SEIZIÈME LEÇON

HYPERMÉTROPIE (H).

§ 227. — De l'hypermétropie ou hyperopie. — Clinique.

Nous avons défini, aux §§ 201 et suivants, l'hypermétropie et les conditions dioptriques qui constituent cette anomalie fonctionnelle. Passons à ses caractères cliniques.

Le déficit de la réfraction statique s'observe dans deux cas : 1° comme fait congénital et pouvant, par conséquent, se constater à tout âge; 2° comme fait acquis, et alors comme phénomène sénile. On a vu, en effet, au § 151, qu'après soixante-dix ans, dans un œil emmétrope, le point « remotum », r, reculait lui-même quelque peu au delà de l'infini. L'œil, s'atrophiant dans ses éléments, s'aplatit et devient par là naturellement adapté pour des rayons convergents. Il est encore une autre série de cas dans lesquels un œil peut présenter les conditions dioptriques de l'hypermétropie; mais ce sont des cas pathologiques avec modifications anatomiques ou organiques. Ainsi le cristallin peut être absent, soit par suite d'opération, abaissement ou extraction, soit par luxation ou résorption traumatique; ces cas-là seront spécialement envisagés à l'article « Aphakie ».

Nous ne nous occuperons ici que de l'hypermétropie, sans altération sénile ou traumatique du tissu, l'hypermétropie fonctionnelle.

Dans cette forme, elle est, comme nous l'avons dit, congénitale et peut se constater dès qu'il devient possible d'étudier l'œil d'un enfant.

Fonctionnellement, elle se présente sous deux états principaux, elle est latente ou, au contraire, manifeste.

a) Hyperopie latente. — Au premier abord, on devrait penser que tout sujet affecté de déficit de la réfraction statique est dans l'impossibilité absolue de distinguer nettement les objets éloignés. Il n'en est rien, et la plupart du temps un hypermétrope voit, au contraire, et très bien, les objets distants. A cette fin, il met en jeu une accommodation que l'emmétrope n'appelle en exercice que pour les objets rapprochés. Pour l'observateur, cette hypermétropie est donc dissimulée ou « latente. » Bien plus, sur certains de ces sujets, un verre convexe faible qui devrait, à l'instant où il est présente, améliorer

364 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. r^,

leur vue, non seulement ne l'améliore pas, mais la trouble. Bien p]us i encore, un verre concave, ajoutant à cette hypermétropie une dioptrie ou une fraction, de déficit dans la réfraction, peut parfois momentanément l'améliorer. Et cependant le sujet est bien réellement hypermétrope, comme nous allons le montrer.

Qu'on paralyse, dans de tels cas, par une instillation d'une forte J solution d'atropine, l'accommodation du sujet; au bout d'une heure, la vue des objets distants est parfaitement confuse, et ce n'est qu'un: verre convexe qui lui rend sa netteté. Dans tous ces cas-là, l'accommodation masquait le déficit; le masquait même, comme dans le cas d'une myopie apparente de une dioptrie, jusqu'à simuler l'excès de réfraction.

Telle est l'hypermétropie latente.

Elle ne se rencontre évidemment que chez les sujets de moins de quarante à cinquante ans, c'est-à-dire qui ont encore de l'accommodation à leur service.

b) Hypermétropie manifeste. — Prenons maintenant un sujet arrivé à ce dernier âge, et très souvent un beaucoup plus jeune; il n'est point besoin de paralyser son accommodation pour reconnaître un déficit de la réfraction. Chez lui, le verre convexe améliore immédiatement la vision de loin. Le caractère de la vue est donc aussitôt reconnu, l'hypermétropie est « manifeste. » Cependant, après en avoir reconnu le degré, si l'on instille l'atropine et qu'on recommence l'épreuve, on reconnaît un déficit plus élevé qu'auparavant, c'est « l'hypermétropie latente » qui se révèle; ajoutée à la première, elle « donne l'hypermétropie totale. »

Cet empire du sujet sur son accommodation distingue éminemment l'hypermétropie des états différents de la réfraction. Sous l'influence de l'atropine, chez le myope et chez l'emmétrope, le punctum remotum ne s'éloigne pas sensiblement1.

Il est, au point de vue physiologique, d'autres divisions que l'on a établies dans l'étude de l'hypermétropie. M. Donders distingue encore une hypermétropie absolue, et une hypermétropie relative.

Il appelle « hypermétropie absolue » le déficit de la réfraction dans laquelle le punctum proximum est lui-même au delà de l'infini, et où nul effort ne permet au sujet de voir nettement les objets distants. Il désigne sous le nom d' « hypermétropie relative » un état qui a, avec le précédent, ceci de commun que le punctum proximum es!

1. Dans la myopie franche, classique, l'atropine ne fait point reculer le punctum remotum. Ce recul ne se produit que dans les cas (pathologiques) de spasmes du muscle ciliaire.

Cette observation, par sa généralité, a servi à établir qu'il n'y a point chez nous - <l'acconmiodatio?i négative (voir § 151).

leçon. | HYPERMÉTROPIE. 365

encore au delà de l'infini, mais qui s'en distingue par la faculté de retrouver un jeu accommodatif plus ou moins marqué, par la convergence de l'œil frappé de déficit. En plaçant cet œil dans la situation du strabisme interne, soit spontanément, soit au moyen d'un prisme à base en. dehors, ces sujets arrivent à distinguer plus ou moins nettement les objets éloignés. Le savant professeur d'Utrecht avait donné aussi à ce genre d'anomalie le nom'de facultative. C'est plutôt la convergence strabique, qui en triomphe, qu'il eût convenu d'appeler facultative (voir § 231).

Tous ces genres d'hypermétropie deviennent, après cinquante ans,

!de l'hypermétropie absolue.

L'hypermëtrdp'ie est très généralenieifraTOff^ myopie, mais cette hérédité se fonde sur des éléments différents. H est rare que, dans la famille d'un hypermétrope, on ne trouve pas d'autres hypermétropes ou des individus affectés de strabisme convergent, périodique s'ils sont jeunes, concomitant s'ils sont plus ou moins âgés.

