LEÇON.] MYOPIE (CLIGNEMENT

bien connu. 11 est dû à la constitution même d'un des principaux organes de l'appareil dioptrique, le cristallin. Cette lentille, en effet, n'est point formée, comme celles de nos cabinets de physique, d'un double segment de sphère composé d'une substance homogène, et dans laquelle, par conséquent, tout soit identique à toutes distances égales de l'axe de centration. Sa construction repose sur le groupement par les sommets d'un certain nombre de secteurs se partageant le cercle suivant le système hexagonal, et donnant lieu chacun à une image propre. Au foyer, toutes ces images, égales d'ailleurs, se superposent. Mais elles ne se superposent et s'identifient qu'en ce point, et tout écran, porté en deçà ou au delà dudit foyer, fait apparaître chacune d'elles séparées. Le myope accuse spontanément ce mécanisme dioptrique propre au cristallin, quand il se plaint, ce qui est constant chez lui, de voir plusieurs cornes au croissant de la lune, ou même souvent plusieurs lunes. On comprend alors à merveille que le clignement, réduisant nécessairement ces images à deux qui, appartenant au même méridien ou aux deux secteurs les plus opposés, chevauchent mutuellement moins que toutes les autres, et dont l'une est, le plus souvent, plus accentuée que l'autre, rend au myope un service des plus signalés et permet parfois à sa vue de produire des effets que la théorie ne laissait pas soupçonner (voir le § 171). , Ajoutons que comme, en générai, le degré de myopie est presque égal dans les deux yeux, l'action fusionnante binoculaire, portant sur les deux images les plus marquées à droite et à gauche, accentue d'autant leur importance, et leur donne ainsi une valeur nouvelle et prédominante.

On peut se rendre compte soi-même et par une expérience hien facile de l'effet du clignement. Rendez-vous myope pour un moment en plaçant devant vos yeux (que je suppose emmétropes) deux verres convexes de 1/6 ou 1/8 par exemple. Tout ce que vous cherchez à voir dans la rue devient immédiatement confus. Clignez alors, rapprochez les paupières de façon à réduire à une fente de 1 millimètre 1/2 plus ou moins, l'ouverture première, cés objets, sans devenir entièrement nets, reparaissent pour vous avec leurs formes définies.

Au moment où j'écris ces lignes, je regarde sur le trottoir opposé dune .large rue une femme et un entant marchant côte à cote. Les verres + 1/8 me les changent en deux paquets informes où il serai!

possible de reconnaître les deux êtres en question, .le cligne et à

h SC,reTnnaiS(iIa h'emRnt la femmccL 1,enfant> et avec quelque IttenUon de plus, je distingue môme les imnges multiples de e phénomène physiologique de I,, polyopie monoculaire

Cned'un'Ïn6 7 l'é(IUiValre à «**Ur **** la vision d'un >yope d un chiffre donné regardant au loin sans lunettes, el le degré

«IHAUD-TKUI.ON. — U VISION.

402 D10PTR1QDE PATHOLOGIQUE. [i7e

correspondant d'amblyopie, M. le Dr Noël a eu occasion de constater, et en quelque sorte mesurer l'influence du clignement, sur laquelle notre travail sur le service militaire avait appelé l'attention.

Cet observateur a remarqué : 1° que chez plusieurs sujets l'acuité visuelle se voit doublée par le rapprochement des paupières; 2° que chez la plupart elle est notablement améliorée; qu'enfin dans un petit nombre de cas seulement elle demeure sans modification avantageuse, eu égard à certaines circonstances secondaires, telles que la présence de cils trop toufl'us, de couches de larmes ou de mucus sur la cornée, peut-être une pression sur cette membrane... etc., etc..

§ 263. — Du strabisme apparent et du strabisme réel, familiers dans cette amétropie.

