CHAPITRE VI

FORMES PRINCIPALES DE LA VARIOLE PENDANT L'ÉPIDÉMIE; DURÉE DE LA MALADIE ; COMPLICATIONS.

Pendant toute la durée du siège, la variole s'offrit à Bicêtre avec les différences de forme et de gravité qui s'observent, de la variole confluente mortelle aux variétés les plus bénignes delà varioloïde; mais, sur ce fond commun, se dessinèrent, à deux périodes distinctes, deux modifications principales dans le cours et le pronostic de l'affection; nous les décrirons sous ]es litres àe : i° phase hémoirhagique ; 2° phase des complications pulmonaires.

ARTICLE I"

PHASE HÉMOnilHAGlQUE.

La phase hémorrhagique ne débuta pas brusquement; des varioles noires étaient observées, dans l'armée comme dans la population civile, avec une fréquence relativement grande, surtout depuis l'hiver précédent (1869-70) ; on envoyait en province, à Paris aussi, et j'en avais reçu quelques cas dans le service spécial des varioleux du Val-de- Grâce. Mais, à la fin du mois de novembre 1870, au moment des froids rigoureux qui signalent cette époque et le commencement du mois de décembre suivant, la variole hémorrhagique devint d'une fréquence tout exceptionnelle; ces malades étant soumis dans notre hôpital à une sur-

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veillance et à des soins spéciaux, adoptés en commun par nos collaborateurs et par nous, il fut possible d'en suivre plus particulièrement l'observation. Dans le seul mois de décembre 1870, il en entra 130 cas environ. Puis la fréquence de cette forme décrut peu à peu ; et à partir du 12 janvier 1871, époque oii l'épidémie nous fournissait encore grand nombre de malades et de cas rapidement mortels, il y eut à peine 5 ou 6 cas de variole hémorrhagique.

Nous ne voudrions pas affirmer d'une manière absolue que les conditions spéciales créées par le siège de Paris, en particulier les privations de tout genre, n'aient pas eu leur part dans cette modification de l'épidémie, et, concouru à ces manifestations fréquentes de la forme hémorrhagique. Mais il faut avouer que l'action de ces causes est loin d'être évidente, et peut même, après examen, être considérée comme problématique.

Gherchera-t-on, par exemple, un rapport direct entre les privations alimentaires et les hémorrhagies de nos varioleux, par analogie avec l'influence de ces privations sur la production du scorbut? nous-même en avons eu un instant la pensée, à la vue surtout de ces varioles hémorrhagiques initiales où, avant tout mouvement fébrile, la surface cutanée est parsemée de vastes ecchymoses, en même temps que se manifestent des épistaxis, des hématuries, et des suffusions sanglantes des conjonctives; nous nous exprimions ainsi dans une lettre alors adressée (décembre 1870) à M. le médecin en chef de l'armée de Paris :

«J'ai examiné moi-même, à leur arrivée à l'hôpital, le plus grand nombre des malades que nous avons reçus hier, afin de me rendre un compte plus exact de l'apparence initiale des ecchymoses et autres suffusions sanguines sous-cutanées qui, depuis quelque temps, sont si marquées, dès le

début, dans les varioles hémorrhagiques. Tout en me prononçant encore avec la plus grande réserve, je commence à craindre que la rapidité du développement de ces ecchymoses soit l'indice d'une influence morbide nouvelle, l'influence scorbutique. Je n'ai pas constaté la stomatite spéciale, mais ce qui me semble confirmer mes craintes, c'est que nos varioles hémorrhagiques n'offrent plus dans la période d'invasion ce mouvement fébrile intense que nous constations le mois dernier ; les facultés intellectuelles sont intactes le jour, quelquefois même la nuit, la peau reste froide, l'éruption ne se fait pas comme si la fièvre variolique était annihilée par l'influence dépressive de la maladie apyrétique par excellence, le scorbut. »

Mais nous abandonnâmes bientôt cette pensée en nous familiarisant davantage avec les varioles hémorrhagiques d'einblée, et surtout en constatant leur disparition presque complète au milieu du mois de janvier 1871; or, à cette dernière époque, les privations alimentaires étaient arrivées à leur maximum, quelques cas de scorbut se manifestèrent dans l'armée, quelques-uns de ces scorbutiques eurent la variole, et ces varioles furent bénignes. Ce qui prouve enfin que, dans la pathogénie de la variole hémorrhagique, il n'y avait rien d'analogue au scorbut, c'est que celte forme morbide a dominé en dehors de Paris, dans différents villages qui ont été frappés sans qu'on puisse invoquer pour eux aucune influence alimentaire, et qu'à Paris même elle était relativement fréquente depuis l'hiver 1869-70, bien antérieurement à toutes les misères du siège.