§ 228. — Caractères anatomiques.

En définissant l'amétropie, nous avons dit que, dans la presque totalité des cas, l'œil myope présente un diamètre trop long en présence d'un appareil réfringent régulier; tandis que l'œil hypermétrope présente invariablement la disposition inverse, un œil relativement trop court en rapport avec un appareil réfringent régulier. Il est temps de justifier cette proposition. Commençons par les éléments qui constituent l'appareil réfringent :

a) Cornée. — Cette membrane ne saurait être mise en cause : à moins de vastes ulcérations centrales, elle n'est chez l'hypermétrope ni moins ni plus convexe que chez l'emmétrope : un grand nombre de mensurations l'établissent.

b) Cristallin. — Il ne saurait non plus être accusé dans cette circonstance : les mesures positives manquent en ce qui le concerne; mais elles manquent tout autant en faveur de la proposition inverse; on ne peut donc supposer, sur aucune base certaine, qu'il soit moins convexe que dans l'œil emmétrope. Tout ce que l'on sait, c'est qu'il est plus rapproché de la cornée que dans les yeux emmétropes ou myopes. Mais cette situation apporterait un élément de myopie et non d'hypermétropie.

c) Globe oculaire. — Les conclusions sont tout différentes en ce qui regarde l'œil dans son entier. L'œil de l'hypermétrope est un œil relativement petit, offrant, comme nous avons dit, ce caractère remarquable et inattendu d'une cornée relativement en saillie sur la scléro-

d0b DIOl'TRIQUE PATHOLOGIQUE. u,

tique aplatie, aplatie en avant et en arrière, mais courbée en excès* dans sa région équatoriale. De telle sorte que, si l'on fait porter le. regard fortement en dedans, de manière à amener tout à fait en avant

Fig. G6.

la grande circonférence de la sclérotique, le globe oculaire apparaît, comme le globe terrestre, aplati vers les pôles, renflé à l'équateur... Les mensurations exactes confirment, et hautement, cette première conclusion. L'œil hypermétrope d un individu de moyenne stature a i offert, dans son diamètre antéro-postérieur, des diminutions s 'élevant jusqu'à 3 millimètres sur la longueur moyenne (voir, pour les carac- • tères opposés, dans la myopie, la fig. 6b).

§ 229. — Caractères apparents.

Les caractères apparents de l'hypermétropie se rattachent à toutes les circonstances que nous venons de décrire. Petitesse du globe, aplatissement de la sclérotique en avant, saillie de l'équateur, etc., etc.; enfin, parfois même, aplatissement apparent des os qui bordent l'orbite. On remarquera à cet égard qu'une personne affectée d'une forte différence dans l'état de la réfraction des deux yeux, aura souvent le front aplati, déprimé du côté de l'hypermétropie prononcée.

§ 230. — Strabisme apparent divergent de l'hypermétropie.

Une autre condition anatomique importante à relever dans l'œil hypermétrope, c'est la situation de la cornée. La cornée y est coupée, en dedans de son propre axe, par l'axe visuel : et cette déviation angulaire mesure en moyenne 7°. Or, chez l'emmétrope, cet angle, dans le même sens, n'atteint que 5°; et, chez le myope, est moindre encore et quelquefois même disposé en sens inverse (voir la fig. 19, § 64, angle et).

Ces dispositions différentes, qui sont constantes, ne sont pas à négliger. Comme on juge du regard d'une personne par la direction apparente de ses cornées, l'hypermétrope, quand il dirige son atten-

leçon.] HYPERMÉTROPIE. 367

tion sur l'horizon, c'est-à-dire clans le parallélisme des axes optiques, [devra présenter l'apparence du strabisme divergent. Ainsi fera d'ailleurs, cpioiqu'à un moindre degré, l'emmétrope. Le myope, au contraire, clans les mômes circonstances, pourra offrir l'aspect d'un strabisme convergent. Ce sont ces aspects qui ont reçu le nom de « strabismes apparents. »

On s'est demandé à quoi devaient être attribuées ces déviations de l'axe de la cornée sur l'axe optique, en dehors chez l'hypermétrope, en dedans chez le myope. Tout doit faire penser que, dans le premier cas, la position en dehors de l'axe de la cornée dépend de la position en dehors de la tache jaune. Selon toutes apparences, l'hypermétropie est le produit d'un arrêt de développement de la moitié externe de l'œil, anomalie portant la tache jaune plus en dehors que dans l'œil emmétrope.

L'anomalie s'est établie en sens inverse chez le myope : on verra plus loin que la myopie est due à la rétropulsion des membranes profondes amincies. (Cet amincissement portant surtout sur la région externe, il est simple que la tache jaune demeure relativement plus en dedans.)

§ 231. — Strabisme convergent périodique de l'hypermétrope.

L'état de strabisme apparen t divergent, que nous venons de décrire, •fait souvent place, chez l'hypermétrope, à un état tout contraire, au strabisme convergent réel, avec exclusion de la vision associée. Ce strabisme se manifeste (à son début) au moment où le sujet fixe son attention, même à distance.

Dans l'opinion de M. Donders, l'hypermétrope appelle alors la convergence au secours de la vision nette, excluant un œil de la vision pour faire bénéficier l'autre de la synergie avantageuse que la convergence exerce sur l'accommodation. C'est cet effet que le savant hollandais a désigné sous le nom d' « hypermétropie facultative1. » Ce strabisme convergent est d'autant plus remarquable qu'il fait contraste avec le strabisme apparent décrit quelques lignes plus haut; Il est fréquent, sans être constant, et ne s'observe pas de préférence, comme on pourrait. le supposer, dans les degrés élevés de l'hypermétropie.

§232. — Caractères fonctionnels. — Asthénopie accommodutive.

Un des principaux caractères de l'hypermétropie, celui qui amène, « plupart du temps, le malade au cabinet de consultation du médecin.