Un des aspects les plus féconds en même temps que les plus curieux du tableau symptomatologique des anomalies de la réfraction, se rencontre dans l'étude des rapports de ces anomalies avec les inclinaisons naturelles ou innées des deux axes optiques l'un à l'égard de l'autre. La clef de l'étiologie de la myopie en particulier, celle de la thérapeutique de cette maladie, l'explication du mécanisme de la manifestation du plus grand nombre des déviations strabiques, sont cachées au fond de ce chapitre.

Dans toutes les descriptions, classiques aujourd'hui (depuis bien peud'années il est vrai), de ces anomalies, nous rencontrons, en effet, clans les premières pages les propositions que voici :

« Dans la plupart des yeux affectés de déficit de la réfraction statique (hypermétropie), on rencontre ou ï apparence du strabisme divergent, ou Yexistence du strabisme convergent. »

Chez le myope (excès de réfraction statique), les rapports sont renversés. S'il existe un strabisme évident ou seulement virtuel, latent (et que l'on met, comme nous le dirons plus loin, très facilement en évidence), ce strabisme réel est divergent. Mais les apparences, si le strabisme n'existe pas, sont celles d'une convergence en excès.

Expliquons ces paradoxes.

Dans l'œil emmétrope, normal ou régulier, regardant au loin, un clocher, par exemple, les deux axes dioptriques1, ou sur lesquels

1. Nuus remplaçons ici par dioptriques la qualification d'optiques employée classiquement en France, et depuis Euler, pour désigner l'axe de centralion du système de réfraction, expression qui avait passé de là avec ce même sens dans le langage de la physique inorganique. Mais depuis un certain nombre d'années, la scienceallemande a transporté le nom d'axe optique à l'axe de ligure de l'organe oculaii ou ligne passant par le centre de l'ouverture seléro-eornéale et par le centre d rotation du globe. Par suite, elle a dû adopter pour l'ancien axe optique, ou as dioptrique, un nouveau nom, celui d'axe visuel; le tout, sans avis ni explication préal&blea. Pour éviter la confusion, inévitable suite de ce langage, nous choisironsnous-même des termes emportant avec eux leur définition.

leçon.] STRABISME APPARENT DE LA MYOPIE. 403

se forment les images du point de visée, sont évidemment en parallélisme.

Ces axes sont également ceux de la projection sensorielle, ou suivant lesquels s'opère la sensation visuelle extériorisée ; ils passent, en outre, par le centre de la fovea centrales de chaque rétine. On peut donc les dénommer indifféremment dioptriques ou visuels.

Si maintenant on imagine une seconde ligne passant par le centre de la figure (sphéroïdale) de l'organe et, en outre, par le centre de l'ouverture sclérale, cercle d'enchâssement de la cornée, ligne que nous nommerons axe de figure de l'organe, les recherches modernes nous apprennent que ces dernières lignes et les axes dioptriques sont loin de se confondre (voir la figure 19, 4e leçon).

Dans des yeux parfaitement normaux et emmétropes, dirigés vers un même point de l'horizon, et dont les axes dioptriques sont conséquemment en parallélisme, les axes de figure de l'organe ou de la cornée regardent un peu en dehors; l'angle « que fait alors l'axe de figure avec Taxe dioptrique est d'environ 3° de chaque côté. Autrement dit, les axes de figure cornéaux sont en divergence de 6° environ par rapport aux axes dioptriques (visuels des Allemands).

Cet état ne constitue pas le strabisme, même apparent, pour le commun des mortels. Cependant pour un artiste plein d'esprit d'observation et de justesse de coup d'oeil, les yeux normaux pourraient sans effort être qualifiés de divergents en apparence, car c'est la position de la cornée dans l'ouverture palpébrale qui caractérise pour le vulgaire 1 existence ou la non-existence du strabisme.

