l'abaissement du chiffre de la fibrine du sang, abaissement qui peut aller jusqu'à sa disparition totale.

La perte des fonctions respiratoires des globules rouges les rendant impropres à la combustion fébrile, une des sources principales de la température se trouve ainsi considérablement réduite. On constate cependant, par l'examen thermométrique du vagin et du rectum, l'ascension de la température des régions profondes de l'organisme, qui atteint souvent 41°. Cette hypergénèse thermique a-t-elie sa raison d'être dans les phénomènes chimiques qui accompagnent la stéatose aiguë dont sont frappés, dans la variole noire, les organes parenchymateux? telle est l'opinion de M. Brouardel.

Je pense pour mon compte qu'il existe, en ces conditions, un trouble dans l'équilibre de répartition de la chaleur plutôt qu'une augmentation absolue de celle-ci ; comme dans le choléra, la circulation périphérique est abolie, et je crois que l'augmentation de température des parties profondes est due principalement à la diminution de la déperdition par la surface cutanée.

L'évolution morbide de la variole noire est ordinairement très-rapide, quelquefois foudroyante ; plusieurs cadavres, reconnaissables à leurs ecchymoses bleuâtres^ aux flots de sang qui s'étaient écoulés du nez, de la bouche, parfois du méat urinaire, nous sont arrivés, ayant succombé pendant le trajet, parfois à côté d'autres varioleux transportés de la même caserne à l'hôpital.

. C'est sans doute à l'absence de fièvre qu'il faut attribuer

PHASE IIÉMORRIIAGIQUE.

l'intégrité de l'intelligence chez les malades atteints de variole hémorrhagique d'emblée ; j'en ai interrogé un grand nombre, tous bien peu de temps avant leur mort; chez presque tous, lucidité parfaite des idées et des réponses (1). Il me souvient, entre autres, d'un jeune garde mobile, jais d'un médecin de province, qui mourut dès le jour de son entrée; il était cyanosé, les conjonctives étaient soulevées par un chémosis hémorrhagique, la voix était faible, et le malade éprouvait cette anxiété épigastrique, prélude de l'asphyxie à laquelle il allait succomber; cette sensation si pénible éveillait en lui l'idée de la gravité de son affection ; mais l'intelligence était parfaitement nette, et il me racontait, en se la reprochant, l'obstination avec laquelle il s'était toujours refusé à se laisser revacciner par son père.

Chez le plus grand nombre la mort avait lieu par asphyxie, un, deux, trois jours au plus après leur entrée; chez quelques-uns la terminaison était plus rapide; il y avait collapsus du cœur, caractérisé par le refroidissement des mains, des pieds, du nez, la petitesse et l'irrégularité du pouls, l'extinction absolue de la voix; le visage devenait complètement livide, et la mort avait lieu par syncope.

(1) Cette intégrité de l'intelligence n été notée, durant cette épidémie, par plusieurs des médecins qui ont eu à traiter des malades atteints de varioles liémorrhagiques, « Un fait m'a beaucoup frappé, dit M. Legrand du SauUe, , qui dirigeait un des principaux services de notre hôpital : j'ai remarqué que les malades atteints de cette forme si grave delà variole conservaient presque tous, jusqu'il la fin, une lucidité complète de l'intelligence, tandis que, dans la variole confluente, le délire était la règle la plus générale. Les malades atteints de variole hémorrhagique ne déliraient pas une minute, ils causaient avec nous, nous demandaient des secours avec une liberté d'esprit entière. Je me rappellerai toujours ce spectacle étrange de malades atteints d'une affection qui devait les emporter quelques heures plus tard, et qui présentaient, jusqu'au dernier moment, une entière liberté d'esprit, peut-être môme de la suractivité des fonctions intellectuelles. » {Annales médico-psychologiqués, 1871, et Gaz. des hôpitaux, li octobre 1871.)

Ce mode de terminaison est dû sans doute, dans la majorité des cas, aux altérations du myocarde, récemment démontrées par MM. Desnos, Huchard, Hayem, et spécialement à la stéatose aiguë de ce muscle (1).

Bien que les complications cardiaques dans diverses py rexies, spécialement dans les typhus, dans la scarlatine, et même dans la variole, aient ûxé l'attention du monde mé dical depuis un certain temps, l'hiistoire de la myocardile varioleuse est toute moderne ; et cependant, grâce aux travaux de ces trois savants observateurs, cette histoire repose aujourd'hui déjà sur des bases scientifiques qui en font un des chapitres les plus certains de la pathologie médicale.