•exLl°laLChapUre du st!'abisi1" ' dans 568 rapports avec les amétropies, notre

co Lnt mécams,me par 'Tel sont produi,s< suivant tanl I, strabisme - nverçent apparent que le strabisme convergent réel de l'hypermétropie (v. § 133

308 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. r,fr ,

c'est 1' « asthénopie. >, A lui seul, il peut suffire au diagnostic, ou du moins puissamment l'éclairer.

Symplomatolocjie. - La description de celle maladie, car c'en est une, ne saurait être mieux formulée qu'en l'empruntant à l'homme eminent qui a su le premier la reconnaître, la décrire et la guérir

« Une condition morbide particulière des yeux a longtemps attiré 1 attention des ophtalmologistes. Les phénomènes qui la constituent sont éminemment caractéristiques. L'œil a une apparence parfaitement normale; les mouvements en sont réguliers, la convergence des lignes visuelles ne présente aucune difficulté, la faculté visuelle est plutôt aiguë qu'émoussée; et néanmoins, en lisant, en écrivant, en s'appliquant à tout travail rapproché , particulièrement à la , lumière artificielle, ou dans un endroit obscur, les objets, après un court espace de temps, deviennent indistincts et confus, un sentiment de fatigue et de tension s'accuse dans les yeux et spécialement l au-dessus des yeux, nécessitant la suspension 'du travail. La personne ainsi éprouvée, ferme alors involontairement les yeux et passe sa main sur le front et les paupières. Après un moment de repos, elle voit de nouveau distinctement ; mais les mêmes phénomènes se repro- duisent et plus promptement que la première fois. Plus a duré le repos, plus peut être grande également la durée de la reprise du travail. Par exemple, après le repos du dimanche, on commence la semaine avec une ardeur et une fraîcheur nouvelles, bientôt suivies d'un nouveau désappointement. Si l'occupation ne porte pas sur des objets rapprochés, l'acuité de la vision paraît normale et toute sensation désagréable est prévenue. Veut-on, au contraire, malgré lapeiDe qui s'ensuit, l'emporter de haute lutte sur la difficulté et s'appliquer au travail rapproché, les symptômes continuent leur marche ascendante. La tension frontale est remplacée par une douleur continue, parfois une légère rougeur et un écoulement de larmes y succèdent, tout devient confus devant les yeux et le malade ne jouit plus de la vision nette, même à distance. Enfin, après une tension trop longtemps prolongée, le malade est obligé d'abandonner pour longtemps tout travail appliqué. Il est à remarquer que la douleur clans les yeux eux-mêmes, après un travail môme longtemps continué, est une chose exceptionnelle'. » (Donders.)

Telle est la description, cette fois complète, d'une maladie bien commune, description déjà bien des fois essayée, mais toujours confondue avec des éléments qui, de Fait, y sont étrangers.

Nomenclature ancienne de l'ast/iénopie. — On en peut juger par sa nomenclature dans les auteurs classiques; elle suffit à montrer les points de vue sous lesquels l'affection a été successivement envisagée : « débilitas, hebèludo visûs, impaired vision, muscular amaurosis,

leçon. ] ASTHÉNOPIE ACCOMMODATIVE. 309

disposition à la fatigue des yeux, kopiopie, amblyopie sthénique et asthénique, et enfin, plus récemment, fatigue de l'accommodation. »

L'absence de toute altération dans la transparence des milieux, dans les membranes profondes de l'œil, dans le jeu des muscles, montre suffisamment qu'aucun de ces noms ne saurait lui convenir. Seul, le dernier (fatigue de l'accommodation), semblerait au premier abord exprimer la nature du mal ; mais un peu de réflexion doit le faire écarter. Dans les mêmes circonstances et dans un œil emmétrope, quelque durée qu'ait son exercice, la faculté d'accommodation ne se fatigue point plutôt que les autres éléments de l'organe. Si elle se fatigue chez l'hypermétrope, c'est que, dans cet œil, elle est en réalité impuissante , eu égard aux conditions physiques qu'elle a devant elle.

Telle est la condition qui était cachée sous le mot : « prédisposition à la fatigue des yeux; » cette prédisposition, c'est l'hypermétropie elle-même : c'est l'insuffisance de la réfraction statique et que la réfraction dynamique doit suppléer (Donders). Et, en effet, on voit cette prétendue disposition s'évanouir quand, par l'interposition du verre convenable, on supplée au déficit, cause première de tout le mal.

Mécanisme et nature de l 'asthénopie . -La cause évidente de l'asthénopie est dans la continuité d'une action en excès du pouvoir accommodais Obligé à se maintenir à un type constant de raccourcissement, le muscle ciliaire se voit plus ou moins vite épuisé. Il éprouve alors ce que tout autre muscle ressent dans les mêmes conditions une fatigue, conduisant, si la cause dure, jusqu'à l'inertie subite où la syncope du muscle, d'autres fois, au contraire, à un état de spasme ou de contracture. Il n'est pas besoin, pour comprendre ce point de pathogenie, de recourir à des changements dans la rétine, dans la pression des fluides, dans la circulation, changements dont aucune observation régulière ne démontre l'existence. La rétine semble Plutôt avoir .toujours échappé à toute atteinte sérieuse, dans des cas même ou l'amblyopie paraissait imminente.

M Bôhm avait reconnu, dans la symptomatologie de l'affection, qu elle ne pouvait avoir son siège ailleurs que clans le système mus-

12 i ^ ' aVait"iI lJarfaitement compris, les nerfs du mouvement et non ceux du sentiment qui tiennent la fatigue dans leur Pûenomenalité.

§ m. - Époque de la manifestation de l'asthénopie. Dans les degrés moycns ej même |m élevég de iH

UbnnTP1r T " ,m0nl,'C qUC l0,'SqUe ^commodation faeultative «abondante dans 1 enfance et la jeunesse, commence à faire défaut!