Cela posé, il a été reconnu que lors de l'existence d'une anomalie de refraction, l'angle « (de l'axe de figure avec l'axe dioptrique) varie; il augmente dans le cas d'hypermétropie et cela jusqu'à 6° ou , de façon a ce que pour une personne médiocrement observatrice es yeux d un hypermétrope dirigés vers l'horizon, s'écartant du pavai' lehsme de 2° à 13° ou 14°, prennent l'apparence de la divergence Quant a la myopie, c'est le contraire : l'angle « diminue neut

dedans de 1 axe dioptrique ou visuel. Dans ce cas, l'apparence des ^-conduirait à supposer les yen, en convergence e^c as en

Telles sont les apparences offertes par «les yeux emmétropes hypermétropes, myopes, lors du parallélisme ,1 m/, ^

ïïïSÏÏ

entendu) ^ ^ ^ CaS bicn prisés, c'est

qJ 1 "pa^if abSoP.remiei; °rd? d;°b™n3 - voici un second, paialt absolument contradictoire (nous verrons plus loin

40i DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE.

comment . au contraire , ils se rallient parfaitement à la même origine) .

Les statistiques montrent que les trois quarts des strabismes conï vergents les plus incontestables se rencontrent chez des hypermétropes, et les trois quarts des strabismes divergents chez les myopes.

Or, qui dit strabisme dit impossibilité de diriger à la fois les deui axes dioptriques vers l'horizon, c'est-à-dire de les mettre en parallélisme.

Dans le premier cas (strabisme convergent de l'hypermétropie), les deux axes visuels demeurent donc en convergence dans le regard au loin ; et dans le second (myopie), en divergence.

Nous pouvons donc conclure que chez l'hypermétrope, s'il n'y a pas strabisme convergent réel, soit latent, soit patent, il existe, au contraire, une apparence de divergence; et que, chez le myope, s'il n'existe pas un strabisme divergent réel, soit latent, soit patent, il y a apparence plus ou moins sensible de strabisme convergent.

Nous verrons tout à l'heure combien simplement ces contradictions apparentes se rattachent à la même origine causale.

§ 264. — De l'équilibre synergique des forces musculaires motrices des yeux dans le regard associé. — Ses limites dans la convergence et du côté du parallélisme. — De la prépondérance musculaire dans l'un ou l'autre sens

(Physiologie).

Dans des yeux bien conformés sous tous les rapports, la conver-* gence mutuelle des axes optiques peut, sans un excès notable de fatigue, être amenée jusqu'à 2" 2/3, soit 7 centimètres environ du plan des cornées. D'autre part, s'ils fixent un objet distant, ces mêmes yeux le voient encore simple ; les axes optiques sont alors parallèles. Dans ce cas (parallélisme des axes), si l'on place devant les yeux un prisme dont l'angle soit dirigé en dehors, on trouve que, dans la moyenne des cas, cet angle peut aller jusqu'à 2 ou 3 degrés pour chaque œil, sans produire d'images doubles, mais guère plus. En d'autres termes, clans la généralité des cas, les axes optiques peuvent dépasser chacun de 2 à 3 degrés la position correspondante au parallélisme dans leurs mouvements associés, bien entendu. L'angle de convergence moyenne des axes optiques correspondra donc à la situation moyenne entre 7 centimètres, du côté des objets rapprochés, et le parallélisme (ou l'horizon) accru même de S à (i degrés par l'addition de prismes divergents mesurant ensemble ces 6 degrés.

Cette situation moyenne correspond à une distance de 6 à 7 pouces (17 à 19 centimètres). En d'autres termes, c'est sur cette distance que s'établira, dans les exercices de la vision binoculaire, la balance entre les forces de la convergence et de la divergence mutuelle des axes

leçon.] MYOPIE (POSITION DES AXES VISUELS). 405

optiques. Les yeux, dans cette condition moyenne, présenteront l'état d'équilibre physiologique entre lesdites forces motrices (voyez § 460).

Si donc, plaçant un objet à la distance ci-dessus, 18 centimètres, position moyenne, on interpose devant des yeux physiologiquement constitués, deux prismes de 18 à 19 degrés chacun, avec leur base tournée en dehors, ces yeux verront encore l'objet unique : ces prismes de 18 à 19 degrés (convergents) ramèneront en effet le point de convergence des axes optiques à 7 centimètres.

Inversement, si on les place les bases en dedans, ils deviennent divergents et ramènent les images de l'objet au parallélisme. Dans cette hypothèse, le sujet, physiologiquement constitué, pourra encore jouir d'une sensation unique.