Le thé, les boissons alcooliques chaudes, et spécialement le punch, furent employés dans notre hôpital contre les varioles hémorrhagiques ; dans l'un des services on eut recours aux grands bains synapisés ; l'amélioration survenue dans deux ou trois cas semble prouver que ces médications étaient rationnelles; mais, de toutes nos impressions, la plus profonde et la mieux fondée malheureusement, c'est la terrible gravité de ces varioles hémorrhagiques dont, en général, le pronostic est absolument mortel ; d'après ce que nous avons vu à Bicêtre, nous ne croyons pas qu'il y ait plus d'une chance de guérison sur trente ou quarante cas, et cette faible chance diminue encore si la variole est hémorrhagique d'emblée (2).

Il est utile, à cet égard, de prémunir les praticiens con-

(1) Voir Hayem, Études sur les myosiles symptomatiques {Archives de physiologie, 1870); — Desnos, Des complications cardiaques dans la variole {Union Médicale, 1870-71); — Huchard, loc. cit., Archives générales de médecine, 1871).

(2) Ce pronostic fatal de la variole noire d'emblée n'a été que trop souvent confirmé depuis les recherches de M. H. Huchard. Sur 119 cas de variole hémorrhagique observés à Berlin (1870-71), L. Meyer a constaté une raorta-

PHASE nÉMORRHAGIQUE.

tre une erreur qui pourrait les amener à douter de cette gravité si réelle des varioles hémorrhagiques. Depuis quelques années, les varioles que nous observons en France sont fréquemment accompagnées, à leur début, du développement d'une éruption, décrite sous le nom de rash, et qui a été l'objet d'une récente discussion à la Société médicale des Hôpitaux de Paris : d'un pronostic favorable suivant les uns, le rash paraissait à d'autres, et j'étais de ce nombre, pouvoir également se développer dans les formes graves et mortelles de la variole. Je persiste aujourd'hui dans l'opinion que j'exprimais alors, et dont la dernière épidémie m'a fourni maintes fois la confirmation (1).

Or, il peut arriver à celui qui n'a pas l'habitude de traiter des varioleux, de prendre pour une variole noire d'emblée une éruption de rash qui est parfois hémorrhagique, donnant des ecchymoses qui ne s'efiFacent pas à la pression, et s'accompagnant souvent aussi d'épistaxis.

Rappelons d'abord les caractères habituels de cette éruption, tels qu'ils ont été récemment formulés par M. Isambert à la Société médicale des Hôpitaux de Paris (2) : ■« L'exanthème scarlatiniforme , le variolous-rash proprement dit, présente dans toutes les descriptions un caractère commun : c'est une éruption rouge cramoisie, sans

lité de 100 pour 100 dans les formes non papuleuses de rtiffection (qui nous semblent bien correspondre à nos varioles noires initiales) et de 80 "/o dans les formes hémorrhagiques papuleuses. A Hambourg, Scheby-Buch observe (1871-72) 67 cas de variole hémorrhagique proprement dite, qu'il distingue des varioles compliquées d'iiémorrhagies; ces G7 cas furent mortels [Voir Revue des sciences médicales, t. I, 1873).

(1) Dans l'ambulance dirigée par M. Briquet, il y eut durant cette dernière épidémie, 5 décès sur 12 malades chez lesquels le rash s'était manifesté (Briquet, De la Variole, p. 78).

(2) Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, et Union Médicale, séance du 19 juin 1809.

saillie au toucher, n'offrant pas de taches séparées par des intervalles blancs, comme l'éruption morbilleuse, mais des macules larges, continues, beaucoup plus semblables h la scarlatine, sans présenter toujours un pointillé caractéristique. Cette éruption ne s'efface pas aussi complètement sous la pression du doigt que celle de la scarlatine. Elle ne s'accompagne pas de démangeaisons, mais d'un peu de cuisson. Enfin, elle a un siège spécial, c'est le pli de l'aine, le bas-ventre, la partie supérieure des cuisses ; elle forme, autour du bassin, une sorte de ceinture. On la trouve aussi quelquefois, mais plus rarement, vers les aisselles. Ce siège spécial n'appartient à aucune des éruptions scarlatiniformes que Ton a observées dans d'autres maladies, dans les fièvres pétéchiales, dans le choléra, dans le rhumatisme, dans le croup, dans l'hydrargyrie, dans les intoxications par l'opium, la belladone ou la stramoine. Cette éruption apparaît le troisième, le quatrième ou le cinquième jour de la variole ; elle n'anticipe nullement sur la période d'invasion, elle persiste au lieu d'élection pendant vingtquatre ou quarante-huit heures; puis l'on voit apparaître des papules varioliques sur toute la surface du corps. Les pustules varioliques restent aussi plus confluentes sur le siège primitif du rash que sur les autres régions du corps. Quelquefois, au contraire, le rash pâlit et s'efface simplement; et la place qu'il occupait est la seule qui ne se couvre pas de pustules. Il ne faut donc pas confondre l'éruption que nous décrivons avec la variole hémorrhagique ; dans celleci, il s'agit d'une éruption retardée, de taches pétéchiales bientôt suivies de larges suffusions sanguines noirâtres, lesquelles ne s'effacent pas lorsque la pustulation se produit, mais avec lesquelles la pustulation est, au contraire, trèsirrégulière ou avortée. »