Les hommes employés aux postes avancés, aux tranchées, plus exposés que tous les autres aux influences atmosphériques, étaient tout aussi bien atteints de cette forme hémorrhagique; on ne peut donc invoquer, non plus, icil'ac-

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lion de l'encombrement, pas même celle de l'agglomération des malades, et de l'entassement des miasmes, puisque notre personnel de Bicêtre ne présenta aucun cas de ce genre ; puisqu'au mois de janvier, alors que notre hôpital avait reçu 2,000 malades de plus, et qu'il en renfermait encore près de 1,300, la variole noire n'y figurait plus qu'exceptionnellement; puisque enfin, nous venons de le dire, la variole noire sévissait, à la même époque, dans certains villages très-aérés oii il n'y avait que quelques malades éloignés les uns des autres.

Ces faits viennent à l'encontre de l'opinion exprimée, dans un travail très-intéressant, par M. Jules Petit (1). L'auteur de ce travail, attaché comme aide major pendant la dernière guerre aux ambulances des Côtes-du-Nord, a cherché dans Tinfluence de certaines conditions locales la raison de la fréquence des varioles hémorrhagiques à l'ambulance de Vitré. Dans cette ambulance, qui occupait un couvent placé au centre d'un vieux quartier mal aéré, une salle unique, située au troisième étage, avait été consacrée exclusivement aux varioleux. Cette salle, qui contenait 30 lits, présentait des conditions insuffisantes d'aération, puisqu'elle n'avait qu'une seule fenêtre. Elle recevait depuis un mois les varioleux évacués du camp de Conlie quand y éclata la variole noire. M. J. Petit en conclut que cette transformation de la maladie tenait à Tentassement successif des miasmes varioliquesdans ce local; un miasme réellement nouveau s'y était élaboré, et l'encombrement des malades avait été la cause de la variole hémorrhagique.

Ce fait serait probant s'il était confirmé par d'autres observations du même genre; mais il ne nous semble pas

(1) Jules Petit, Sur une épidémie de varioles hémorrhagiques^ thèse inaugurale, Paris 1871.

qu'il en soit ainsi ; avant même d'avoir constaté à Bicêtre tant de preuves de l'innocuité réciproque de ces malades, je n'avais jamais vu, bien qu'ayant dirigé pendant plusieurs années des services spéciaux de varioleux, l'affeclion y changer de nature par le seul fait du nombre et de la fréquence des entrées. Jamais les varioleux, réunis dans un même lieu, à l'hôpital de Marseille « n'ont exercé les uns sur les autres d'influence fâcheuse, ni rendu la maladie plus grave qu'elle n'aurait été pour un individu isolé » (Seux, Communication à la Société médicale des hôpitaux de Paris, 12 octobre 1864). Du reste, au moment oii la variole prenait la forme hémorrhagique à l'ambulance de Vitré, elle subissait ailleurs aussi cette grave transformation, indépendamment par conséquent des conditions locales auxquelles étaient soumis les divers groupes de malades.

Toutes ces considérations m'empêchent d'admettre l'intensité plus grande de la maladie, et sa transformation en variole noire par le fait de l'influence réciproque des malades; je ne crois nullement à l'augmentation d'intensité du miasme, à la survario Usa lion, comme on l'a dit, des individus placés dans ces foyers épidémiques.

M. Hervieux, redoutant comme je l'avais moi-même redouté au début, l'agglomération des varioleux, s'appuyait spécialement sur la fréquence des cas rapidement mortels dans l'épidémie que nous venons de traverser : « J'explique, disait notre savant confrère, la plupart de ces morts foudroyantes, par une exaltation démesurée des propriétés du principe toxique. Or, cette exaltation elle-même résulte d'une accumulation des doses de poison absorbées, accumulation facilement explicable parla fusion des atmosphères miasmatiques propres à chaque malade w (1).