Admettons maintenant que le sujet en expérience surmonte du côté de la convergence, ou des objets rapprochés, non seulement les 18 ou 19 degrés des prismes placés devant ses yeux, mais 4, 5, 6 degrés de plus, et qu'au contraire, en retournant les prismes le sommet en dehors, il n'arrive plus à fusionner les images doubles, nous dirons que, chez ce sujet, les forces convergentes ou adductrices l'emportent sur leurs opposées, que le sujet offre le cas de la prépondérance des muscles droits internes sur les muscles de l'abduction. ■ Et si, chez un autre sujet, c'est la condition opposée qui s'observe, si, chez lui, la fusion des images doubles s'étend de 8 à 12 et même. 15 degrés au delà du parallélisme, tandis que, du côté de l'adduction, il n'arrive pas à vaincre les 18 degrés convergents, nous devrons conclure que la prépondérance appartient ici aux muscles externes, ou que le sujet est affecté <¥ insuffisance des muscles droits internes.

Les définitions qui précèdent, ou l'exposé des conditions de l'équilibre entre les forces qui président à la convergence ou à la divergence des axes visuels, dans le regard associé, supposent, avonsnous établi au commencement, l'existence d'un état parfaitement normal ou physiologique, non seulement entre ces forces considérées dans leurs rapports mutuels d'un œil à l'autre, mais encore dans les rapports de chacun de ces groupes avec un aulre ordre d'énergie musculaire : les forces accommodatrices.

Ce sont même ces forces accommodatrices, celles qui président à la netteté des images ou des sensations visuelles, qui servent de lien mutuel entre les systèmes moteurs propres à chaque œil. Car, si nous excluons l'un des yeux de la vision commune, l'autre n'aura plus, lors des mouvements d'adduction ou d'abduction, d'autres limites que les $eux extrémités des fentes palpébrales.

Le consensus énergique des moteurs oculaires — lors du regard associé — repose donc sur une harmonie préétablie entre chaque système moteur et l'appareil accommodatif. Conditions qui se résument

dans cette loi : qu'un rapport formel relie l'état de l'accommodation au degré de convergence des axes optiques.

Cette remarque nous fait comprendre le rapport surprenant, à première vue, des anomalies de la réfraction avec les anomalies de la convergence des axes visuels. Les développements qui vont suivre élucideront complètement ces questions délicates.

§ 265. — Le strabisme convergent seulement apparent, ou le strabisme divergent réel (qu'il soit patent ou encore latent) de la myopie, sont l'effet d'une même cause s'exerçant à des degrés inégaux, à savoir : l'insuffisance des muscles droits internes ou la prépondérance des droits externes.

La lecture des paragraphes précédents nous a appris que suivant qu'un œil appartient à la classe des anomalies par déficit de la réfraction (hypermétropie), ou à l'amétropie contraire (myopie), l'angle a fait par l'axe de figure de l'œil avec l'axe visuel est amené ou fort en dehors ou, au contraire, un peu en dedans, c'est-à-dire du côté de la convei'gence mutuelle.

Mais cette observation de fait ne renferme qu'un rapport; et énoncer que l'angle « est grand, ou l'axe de figure de l'œil dirigé notablement en dehors de l'axe visuel, revient évidemment à dire que ce dernier axe visuel est dirigé en dedans de l'autre; ou, toutes choses égales d'ailleurs, qu'il est plus près de la convergence mutuelle que celui offrant la disposition inverse.

L'angle a exprime, en effet, le rapport de deux systèmes absolument indépendants dans leur fonctionnement, comme dans leur développement. Qu'est-ce, en effet, que l'axe de figure de l'œil, défini plus haut par cette condition de passer par le centre de rotation du globe (ou centre de la coque oculaire, du levier auquel sont appliquées les forces motrices) et le centre de l'ouverture scléro-cornéale? C'est l'axe du système moteur : c'est lui qui représente les rapports d'insertion des muscles extrinsèques ou moteurs du globe, rien de plus.