370 DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [16c

On remarque en effet que l'asthénopie apparaît Le plus souvent, ej môme temps que « l'hypermétropie manifeste. » Ainsi, il résulte des statistiques de l'école d'Utrecht, que l'asthénopie se montre généralement d'autant plus tôt que le degré de l'hypermétropie totale est plus élevé. M. Donders a pu même établir cette règle : que l'asthénopie se montre à un âge dont le chiffre est le dénominateur de la

fraction ~ (expression du degré de l'hypermétropie manifeste,

dans laquelle Hm, longueur focale de la lentille neutralisante, est exprimée en pouces). Il faut corriger cette formule en y faisant figurer un élément très important, à savoir : le nombre d'heures employées par jour à une vision soutenue de près. La formule de M. Donders n'est exacte que dans les professions laborieuses s'exerçant continuellement ou de façon soutenue sur les objets délicats qui doivent être tenus rapprochés. A cet égard, il y a une différence marquée entre l'hypermétropie et la presbyopie, au point de vue de la production de l'asthénopie. Le presbyte n'a aucune puissance accommodative à appliquer à des distances inférieures à son punctum p?'oxùnmn. Il lui est donc impossible de se fatiguer. Il n'y voit pas, voilà tout, en deçà d'une distance donnée. Mais il en est autrement chez l'hypermétrope, et c'est le fait même d'avoir en sa pu.~session une étendue d'accommodation encore notable, mais cependant insuffisante, qui crée chez lui la possibilité de l'asthénopie.

§ 234. — Distinction entre l'asthénopie par hypermétropie et celle par paresis de l'accommodation.

Une simple « paresis de l'accommodation » après les maladies débilitantes, peut amener l'œil emmétrope aux mêmes conditions; cela est de toute évidence; mais la différenciation des deux états sera aisée : l'atropine mettra l'asthénope par hypermétropie dans l'impossibilité d'y voir à distance, ce qu'elle ne fera pas chez l'emmétrope. Ce dernier ne sera troublé que dans la vue de près.

Dans le cas de simple paresis ou d'affaiblissement prématuré de l'accommodation, on est en présence d'une maladie de cette dernière fonction. C'est une anomalie de la réfraction dynamique que l'on a à traiter et non plus de la réfraction statique (voir les anomalies de l'accommodation, leçon 20e).

§ 235. — Diagnostic clinique de l'hypermétropie.

A un malade accusant des troubles de la vue, et présentant lés caractères extérieurs que nous venons de décrire, on posera celte question : « Pouvez-vous travailler longtemps? » La réponse négative, décelant l'asthénopie, devra faire soupçonner l'hypermétropie.

LEr.0N.] HYPERMETROPIE. 371

La seconde chose à faire sera, après la mesure de l'acuité au trou d'épingle, l'essai de la vision de loin, à l'œil nu d'abord, puis avec des verres convexes. 11 arrivera souvent, surtout si le sujet a moins de cinquante ans, que cette dernière épreuve sera sans résullat; avant cette époque de la vie, l'hypermétropie manifeste suppose l'existence d'un haut degré d'H totale.

Il se peut donc, et il arrivera même fréquemment, que l'hypermétropie demeurera latente et qu'aucun verre positif ne soulagera le malade dans la vision de loin. Il pourra même encore arriver, comme nous l'avons dit au commencement, qu'un verre négatif de 1D semblera améliorer la vue : tant est grande ici l'influence de l'habitude acquise et qui a pu se monter au ton du spasme musculaire.

Pour obtenir une conclusion définitive, il faut donc supprimer le spasme, ce qui est facile, au moyen de l'atropine; ou bien encore procéder 'à l'examen ophthalmoscopique (voir § 219); car, dans le regard passif, l'hypermétropie manifeste se laisse reconnaître, le spasme cessant dans l'inattention (Donders).

Il est cependant bien des cas où l'on ne peut faire usage de l'atro- : pine; il faut alors recourir à quelque autre méthode d'exploration. Voici une méthode à laquelle, en semblable circonstance, on peut avoir recours :

L'hypermétropie étant un déficit de la réfraction statique, l'hypermétrope emploie une portion de la réfraction dynamique cà combler ce déficit. Pour passer de la vision parallèle à une distance rapprochée, il commence donc la convergence progressive avec ce déficit sur sa réfraction dynamique. Comme tous les hommes du même âge, dans des conditions normales de santé, ont un pouvoir accommodatif à peu près égal, quand on arrivera du coté du punctum pvoximum, le déficit de l'hypermétrope se fera sentir, et ledit point sera plus éloigné chez lui que chez l'emmétrope. On pourra donc mesurer l'hypermétropie par le déficit éprouvé par l'accommodation du côté du point p. On le mesurera exactement comme celui de la presbytie (voir, correction de la presbyopie, 10e leçon, § 156). Seulement, on aura un écueil à éviter. Le presbyte, arrivé à son point p, ne nous induit pas en erreur : il reconnaît aisément, et à très peu près, le lieu où se trouve point p. Gomme il n'a plus d'accommodation à mettre en jeu il ne reçoit ni ne donne de renseignements trompeurs.

^hypermétrope n'est pas dans ce cas; arrivé à son point/?, il sait trouver encore des efforts à mettre en action, et il devient parfois wfflcile d'obtenir une réponse exacte. C'est donc moins la netteté de " qu'il faut interroger chez lui que la fatigue qu'il éprouve tôt J" tard à lire à une distance inférieure à son véritable point/). Une *pénence quotidienne de vingt années nous a éclaire sur la valeur de

372 DIOPTIUQUE PATHOLOGIQUE. |ty

ce procédé. Il est très suffisant dans la pratique. Nous ne recourons à l'atropine qu'en cas de spasme reconnu ou soupçonné. Dans les cas ordinaires, quand l'ophtlialmoscope a démontré objectivement l'existence évidente de l'hypermétropie, il est suffisamment exact de rechercher directement la distance du pvnctum proximum. On mesure la distance de ce point p, au moyen de l'optomôlre de M. de Graefe, ou du n» 1 des échelles de caractères progressifs. Connaissant la dislance de ce point p, on la compare à celle donnée par la table (10e leçon, § 151) pour le même âge. Si le point p est à une dislance plus grande que le tableau ne l'indique, il y a donc, relativement à l'âge, déficit de la réfraction dynamique. Or, s'il n'y a pas de maladie générale débilitante, de fièvre grave antérieure à accuser, la grande probabilité est que le déficit de réfraction signalé n'est à rapporter qu'à l'hypermétropie.