• PHASE nÉMORRHAGIQUE. 137

Cette description représente parfaitement la forme la plus ordinaire de l'éruption qui nous occupe ; mais il est d'autres cas dans lesquels il n'y a pas simplement congestion, mais hémorrhagie, dans lesquels le rash est pétéchial et ne disparaît pas à la pression ; et cependant, alors encore, il s'agit bien d'une éruption étrangère à l'éruption varioleuse elle-même; c'est encore le ra^A, mais le rash héraorrhagique, dont les taches ecchymotiques surviennent à la même période de l'affection que les suffusions sanguines sous-cutanées de la variole noire d'emblée.

Ces variétés hémorrhagiques du rash^ variétés constatées surtout dans ces deux dernières années, nous paraissent établir un rapport entre cette éruption et les modifications subies récemment aussi, dans son mode et son intensité, par la variole elle-même.

Dans les cas oii le rash est hémorrhagique, pétéchial, il se rattache à un état anatomique du chorion comparable à celui qui se produit dans la variole noire, l'infiltration des tissus par les globules rouges extravasés ; aussi remarquet-on que la pustulation variolique ne s'opère que peu ou point sur les ecchymoses produites par cette variété de rash, sans doute parce qu'ici, comme dans la variole hémorrhagique d'emblée, la migration des leucocytes dans les alvéoles de la couche de Malpighi a été dominée par celle des globules rouges.

Cette analogie, entre la variole noire et le rash^ au point de vue de la coïncidence épidémique d'abord, et, en certains cas, de la lésion anatomique, ne tient-elle pas à ce que ces deux manifestations morbides, si différentes pourtant par leur pronostic,' dépendent d'une imprégnation virulente plus rapide que dans les cas ordinaires de variole? Dans l'un et l'autre cas les hémorrhagies initiales sous-cuta-

nées indiqueraient la rapidité de l'altération du sang.

Nous constatons, en effet, que, relativement rare pendant la période d'un demi-siècle (1800-1850) durant laquelle la vaccination sembla jouir de sa plus grande vertu, et où l'intensité de la variole paraissait amoindrie, le rash est actuellement très-commun. Il était de môme relativement commun au siècle dernier, à une époque oti la variole frappait tant d'organismes vierges de toute préservation ; il apparaissait surtout à la suite des varioles inoculées, et il fut spécialement observé par les médecins qui s'occupèrent de ces inoculations : Thomas, Dinsdale, Pearson, Desoteux, Valentin et Bateman (S).

Mais si le rash peut indiquer une action plus rapide du virus variolique, il est loin de signifier toujours, même lorsqu'il est hémorrhagique, que cette action soit plus intense et plus dangereuse, et sous ce rapport il est essentiel de montrer en quoi les symptômes de cette éruption diffèrent de ceux de la variole noire d'emblée.

Il faut tenir, d'abord, très-grand compte de la diversité du siège de l'éruption :

A. Dans le rash, le maximum en est toujours aux plis de l'aine, au bas-ventre, à la partie supérieure des cuisses ; quand il y a des macules hémorrhagiques, elles se trouvent surtout au centre des régions colorées par la suffusion scarlatiniforme, et jamais sur les parties de la peau qui ont conservé leur teinte habituelle.

B. Dans la'variole noire, l'hémorrhagie sous-cutanée n'a pas de siège d'élection : on constate des plaques ecchymotiques sur le tronc, sur la face, aux extrémités des membres ; ces plaques ne reposent pas partout sur un fond rose ou

(1) Communication de MM. Isambert et Lailler, Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 2« série, t. VI, séance du tl juin 1869.