Qu'est-ce que l'axe visuel ou dioptrique? L'axe du système sensitif I et réfringent.

Or, l'observation du développement embryogénique de l'œil nous apprend que l'enveloppe oculaire, coque et ouverture scléro-corniNile. et les muscles extérieurs, se développent ensemble et suivent une même loi, tandis que les systèmes dioptrique et sensitif (de la cornée à la rétine) suivent, ensemble aussi, une autre loi absolument indépendante. Le fait est si positif que, dans un cas d'anencépbalie. nous avons pu voir tout le système scléral et moteur (puissance et levier) complètement, intégralement développé, coïncidant avec l'absence absolue des systèmes dioptrique et rétinien, ou sensitif (voir § 431).

Il suit de là que si, lors du développement indépendant de ce der-

nier système, dans le cadre d'un levier creux destiné à le recevoir, l'axe dioptrico-sensitif ne se trouve pas incliné de façon absolument mathématique et de manière à faire avec celui du levier un angle « exactement de 3 degrés, ce dernier axe en dehors, l'œil en question penchera du côté de la convergence ou de la divergence. Du côté de la convergence si l'angle a est plus grand que 3 degrés ; du côté de la divergence s'il est plus petit.

Ce dernier cas est celui de la myopie. Gomme nous l'avons dit, le fait a été établi dans ses manifestations les plus frappantes par l'observation plus que fréquente, presque constante, du strabisme divergent et permanent, associé aux degrés très élevés de la myopie (Donders).

De Graëfe a ajouté à cette proposition les preuves de l'association fréquente du strabisme divergent, intermittent ou périodique, à cette même anomalie de la réfraction, dans ses degrés moyens.

Quant à nous, dans plus de la moitié des cas .de myopie progressive, au début, où existait déjà une trace de croissant staphylomateux, nous avons rencontré, en même temps, l'insuffisance des droits internes.

Et si l'on réfléchit un moment sur le mécanisme qui préside à la vision binoculaire simple, on reconnaît bientôt que le strabisme divergent accompli, soit intermittent, soit permanent, n'est que la conséquence d'une insuffisance de l'angle a. Par son déficit sur le type normal, cet angle « annonce que lorsque les axes de figure des globes oculaires font entre eux la divergence mutuelle normale (celle de l'emmétropie), les axes dioptriques sont, eux, naturellement portés trop en dehors. De tels axes ont donc plus de chemin à faire que ceux des yeux normaux pour se placer dans une convergence donnée. Or, lorsque cette difficulté atteint un certain degré, l'effort de convergence est vaincu, et l'œil, se déliant de l'influence du besoin de la vision binoculaire simple, se met à l'aise en laissant reposer ses forces adductrices, autrement dit, il se met en divergence. Kl, tel est le mécanisme de la production de ce genre de strabisme plus de 7o fois sur 100.

Nous conclurons donc comme nous avons commencé, c'est-à-dire par la formule inscrite en tète de ce paragraphe :

Le strabisme convergent seulement apparent, ou le strabisme divergent réel (soit patent, soitlatent) de la myopie sont l'effet d'une même cause s'exerçant à des degrés inégaux : l'insuffisance relative des muscles droits internes ou de la convergence.

Le même mode de raisonnement appliqué mutatis mu tandis, en sens inverse, nous rend raison des rapports existant entre l'hypermétropie et le strabisme convergent (voir §§ 230, 231).

§ 266. — Épreuve ou détermination clinique de l'insuffisance des muscles

droits internes.

Pour contrôler l'exactitude des propositions qui précèdent, autant que pour se donner à soi-même une base expérimentale indiscutable dans l'établissement de la thérapeutique, toutes les fois qu'on aura a déterminer la condition fonctionnelle d'un œil myope, on fera bien de rechercher l'existence ou l'absence et, dans le premier cas, de déterminer l'étendue ou le degré de V insuffisance des muscles droin internes.