(tl Bullelin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, t. VII, séance du 11 novembre 1870,

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Mais il suffît de remarquer , comme nous l'avons fait précédemment, que les malades, atteints de ces formes rapidement mortelles, séjournaient très-peu à l'hôpital, que souvent ils y arrivaient mourants, et toujours porteurs des indices les moins contestables d'un pronostic fatal, pour établir que le mal était fait avant leur entrée, et que la gravité de leur affection ne tenait nullement aux conditions nosocomiales de Bicêtre.

On a cru devoir attribuer, dans le développement de ces formes si graves, une certaine part aux conditions morales des sujets atteints, en invoquant l'état de dépression causée par toute une série de tristes événements? Nous ne partageons pas cette opinion. Quels sont les individus tués le plus souvent par la variole, soit confluente, soit hémorrhagique? Ce ne sont pas en général, au moins dans notre armée, les hommes malingres, débilités soit par des affections antérieures, soit parla nostalgie et l'action des passions dépressives; ce sont, au contraire, ainsi que l'a fait remarquer M. Hérard, ainsi que l'ont observé avec nous nos savants collègues de Bicêtre, MM. Blachez et Legrand du Saulle, ce sont plus fréquemment les natures vigoureuses, aussi énergiques au moral qu'au physique.

H semble que la variole, comme la fièvre jaune, dont le début lui ressemble tant, ait quelque affinité, dans ses formes graves, complètes, pour les tempéraments sanguins et les constitutions robustes.

On ne peut donc rattacher, d'une manière évidente, à aucune des conditions de misère créées à notre population pendant l'hiver 1870-1871, cette fréquence des varioles hémorrhagiques qui se manifestaient en tant d'autres lieux 011 l'on ne saurait invoquer de circonstances analogues.

D'après les observations recueillies dans les pays les plus

divers, soit de l'Eumpe, soit du Nouveau Monde, la variole noire a été en effet très-commune en tous les lieux atteints par l'épidémie de 1869-1872.

Nous admettons, avec notre savant collègue de la Société des Hôpitaux, M. Ernest Besnier, que les épidémies de variole sont en général semblables h. elles-mêmes, et ne présentent point, dans la modalité des formes et dans la gravité des cas, ces variabilités extrêmes que l'on remarque, par exemple, dans les épidémies de scarlatine (1) ; nous pourrions donner, comme preuve de cette régularité habituelle, le chiffre presque invariable de la mortalité des varioleux de notre armée, pendant une série d'années encore récentes (1862 à 1867) (2).

Mais il nous paraît incontestable que, dans l'épidémie actuelle, le nombre des cas de variole noire a été hors de toute proportion avec celui des autres cas; comme nous l'avons rappelé plus haut, dans bien des petites localités, il n'y a eu que quelques individus atteints de cette affection, et presque tous ont offert la forme hémorrhagique.

Cette forme était rare, relativement, dans les épidémies antérieures qui, en ce siècle, ont frappé les pays où s'était répandue la pratique des vaccinations. Il y a près de vingt ans, à Joigny, je voyais une grave épidémie atteindre le régiment, dont j'étais aide-major; et sur plus de 200 cas dont 12 furent mortels, je n'observai que les formes habituelles : variole confluente, variole discrète, varioloïde.

Quoique ayant observé dans l'armée de Paris, depuis 10 ans environ, un nombre assez considérable de varioleux, je n'avais, avant 1870, rencontré qu'un seul de ces cas de va-

{\) \o\r Bulleiins de la Société médicale des hôpitaux de Paris, t. VU, 1870, p. 248 et 288.

(2) Statistique médicale de l'armée.

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77o/e7iow'erf'emè/eV qui furent si fréquents pendantla dernière épidémie, et j'avoue que ce cas fut pour moi si étrange que je lui appliquai alors un diagnostic erroné, celui de scarlatine.

Je pense donc que la nature de la maladie, pendant l'épidémie de 1869-72, a présenté un caractère spécial, insolite, que nous ne lui retrouvons point dans les épidémies antérieures de ce siècle, au moins dans celles qui ont frappé les populations de nos pays. Cette opinion est celle aussi de M. AudhoLii qui a rapproché avec raison, suivant nous, ce véritable changement de nature de l'affection des observations analogues faites, il y a juste deux siècles, par Sydenhara (1).