§ 236. — Causes d'erreur à éviter dans les épreuves diagnostiques exécutées au moyen des verres convexes.

Il ne suffit pas toujours, pour établir le diagnostic de l'hypermétropie, que le sujet ait donné une réponse, en apparence concluante; dans les essais au moyen des verres convexes (hypermétropie manifeste), on évitera encore de se prononcer. Il faut s'être auparavant mis en garde (par l'essai préalable au trou d'épingle) contre certaines formes d'amblyopie qu'améliore l'usage des verres convexes. Dans certains affaiblissements rétiniens, il arrive souvent que le sujet se déclare soulagé par des verres convexes qui n'ont eu, en somme, d'autre effet que d'agrandir sensiblement les images. Or, pour ces malades, il est quelquefois plus essentiel d'avoir de grandes images que des contours parfaitement définis.

On apportera d'autant plus de soin à la mesure de l'acuité de la vision, que la finesse de perception de la rétine est parfois plus ou moins diminuée dans l'hypermétropie. Cela lient sans doute aux effets de l'arrêt de développement, qui a dû porter sur les éléments nerveux comme sur les autres éléments de l'organe; mais plus souvent encore à quelque strabisme ancien, redressé par suite de l'amblyopie ex non usu.

On devra se précautionner encore contre la circonstance suivante.qui a longtemps conduit à confondre l'hypermétropie avec la myopie.' Il n'est pas rare que l' hypermétropie soit accompagnée d'une ani-. blyopic qui peut en imposer pour la myopie. Ainsi, les malades clignent quelquefois, mais surtout approchent de leurs yeux les petiU objets, à la manière des myopes. Il faut donc ne pas se laisser abuSw par les premières apparences.

Ces malades, en effet, voient mieux les petits objets de tout pre

tÉÇON.] HYPERMÉTROPIE. 373

que de quelque distance. C'est là un véritable paradoxe apparent. De Graëfe a donné de ce fait une raison assez plausible. Il a calculé que, dans ces circonstances, la grandeur des images croissait beaucoup plus rapidement que la grandeur des cercles de diffusion (surtout quand la convergence est de la partie, par son action rétrécissante sur la pupille). Or, la grandeur des images est plus recherchée que leur netteté par les amblyopes. D'autre part, dans les mômes circonstances, on observe les phénomènes connus sous le nom de « polyopie monoculaire » (11e leçon, § 171), et le cercle de diffusion étant remplacé par plusieurs images d'inégal éclat, l'une d'elles peut être plus perceptible.

§ 237. — Traitement de l'asthénopie dans l'hypermétropie.

Jusqu'au moment où a été caractérisée la véritable cause de l'asthénopie, tout son traitement a consisté dans le repos de la vue, le changement de profession, etc. Les plus hardis avaient conseillé parfois l'usage des verres convexes, mais enchaînés par le préjugé, les verres conseillés étaient toujours insuffisants.

MM. Bohm et Ruete y avaient joint des conserves bleu cobalt. C'était un pas; le bleu, étant plus réfrangible, agit comme verre convexe; mais la mesure était encore au-dessous des nécessités.

Le vrai remède est dans le verre convexe; mais le verre convenable. Or, quel est le verre convenable?

Choix des lunettes dans V hypermétropie. — On est en présence de plusieurs données : hypermétropie absolue, hypermétropie latente, hypermétropie manifeste, dont on a su déterminer le degré : Quel choix doit-on faire dans chaque cas ?

a) Hypermétropie absolue (le punctum proximum est au delà de l'infini). — Ce cas est simple : l'individu est comme amblyope; tous les efforts de son accommodation ne réussissent pas à le faire voir nettement, même à l'horizon. Les indications à remplir sont nettes :

1" Le quantum de l'hypermétropie totale mesure ou indique la force du verre correcteur pour la vision à distance.

2° L'hypermétropie totale étant neutralisée, la mesure directe du punctum proximum dira le chiffre du degré de presbytie du sujet. Ce chiffre ajouté à celui de l'hypermétropie totale donnera la force du verre nécessaire à la vision de près.

Il ne sera pas toujours nécessaire de mesurer la distance du punctum /"■"■amum; l'âge du sujet fournira souvent une indication suffisante

à) L hypermétropie totale est connue; on Va mesurée au moyen de tatropine. — Dans l'origine, on avait cru pouvoir conseiller, pour le l01n- comme I-1"- le près, l'usage du verre qui corrige'cette hypei

•m DIOPTRTQUE PATHOLOGIQUE. |)6, ,

métropie lolalo. Cotait une erreur; il existe chez l'hypermétrope un i précédent établi, une habitude acquise. L'bypermélrope emploie pour une convergence donnée, une partie déterminée de l'accommodation qui lui reste. En neutralisant tout son déficit, il est porté à l employer encore pour la vision de loin, la même dose de son énergie accommodative. Il lui faut donc lutter contre cette tendance, et relâ- • cher cette partie de son étendue accommodative qu'il employait; or, , il est aussi pénible parfois de relâcher une accommodation en excès, . que de suppléer à une accommodation en défaut. Aussi ce sujet, . auquel on donne ce verre correcteur de l'hypermétropie totale, dit-il, , ou qu'il n'y voit pas net, ou que le verre le fatigue (103).