Plusieurs méthodes conduisent à ce résultat :

1° La première consiste, pendant que le malade lit, à interposer subitement un écran entre le livre et l'un des yeux. On voit alors cet œil se dévier sous l'écran, pendant que le sujet continue à lire de l'autre; souvent même, dans des cas plus prononcés, on s'aperçoit que l'un des yeux ne prend point part à l'exercice que l'on croyait commun, et que le déplacement de l'écran, d'un œil à l'autre, est suivi d'un mouvement adéquat de l'œil redevenu libre pour poursuivre la lecture un instant interrompue.

2° Un second et excellent moyen, dans ce même ordre d'épreuves! consiste à faire épeler au malade la première ou la dernière lettre de la série de lignes successives d'une page, de façon à maintenir son regard sur une même verticale pendant toute la durée de l'observation ; en couvrant alors alternativement, pendant la lecture, l'un des yeux, puis l'autre, on reconnaît bientôt la divergence si elle existe. Dans cette épreuve, en effet, l'œil qui ne fixait pas pendant la lecturo se déplace pour fixer dès que l'œil qui lit est couvert.

3° Une épreuve tout à fait analogue peut se faire en se servant, pour écran mobile, d'un verre dépoli. La demi-transparence de cet écrai permet à l'observateur de voir l'œil caché derrière lui et d'en suivre les mouvements, tandis que cette demi-transparence ne laisse, pour l'œilmême qui est en contact avec lui, de passage qu'à lalumière diffuse. Le verre dépoli joue ainsi double rôle : écran parfait pour l'œil ej contact avec lui, il n'est qu'un demi-écran pour l'observateur; il est dès lors très simple de juger par là de l'harmonie ou du désaccord desdeuxyeux. Geprocédéaussisimplequ'inuciiieuxcstdi,i à M.E. .lavai.

4° On peut encore mettre en évidence l'insuffisance des droits internes en étudiant le rapport du balancemenl entre lesforcesde la convergence et celles de l'abduction, par une application des propositions développées au S 264. On a vu, dans ce paragraphe, que des yeux emmétropes, dirigés sur un objet situé au loin, pouvaient encore conserver une image unique de cet objet, ou fusionner, par leur diver-

gence

spontanée, des prismes de 3 degrés à angle dirigé en dehors.

Or, d'après ce que nous avons dit, si.' le balancement des axes optiques l'emporte du côté de la divergence, cet angle sera plus ou moins facilement dépassé, et la prépondérance des muscles extérieurs s'accusera par la facilité qu'aura le sujet de vaincre, dans cette expérience, des prismes de 5, 6 et jusqu'à 7 ou 8 degrés de chaque côté.

Mais la méthode la plus précise est la suivante :

5° Méthode de von Graëfe. — Lorsque la vision simple binoculaire a été suspendue, d'une manière ou d'une autre, l'empire de la force accommodative sur la synergie musculaire se voit aussi dans de certaines limites, suspendu. Les yeux se mettent alors dans les rapports de convergence qui leur sont le plus faciles. Or, il est un moyen aisé de suspendre temporairement cette vision simple. Présentant au sujet soumis à l'examen, un point marqué sur une ligne verticale (fig. 86),

Fig. 8G.

on place devant l'un des yeux un prisme dont on tourne l'angle directement, soit en haut, soit en bas. Ce prisme donne alors lieu à la vision de deux images inégalement élevées de ce point; et ces images doubles par inégalité de hauteur, le sensorium ne témoigne nulle velléité de les fusionner. La nécessité de voir simple ne pèse dès lors plus sur le degré de convergence, et les axes optiques se placent d'eux-mêmes sous l'angle le plus en rapport avec le balancement musculaire que déterminerait la seule synergie accommodatiïce. S'il y a concordance ou rapport régulier entre le balancement musculaire et l'accommodation, les images restent doubles, mais par seule inégalité de la hauteur; elles ne seraient pas, en outre, l'une à droite, l'autre à gauche. Dans ce cas, avec un prisme de 12 à 14 degrés, dont l'angle serait dirigé en haut, un point noir marqué sur une ligne verticale et placé à 15 ou 20 centimètres des yeux donnerait lieu à l'illusion de deux points situés l'un au-dessus de L'autre, sur cette même ÎPrticale, laquelle demeurerait simple (fig. 87).