On peut cependant, ici encore, reconnaître que certaines conditions déterminées, analogues à celles que nous avons mentionnées dans notre chapitre 1" (art. IV, Maixhe de l'épidémie)^ favorisent souvent cette transformation du mal.

En effet, ces varioles noires, si rares chez nous depuis le commencement de ce siècle, n'avaient point disparu cependant de la surface du globe ; elles frappaient, avec la gravité que leur ont reconnu Morton,Sydenham, de Haen,mais avec une fréquence encore plus considérable, certaines populations que ne préservait ni l'intluence du vaccin, ni celle d'une épidémie antérieure. Telles furent les varioles qui, en 18S3, décimaient la population des îles Sandwich, et qui, vers la même époque, anéantissaient presque entièrement certaines tribus Indiennes de l'Amérique du nord (Michigan) ; telle fut surtout l'épidémie qui, en 18S2, faisait explosion dans l'île de la Réunion, et dont l'historien, Azéma, a rapporté la fréquence et le caractère hémorrhagique (2).

Pourquoi, dans ces régions éloignées, la variole se pré-

{\) kv\i[\\om, Réflexions sur la nature des varioles observées aux ambulances de Grenelle pendant le siège de Paris (Gazette hebdomadaire de mM. et de c/tir., t. VIII, 1871, p. 180).

(2) Azéraa, Archives générales de médecine, G» série, t. I, 18G3.

sentait-elle si fréquemment sous cette forme redoutable? C'est, sans doute, parce que les populations atteintes n'offraient aucune condition de préservation \accinale; c'est qu'en outre, par le fait même de leur éloignement des pays civilisés, et d'une absence plus ou moins complète de communications avec les divers foyers des maladies zymotiques, ces populations n'avaient subi aucune épidémie antérieure de variole, ou n'en avaient subi que longtemps auparavant. La prédisposition aux formes graves, complètes, de l'affection, s'y trouvait donc plus prononcée que chez les habitants de Londres, observés par Sydenham, chez ceux de Vienne, observés par de Haen ; car, si la vaccine manquait à ces derniers, l'intensité du mal était conjurée par le fait même d'épidémies antérieures.

Les conditions de réceptivité des populations semblent donc, jusqu'à un certain point, favoriser cette transformation maligne de l'affection.

Les phénomèneshémorrhagiques que nous observâmes chez les varioleuxde Bicêtre furent tout d'abord secondaires; les ecchymoses de la peau, les écoulements de sang par les différentes muqueuses n'apparaissaient alors qu'au moment où l'affection était caractérisée déjà par le début de l'éruption.

C'est au moment où. les varioles liémorrhagiques devinrent plus communes, à partir du commencement de décembre 1870, que nous vîmes plus spécialement cette autre forme dans laquelle l'hémorrhagie n'attend pas l'éruption mais la devance, dans laquelle même la peau, au lieu d'offrir cette turgescence qui signale habituellement la période d'invasion, reste pâle, froide, se marbrant d'ecchymoses plus ou moins considérables, trop nombreuses et trop spéciales à la face et au tronc pour qu'on puisse les regarder comme scorbutiques : et pourtant, quand chez ces malades

PHASE IIÉMORRIIAGIQUE.

on constate non-seulement une apyrétie plus ou moins complète, mais souvent encore l'absence des vomissements et, parfois, le peu d'intensité des douleurs caractéristiques du début de la variole, delà racliialgie en particulier ; quand on voit même, comme cela nous est arrivé h Bicêtre, des malades, qui peut-être n'ont que quelques heures à vivre, venir à pied d'une distance assez éloignée (quelques-uns arrivaient ainsi des avant -postes), on peut hésiter, comme nous l'avons fait tout d'abord, et se demander si l'on a, dans ces cas, affaire à la variole et à elle seule ; on a vu quels étaient nos doutes au début.

On n'en connaît aujourd'hui que trop bien les caractères, et la distinction, comme la description, en a été spécialement bien faite par M. Henri Huchard (1).