Pour la vision de près, le même inconvénient subsiste; à mesure : qu'il fait converger ses axes optiques, l'hypermétrope emploie encore 1 la même dose de cette accommodation qui lui est habituelle pour ce ) degré de convergence; en y ajoutant l'action du verre qui neutralise son déficit total, il a donc encore, pour chaque distance, une réfrac- ■ tion trop élevée. Il est alors obligé de rapprocher l'objet jusqu'au i point où son accommodation fera défaut; mais le voilà en danger de l rencontrer l'asthénopie musculaire, par suite d'un trop grand rap- prochement des objets, et de la tension oculaire que la convergences correspondante amène infailliblement à sa suite. Il n'y a donc pas s lieu, quand le sujet révèle l'existence d'un certain degré d'hypermé-tropie latente, de corriger dès l'abord toute la mesure de ce déficit. La conduite à tenir va ressortir de l'analyse des cas suivants :

c) Quelle conduite devra-t-ôn tenir quand on aura reconnu Fhypermétropie manifeste? L'asthénopie accommodative se montre le plus souvent à peu près en même temps que l'hypermétropie manifeste. D'autre part, on sait que cette hypermétropie manifeste mesure justement I cette quantité de réfraction dynamique que l'hypermétrope emploie «I à rendre utiles pour lui les rayons parallèles, mais qu'il laisse avecit empressement reposer, quand s'offre le secours d'un verre convexe <i approprié. On sait encore que cette force musculaire, ou accommoda- tion, employée ainsi à la vision de loin, fait, par contre, défaut à>j l'autre extrémité du champ visuel, et que la distance du punctum i, proximum en est accrue d'autant. On peut donc être certain que le i degré de l'H manifeste est le minimum de ce que l'on doit apporter i de secours au sujet pour sa vision de près. Quand on l'a corrigée, on» a donc placé le sujet en état de lire à la distance du punctum proximum do son âge.

Cela peut suffire tant que ce punctum proximum est encore notabîement on deçà du point où commence la presbytie pratique, c'est-àdire tant que le sujet est très jeune; précisons : quand il a moins de vingt à vingt-deux ans.

LEÇON. | HYPERMÉTROPIE. 3"7S

Mais dès que le punclum proximum approche de la limite de la presbytie, il faut à la correction de l'hypermétropie manifeste ajouter la correction de la presbytie.

M. Donders avait donné une règle plus invariable; il ajoutait à la correction de l'hypermétropie manifeste, le quart de celle de l'hypermétropie latente. La raison de ce conseil était tirée d'une remarque faite par ce savant, que, sous de fortes convergences, l'hypermétrope accommode un peu moins que ne le peut l'emmétrope.

Quelle que soit celle des deux pratiques que l'on suive, que l'on se borne, comme nous le faisons, à corriger la seule H manifeste, quand le sujet a moins de vingt ans, ou que l'on ajoute à cette correction celle du quart de l'H latente, ou, au-dessus de vingt ans, le degré de la presbytie, dans tous les cas, l'épreuve apprendra bientôt si les verres conseillés étaient trop faibles ou trop forts. Trop faibles, il reste de l'asthénopie accommodative ; trop forts, on voit apparaître les troubles de l'asthénopie musculaire (voir ce mot § 265 : Insuffisance des droits internes [myopie]), de la douleur clans l'angle de l'orbite et non sur le front comme dans l'accommodation douloureuse; au bout d'un temps plus ou moins long, l'hypermétropie latente diminue et l'hypermétropie manifeste s'accroît d'autant (H1-J-Hm = Hl, l'H totale est la somme de l'H manifeste et de l'H latente), par la cessation du spasme ciliaire, ou la diminution de la tension habituelle et en excès de l'accommodation.

On suit ce mouvement, en augmentant progressivement la force du verre. Enfin l'hypermétropie latente disparaît pour faire place à l'hypermétropie manifeste ou totale confondues ensemble. En la compensant, on laisse au sujet la disposition de toute la faculté accommodative de son âge, et il n'y a plus de risque de voir se reproduire l'asthénopie. Jusqu'à l'apparition de la presbytie, le même verre suffit pour la vision de près et de loin.

Ces directions ne concernent que les hypermétropies très élevées de la jeunesse. Dans le courant des cas ordinaires, on n'a, jusque vers la cinquantième année, que la vision de près à sauvegarder par l'usage des verres appropriés.

d) Hypermétropie latente. — On suppose ici que le sujet n'accuse point d'hypermétropie manifeste, mais seulement de l'asthénopie; et que l'on n'a diagnostiqué H que par ladite asthénopie, la recherche du punctum proximum et l'ophthalmoscope , renseignements qui peuvent laisser quelques incertitudes comme chiffres, si l'on n'a pas fait usage d'atropine. On traitera alors le cas comme une presbytie prématurée, par la détermination la plus précise possible du punctum proximum.

e) Spasmes accommodatifs. — Enfin il peut arriver qu'il y ait du

<J™6 DtOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. |J6e

spasme, une tension accommodative plus ou moins persistante, amenant certaines contradictions entre les chilfres trouvés dans la vision de loin et celle de près. Dans tous ces cas douteux, il ne faut pas se prononcer sans avoir mesuré derechef la réfraction après paralysie artificielle de l'accommodation par l'atropine.

§ 238. — Doit-on, pour la vision distante, conseiller l'usage des verres convexes qui neutralisent l'hypermétropie manifeste.

On est obligé de le faire, si, dans la vision à dislance, le malade éprouve des symptômes d'asthénopie, — ce qui n'est pas d'ailleurs le cas ordinaire. En général, cette nécessité ne s'impose que dans les degrés élevés de cette hypermétropie manifeste, si le sujet est jeune; — et, secondement, quand il est assez âgé pour cesser d'habitude tout effort accommodatif dans l'exercice de la vision distante : alors son acuité visuelle, déprimée dans la vision à distance, est notablement relevée, à son grand bénéfice, par l'usage des verres convexes dans la vision à distance.

§ 239.— Correction de la presbytie chez l'hypermétrope.

La correction de Fasthénopie chez l'hypermétrope étant exactement t modelée sur la méthode qui procure la correction de la presbytie, . l'objet étant, dans les deux cas, de rapprocher le punctum proximum i du sujet, Fasthénopie, en un mot, représentant optiquement une I presbyopie prématurée, la solution du problème se conçoit sans effort.