410 DIOPTRIQUIi PATHOLOGIQUE. [17* »

Mais supposerons-nous une désharmonie entre les systèmes moteur et accommodatif; à l'instant où l'inégalité de hauteur des images s'accusera, on observera en même temps un écart latéral, ou de droite g gauche, entre les deux images.

Le prisme' étant placé devant l'œil droit, et son angle en haut, ce sujet nous dit : « Je vois deux points, l'un plus haut que l'autre : à chacun sur une ligne, l'une à droite, l'autre à gauche (fig. 88). » Vous jugez alors que les axes optiques, dissociés par le prisme quant à la hauteur des images, se sont dissociés eux-mêmes ensuite pour se mettre sous un angle de convergence moins pénible. Pour savoir si la dissociation a eu lieu par divergence ou, au contraire, par un accroissement de la convergence, vous n'avez qu'une question à faire au malade : « De quel côté (à droite ou à gauche) voyez-vous la pluhaute image (celle afférente à l'œil armé du prisme à angle dirigé en haut, ici le droit)? — Le point le plus haut est à gauche, » vous ■ est-il répondu. Vous en concluez que la diplopie produite es! «croisée », c'est-à-dire qu'elle correspond à un état relativement divergent des axes optiques.

Conclusion. — Les muscles se sont mis à l'aise en portant les axes • en divergence. C'est donc de ce côté qu'est la prépondérance,, l'exemple donné se rapporte donc à un cas d'insuffisance des droits i internes .

Inutile d'ajouter qu'on eût dû tirer la conclusion opposée si les images doublés, au lieu d'être croisées, eussent été homonymes, c'està-dire là plus élevée du côté même du prisme élévateur.

Cette méthode, très précise, permet en même temps de mesurer le degré de la prépondérance de l'un ou de f autre des systèmes adduc- teur ou abducteur. Il suffit, pour cela, de porter successivement I devant l'un des yeux des prismes de plus en plus forts, dont l'angle soit ! dirigé en dedans ou en dehors (dans le cas précédent, en dehors), jusqu'à ce que la diplopie latérale se soit vue effacée, et que demeure seule la diplopie par inégalité de hauteur. Le premier de ces prismesqui ramène les deux points sur la verticale mesure exactement l'insuffisance.

§ 267. - Pathogénie. - La myopie reconnaît pour un de ses facteurs le travail soutenu de près.

La lecture des paragraphes précédents a suffisamment établi pour le lecteur que la myopie à marche progressive (et tel est son caractère général tant que ses causes subsistent) était une maladie, et même fort sérieuse. Nous allons démontrer maintenant que celte maladie est un produit direct de la civilisation.

L'œil myope, en effet, ne se manifeste point tel à la naissance, m

tEÇON.] MYOPIE ; CONSÉQUENCES DU TRAVAIL DE PRES. 414

même dans la première enfance. L'observateur exercé peut reconnaître chez un très jeune sujet, de 7 à 8 ans, une prédisposition au ramollissement des membranes oculaires profondes. Un des signes les plus propres à la lui indiquer est la présence clans l'excavation physiologique du petit exsudât gélatineux, que nous avons signalé au § 256, a; mais il est véritablement rare d'observer une myopie supérieure à 1/36, ou l'existence d'un vrai staphylôme avant cette époque de la vie.

Toutes les statistiques — et non pas celles de ce siècle seulement — témoignent de la rareté de la myopie parmi les populations rurales, pastorales, maritimes; elles constatent, au contraire, sa fréquence énorme dans les classes civilisées. Pour n'en citer qu'un exemple, les exemptions du service militaire pour myopie n'atteignent pas plus de 2 à 3 pour 1000 dans les campagnes; nous avons eu, par contre, connaissance d'une promotion à l'Ecole polytechnique contenant 35 myopes sur 100 conscrits.