Dans les cas de variole hémorrhagique d'emblée oiî le malade n'est pas rapidement enlevé, on peut constater Textrême difficulté du développement de l'éruption; cette difficulté tient peut-être aux conditions anatomiques dans lesquelles se trouvent alors le derme et le réseau de Malpighi. On sait que, dans la variole ordinaire, le travail de formation des pustules est constitué à son origine par la congestion de la couche papillaire du derme, dont les papilles s'élargissent et s'allongent, et dont les vaisseaux laissent extrav^ser des leucocytes. Ces leucocytes constituent une proportion notable du contenu des alvéoles qui se creusent dans la zone moyenne de la couche deMalpighi (2) ; on sait la part que les globules blancs prennent alors à la marche ultérieure du travail inflammatoire, à la constitu-

(1) Huchard, Archives générales de médecine (t. XVII, 1871).

(2) Voir les travaux modernes d'Auspitz, Buscli, Cornil, travaux récemment confirmés devant l'Académie de médecine pur M. Vulpian Bull, de l'Académie ùe médecine. (31 octobre 1871, t, XXXVJ, p. 912).

Colin, Variole. o

Mon de la pustule variolique; dans les varioles confluentes, leur extravasation, non-seulement à la surface des papilles, mais dans les couches superficielles du derme, peut s'être faite avec une telle abondance qu'elle y forme de véritables petits abcès ou des nappes purulentes.

Or, dans la variole hémorrhagique, les observateurs modernes, spécialement Wagner et Wyss (1), ont constaté la présence de quantités considérables de globules rouges dans les divers points de l'enveloppe cutanée oii, dans la variole ordinaire, ne se rencontrent que des globules blancs.

Ainsi, ces globules rouges constituent des amas considérables entre les cloisons, les trabécules qui divisent les alvéoles du réseau de Malpighi; on les trouve de même, extravasés en grande quantité, dans l'épaisseur du chorion, soit dans ses régions périphériques, papillaires, soit dans sa couche profonde ; c'est ainsi qu'ils constituent l'infiltration hémorrhagique du derme.

Les globules rouges seraient ainsi, dans la variole noire, substitués aux leucocytes, non-seulement dans les vésicules, mais encore dans le tissu du chorion. On remarque, en outre, dans ce dernier tissu, que les globules rouges sont serrés en couche plus ou moins épaisse contre la paroi externe des vaisseaux généralement dilatés par le liquide sanguin.

Il est donc possible que l'extravasation des globules rouges se fasse, dans la variole hémorrhagique, par le même procédé que celle du leucocyte dans la variole ordinaire; il y aurait diapédèse, sans rupture, à travers les parois des petits vaisseaux ; mais les corpuscules colorés, ainsi épanchés dans la couche de Malpighi, ou dans le derme, n'offrent pas, comme les leucocytes, les conditions voulues pour constituer un foyer pyogénique.

(I) Wyss, Archiv fur Dermatologie, t. III, 1871.

P1I\SE UÉMORRIIAGIQUE.

Telle serait la raison locale pour laquelle se développerait difficilement la pustule dans la variole liéraorrhagique d'emblée.

Ces tendances hémorrhagiques sont favorisées sans doute par l'altération subie si rapidement par les éléments sanguins dans la variole noire ; les globules rouges se déforment, deviennent crénelés à leur périphérie, et présentent les mêmes caractères de viscosité et d'adhérence entre eux que dans leur intoxication par l'oxyde de carbone (1). Cette altération des globules rouges a des conséquences immédiates de la plus haute gravité.

Ils ont perdu leur fonction respiratoire et sont devenus inaptes aux phénomènes d'oxydation et de combustion organique (2) ; cette mort physiologique du globule entraîne la mort générale par anoxémie (3).

(1) Voir H. Huchard, Études sur les causes de ta mort dans la variole. {Archives générales de médecine, t. XVII, 1871.)

(2) Cette diminution des fonctions respiratoires des globules rouges dans la variole hémorrhagique a été directement démontrée par M. Brouardel qui a constaté que les gaz contenus dans le sang de ces malades étaient moins abondants que chez l'homme sain, dans la proportion du simple au double pour le moins. {Bulletin de la Société méd. des Hôpitaux, t. VII, 1870.)

Voici un tableau dans lequel sont résumées quelques-unes de ces expériences.