Lorsqu'un hypermétrope, dont on a déjà corrigé Fasthénopie, . éprouve non plus une récidive de ses symptômes d'accommodation i pénible, mais les effets du recul absolu de son punctum proximum, . c'est-à-dire la nécessité d'éloigner son livre de ses yeux, on ajoute tout simplement au verre dont il fait usage, la quantité de dioptries • que l'on donnerait au presbyte dans le même cas ; pour lui permettre 1 de rapprocher de la même quantité son punctum proximum effectif.

§ 210. — Du préjugé régnant à l'endroit des verres de plus en plus forts-

Quand on se trouve dans la nécessité de conseiller à un asthénope l'usage des verres convexes, il n'est malheureusement pas rare de se i heurter à ce préjugé, que l'usage des verres de plus en plus forts peut finir par mettre le sujet dans la condition d'un « aveugle », par impossibilité de trouver toujours des verres assez forts. A cette objection i on peut répondre que, le déficit total de la réfraction de l'œil hypermétrope pùl-il atteindre le degré de l'aphakie, se trouverait encore compensé par une lentille de 10 dioptries; et si l'on y joignait le déficit

LEÇON.] APHAKIE. 377

de l'accommodation, égal aussi à 10°, cela donnerait les 20 dioptries de la boîte d'essai. Mais un tel maximum est purement théorique ; car jamais on n'a besoin de 10 dioptries pour la vision de près : un objet placé à 20 centimètres de l'œil est déjà bien rapproché, et il ne correspond au plus qu'à une accommodation de S dioptries. Au grand maximum, on n'aurait donc besoin au plus que de 15 dioptries.

§ 241. — Traitement de l'amblyopie consécutive.

Jl n'est pas indifférent de corriger, dans un œil hypermétrope ou astigmatique, l'état de la réfraction. L'acuité s'en ressent et s'améliore. Très souvent, quand une différence notable existe entre les facultés des deux yeux, l'œil le plus faible oublie de concourir à la vision et fait, comme dans le strabisme, abstraction de l'image. En réveillant sa sensibilité endormie, par des exercices avec le verre correcteur de l'amétropie, on lui rend peu à peu son acuité, et bien lût une vision associée depuis plus ou moins longtemps perdue.

On voit ces mêmes effets dans certaines amblyopies. Dans les cas dont il s'agit, il faut s'assurer d'abord que le sujet est apte encore à fixer son attention sur la macula. S'il en est ainsi, des verres convexes forts, et propres à produire de grandes images, stimulent avantageusement la sensibilité de l'organe et ramènent l'acuité à un type compatible avec le fonctionnement de celui-ci. Des essais de huit à dix minutes de durée, répétés trois ou quatre fois par jour, avec le secours d'une loupe à lecture de 4 à S dioptries, l'œil sain étant exclu au moyen d'un écran ou d'un bandeau, suffisent à procurer ce résultat.

§ 242. — De l'aphakie (ou absence de cristallin).

Détermination du degré de l'amétropie dans l'œil emmétrope dépourvu de cristallin {aphakie). — Plusieurs causes peuvent priver un œil de son cristallin. Les principales sont l'extraction ou l'abaissement d'une cataracte, la luxation de la lentille, son absorption à la suite d'une ouverture traumatique ou pathologique de sa capsule; toutes circonstances qui réduisent l'œil à un seul système réfringent, celui que forme la cornée séparant l'air d'un milieu d'un indice de réfraction plus élevé qui remplit alors le globe.

L'appareil réfringent de l'œil ainsi réduit est des moins complexes ; il représente avec une exactitude presque absolue le système sphé rique simple.

Au point de vue dioptrique, comme sous le rapport physiologique, il importe de le comparer au système normal.

Un premier aperçu nous mm, lie tout d'abord que, comme appareil de réfraction, ce système est hautement hypermétrope.

378 DIOPTRIQDE PATHOLOGIQUE. [Jflt

La longueur focale postérieure principale du système simple delà J cornée nous est connue et devenue banale par l'usage que nous en S avons fait depuis le commencement de ce travail; elle est de :jlmm,7; i tandis que la distance de la rétine à son origine, ou longueur de l'œil n'est que de 23mm,30. Le foyer des rayons parallèles dans un tel œil se fait donc à 8mm,40 au delà de l'écran.

A première vue, voilà un haut degré d'hypermétropie.

Le premier besoin pour nous est d'en déterminer le degré.

Nous suivrons pour cela les principes indiqués dans les leçons qui précèdent; nous chercherons la valeur réfringente qu'il faut ajouter à cet appareil pour réunir sur la rétine les rayons parallèles, en d'au-i très termes la longueur focale de la lentille qui, mise en rapport avec l'organe, produira cet effet.

Deux méthodes nous conduiront à ce résultat.

a) Méthode classique. — Pour déterminer h priori la valeur de la lentille qui. placée à un demi-pouce de la cornée, distance moyenne ou habituelle des verres del lunettes, réunit, en l'absence du cristallin, les rayons parallèles sur la rétine, il nonsi faut rappeler les formules employées déjà et qui donnent les constantes dioptriquess d'un système combiné formé de deux systèmes composants, lesquels sont :

1° La cornée, avec le milieu de densité 1.34 qui la suit;

2° La lentille positive inconnue x, placée à 13'»m de la cornée.

dp do"

' Fo =

dans lesquelles f[ = P' = x représentent la longueur focale inconnue de la lentille^ cherchée ;

<p\ <p", les longueurs focales principales du second système, la cornée, respectivement égales,

dans lesquelles encore d, distance du second plan principal du premier système au premier plan principal du second, est égale à 13"""; vu que la lentille x est assez' mince pour que l'on considère les deux plans principaux comme confondus en son : centre de figure, et, secondement, que le système de la cornée est un système sphérique simple.

Auxquelles considérations il faut en ajouter une dernière, à savoir que le système combiné devant réunir les rayons parallèles sur la rétine, ou, en d'autres termes, avoir en ce lieu son foyer principal postérieur, ce second foyer devra être à 23mm,80^ de la cornée.