Des relevés précis faits, dans ces dernières années, dans de nombreux établissements scolaires, jettent sur ces aperçus une éclatante lumière. Le docteur Hermann Cohn, de Breslau, s'est imposé la tâche d'examiner lui-même un nombre considérable (10,060) d'élèves et d'étudiants de toutes catégories, et d'en mesurer la vue.

Sur ces 10,060 sujets, il a relevé 1,334 anomalies fonctionnelles ; et sur ces dernières 1,004 myopes, dont 10 héréditaires et 58 devenus tels après d'autres affections oculaires. Ainsi, premier résultat, dans les écoles, la myopie est cinq fois plus fréquente à elle seule que toutes les autres anomalies visuelles réunies.

Les analyses de cette intéressante statistique sont du reste résumées dans la série des propositions suivantes :

1° Il n'existe pas d'école sans myopes;

2° Ils sont relativement peu nombreux dans celles des villages (1,4 pour 100):

3° Ils le sont 8 fois plus dans celles des villes (11,4 pour 100);

4° Dans les écoles primaires des villes, il y a 4 à 5 fois plus de myopes que dans les écoles rurales;

5° Dans les écoles urbaines, la proportion des myopes s'élève en raison du degré des écoles :

Écoles primaires 6,7 p. 100.

Écoles moyennes 10,3

Écoles normales 19;7

Gymnases 26.2

6° Pour un certain nombre d'écoles moyennes normales ou de gymnases, le nombre proportionnel des myopes diffère peu d'une école à l'autre;

l1- DIOPTRIQUE PATHOLOGIQUE. [17o

7° Dans les gymnases, plus de la moitié des élèves de première classe sont myopes; dans toute école, n'importe à quelle catégorie elle appartienne, les classes supérieures contiennent plus de myopes que les inférieures ;

8° Relativement à l'âge du sujet et au degré des écoles, l'auteur a observé que la myopie augmente de degré d'une façon assez régulière, de deux en deux années, dans les écoles rurales comme dans celles des villes. M. Cohn n'a pas trouvé de myope parmi les élèves qui n'avaient pas encore un demi-semestre révolu de fréquentation des écoles ;

9° En ce qui concerne le degré de la myopie, les facteurs importants sont l'âge du sujet et le degré de l'école : le degré moyen de la myopie suit une proportion ascendante des écoles rurales aux gymnases. Ajoutons enfin que, dans toute cette série de relevés numériques, toute myopie supérieure à 1/24 s'accompagnait de staphylôme postérieur d'une étendue en rapport avec l'excès de la réfraction.

Une conséquence inéluctable de ces observations si nombreuses, . confirmées d'ailleurs pour chacun de nous par notre pratique de tous • les jours, doit faire reconnaître dans l'application continue de la vue aux objets rapprochés l'un des principaux facteurs, si ce n'est même le principal, de la production du staphylôme postérieur et de son i symptôme, la myopie.

Et nous ferons un second pas dans cette recherche palhogénique ou i étiologique, en établissante remarque suivante, à sa voir: que les profes- • sions même les plus délicates , comme celles de graveurs , horlogers , etc., mais qui s'exercent au moyen de la loupe et par l'emploi d'un seul œil, comptent notablement moins de myopes que les autres applications soutenues de la vue de près. L'application binoculaire se • montre ici comme un second facteur de la myopie.

§ 268. — Par quel mécanisme le travail de près devient-il une cause de l'accroissement de la tension intra-oculaire, même dans les conditions physiologiques ?

Les propositions de fait, qui précèdent étant établies, il est naturel do se demander quels rapports peuvent exister entre l'exercice soŒ tenu de la vision de près et une exagération de la tension intérieure de l'œil capable de produire des altérations anatomiques telle? qui celles que nous venons de décrire aux 256 et 257. C'est ce que nous allons essayer de déterminer.

Et d'abord, quelles sont les forces en jeu dans la vision rapprochée?

11 y en a de deux sortes : l'accommodation et le mouvement de convergence mutuelle des yeux.