On aura donc, en substituant ces valeurs, dans les équations générales ci-dessus,aux quantités algébriques qui leur correspondent :

valeur absolue positive (x étant nécessairement positive), et qui nous indique que

LEÇON.l APHAKIE. 379

le deuxième plan principal du système résultant sera m avant île la cornée, de la distance lu ci-dessus.

xx 31.7

valeur également positive et qui devra être comptée d'avant en arrière, à partir du point H2.

Or, c'est cette quantité F2 qui dort avoir son extrémité postérieure à 23m"v30 de

la cornée;

On doit donc poser :

Fo = 23mm,30 + h, (en valeur absolue)

ou = 23.30 -| „ „

qui donne pour x = 19mn>.

b) Méthode de Badal. — Une méthode aussi simple qu'élégante, due à M. Badal, nous permet de résoudre encore plus facilement ce problème.

Cette méthode consiste dans une application plus judicieuse que celle faite, dans les mêmes circonstances, jusqu'à lui, des formules de Gauss.

Le problème posé était le suivant : « Étant donnée la longueur focale du verre qui permet à un œil privé de cristallin de voir au loin avec la plénitude de son acuité visuelle, en déduire l'état et le chiffre de la réfraction de cet œil avant l'aphakie. »

Or, comme on l'a vu tout à l'heure, les bases classiques de cette recherche reposaient sur les modifications de la réfraction apportées dans le système oculaire étudié, par des lentilles successivement posées à un demi-pouce, soit 12 à 13 millimètres, de la cornée; distance qui, dans l'œil pourvu de son cristallin, correspond, comme on sait, au foyer principal antérieur de l'appareil. Cette heureuse coïncidence simplifie à un haut degré, comme on a pu le reconnaître déjà, la plupart des calculs d'optométrie.

Mais quand on place à cette môme distance de la cornée les verres d'essai dans l'aphakie, on n'est plus du tout dans des conditions aussi simples. Le foyer antérieur de l'œil atteint d'aphakie n'est plus à 12 ou 13 millimètres de la cornée; il en est deux fois plus éloigné.

Pour conserver les avantages de la méthode, il faut porter le verre d'essai, non à 12, mais à 24 millimètres, lieu du foyer antérieur de l'œil dont tout l'appareil de réfraction est réduit au système sphérique simple que constitue la cornée avec les milieux réfringents qui la suivent, système dont les longueurs focales principales sont :

«>' = 23.70 et (?" =31.70,

et dont le plan principal unique est tangent au sommet de la cornée.

Cela posé, appelons f la longueur focale de la lentille qui, placée au foyer antérieur de ce système simple, ramènerait sur la rétine les rayons parallèles.

/' est, comme on sait, relativement au foyer antérieur de l'œil aphake, la conjuguée de lu distance au foyer principal postérieur du même système, du lieu occupé par lu rétine.

Ces deux quantités sont les /,, /s de la formule générale /, /2 = <?'<p" (leçon 1", §12, ou de la 2' leçon, § 32), dans lesquelles /, =-/; et où /, est la distance de la rétine au foyer principal postérieur du système (la cornée seule).

Comme, d'autre part, cp' = 23 .7

onadonc //= 23.7 x 31.7 = 0,075.

DIOPTRIQDE PATHOLOGIQUE. [J0e

Mais dans le problème posé, est connue : dans l'œil emmétrope dont nous nous occupons ici, cette distance l3 est l'excès de la longueur focale postérieure du système cornéal®" sur la longueur même de V œil; c'est 9" — 23.30; on a donc :

Remplaçant alors 4 par sa valeur dans la formule précédente :

kX/ = 0.075.

Il vient: f — = 0«. 089.

Dans l'œil emmétrope, privé de cristallin, pour ramener sur la rétine les rayons parallèles, la lentille placée au foyer antérieur du système cornéal, c'est-à-dire 24 millimètres du sommet de la cornée, doit avoir 0U,089 de longueur focale.

c) Concordance de ces résultats du calcul entre eux et avec ceux de l'expérience ■ directe. — Si maintenant nous rapprochons les résultats de ces deux méthodes les uns des autres, nous voyons combien ils concordent entre eux.

Dans la première, c'est une lentille de 79 millimètres de longueur focale qui, : placée à 12 millimètres de la cornée, ramène sur la rétine de l'œil aphake (emmétrope) les rayons parallèles.

Dans la seconde, si on porte la lentille qui doit remplir les mêmes conditions au . foyer antérieur du système cornéal, c'est-à-dire à 12 millimètres plus loin, la lentille doit avoir une longueur focale plus grande de 10 millimètres environ; elle doil mesurer 89 millimètres.

Obligations tout à fait en rapport avec ce que l'on sait de l'accroissement de réfraction qui résulte pour l'œil, del'éloignement graduel d'une lentille placéedevant sa cornée (9e leçon, § 144).

Ces résultats ne sont pas moins en harmonie avec ceux fournis par l'expérimen- \ tation directe.

L'expérience nous apprend, ditDonders, que, dans la majorité des cas, l'aphakie trouve sa correction, pour la vision distante, dans un verre de 3 pouces à 3 pouces 1/2 : placé à un demi-pouce de l'œil : or, la première de ces valeurs est en parfait accord avec les déterminations que nous venons d'obtenir directement : . 3 pouces convertis en mètre équivalent, en effet, à 81 millimètres, et nous venons de trouver, comme résultat du calcul direct, 79 millimètres pour la valeur H théorique.

On ne saurait demander des rapports de concordance plus satisfaisants.

§ 243. — Schéma ou constantes dioptriques de l'oeil privé de cristallin.

Une lentille de 89 millimètres, soit, pour plus de simplicité, 90 millimètres (ou de 11 dioptries), placée au foyer antérieur du système cornéal de l'œil emmétrope privé de son cristallin, neutralise, venons-nous devoir, l'amétropie de cet œil.

Les constantes dioptriques du système résultant de cette association peuvent être intéressantes à connaître; elles nous seront procurées par de très simples calculs.

Rappelons d'abord les formules fondamentales de toutes déterminations de ce genre.

/t, = ' lu = —