LEÇON.] INFLUENCE DE L'INSUFFISANCE DES D. I

est en position d'opérer cette action, lors du regard en bas, c'est celui des abaisseurs de l'œil qui possède une composante propre à porter le globe dans la rotation de baut en bas et de dehors en dedans, le muscle oblique supérieur (s'il s'agissait du mouvement de convergence en haut, ce serait l'oblique inférieur, voir § 394).

Voilà une circonstance aggravante qui ne peut être méconnue, et qui pèse d'un grand poids sur la pression intra-oculaire; car elle aussi tend à comprimer, par rétrécissement du périmètre, le cercle de la sphère circonscrit par les obliques. Nous pouvons donc conclure que la convergence physiologique des axes optiques réunit toutes les conditions propres à accroître la pression dans l'intérieur de l'œil.

§ 269. — De l'insuffisance des muscles droits internes comme cause d'accroissement de la tension intérieure de l'œil, lors du mouvement de convergence des axes optiques.

Le simple mouvement de convergence, venons-nous de voir, suffit, dans/lesyeux très physiologiquement constitués, à amener un accroissement de la tension intérieure de ces organes. Tous les yeux des personnes s'appliquant à des travaux rapprochés ne sont pourtant pas affectés de myopie, ou atteints d'un excès dangereux de pression. Il existe donc quelque autre circonstance qui se joint aux précédentes pour transformer la condition prochaine en fait pathologique accompli.

Cette circonstance, c'est l'insuffisance des muscles droits internes, ou, anatomiquement, l'anomalie de position du point d'insertion scléral de la sangle des muscles obliques, insertion congénitalement plus ou moins portée en dedans, ou du côté de l'axe de l'orbite.

Supposons, en effet, pour un instant, le point d'appui fourni par les muscles obliques au globe oculaire, repoussé de quelques millimètres plus en dedans que ne comporte l'équilibre parfait des forces motrices, qu'en résultera-t-il pour les mouvements du globe? Évidemment un accroissement de puissance dans la somme des rotateurs du ylobe en dehors, et inversement pour l'effet antagoniste. On peut donc, au point de vue mécanique, représenter l'insuffisance des muselés droits internes par le recul en arrière et en dedans de I insertion postérieure des muscles obliques.

Etudions donc cette circonstance dans ses conséquences sur la pression du globe.

Ce recul de l'insertion postérieure des obliques entraine, comme premier effet, la, diminution d'étendue soit en surface, soit en périmètre, du cercle de la sphère oculaire embrassé par la sangle des Obliques. Ce cercle est, en effet, un peu plus distant du centre que dans fêlai physiologique, plus petit, par suite, qu'à l'état normal.

Dès lors, dans un œil affecté de celte anomalie de rapports entre le levier (globe) et les forces qui lui sont appliquées, l'accomplissement du mouvement de convergence des axes optiques, décrit dans le paragraphe précédent, va rencontrer un accroissement, plus rapide et plus prononcé qu'à l'état physiologique, des diamètres successifs du globe qu'il doit embrasser. 11 est clair dès lors qu'ayec ledit mouvement, on verra croître l'élongation ou plutôt la distension desdits muscles obliques, et avec elle la réaction du contenu ou la tension intérieure.

L'insuffisance des muscles droits internes se rencontrant dans des yeux, destinés au travail rapproché, devient donc une cause très directe à ajouter à celles qîe la physiologie reconnaissait à ce mouvement comme propres à amener l'excès de tension intra-oculaire

§ 270. — Mécanisme de la production du staphylôme postérieur dans les circonstances qui précèdent.

Pour se faire une idée précise de la relation mécanique qui rattache à l'insuffisance des droits internes, lors du mouvement de convergence, la production du staphylôme postérieur, il faut jeter d'abord un coup d'œil sur les dispositions anatomiques particulières offertes par cette région.

Cette étude nous apprend d'abord :

a) État physiologique. — 1° Que dans sa région postérieure, la sclérotique est constituée par deux lames fibreuses que sépare une zone peu étendue, mais très appréciable, de tissu connectif ou lamineux qui forme, autour et un peu en arrière de la lame criblée, une espèce de disque plutôt étroit;

2° D'autre part que le névrilème du nerf optique présente une disposition analogue. Il est également formé par deux couches fibreuse! annulaires, séparées aussi par du tissu cellulaire, comme on voit, par exemple, la fibre nerveuse formée d'un périnèvre, d'un cylindre-axe, et entre eux, d'une zone annulaire de moelle. De ces deux couches fibreuses du nerf, la plus interne se relie intimement à la lame criblé^ à la choroïde et enfin à la lame fibreuse intérieure de la sclérotique! La plus extérieure va, pendant ce temps, se fusionner avec la lame externe également de la sclérotique, et de la même manière, les

1. A propos de l'influenoe de l'insuffisance des droits internes et de la convergence sur la production de la myopie :

« Les efforts de la convergence agissent-ils en élevant directement la pression intraoculaire? ou sont-ils simplement une cause d'afllux sanguin exagéré qui amène à son tour une élévation de pression? M. de Arlt pense qu'une partie des veines émissaires de la choroïde peuvent être comprimées par les droits externes et les obli'iues pendant la convergence forcée. » (Haltenhoff, Congrès de Genève. 1817.)

LEÇON. J STAPH YLOMB POSTÉRIEUR; SON MÉCANISME. 417

lamelles plus lâches du tissu conneclifintermédiaire, appartenant à l'un et à l'autre organe, vont se fusionner entre elles. La figure 84, § 257, donne une idée nette de cette disposition.

b) Dispositions anatomiques constituant la région devenue stapkylomuteuse. — La figure 85, § 257, représente en coupe la région que nous venons de décrire, lorsque le staphylôme est produit.

Au point même où l'ophthalmoscope nous a montré l'existence du croissant péri-papillaire, nous constatons que cette zone (le staphylôme) est formée par la distension, l'amincissement et enfin l'atrophie de la choroïde soudée par son tissu connectif avec la lame intérieure de la scléra et la zone du tissu lamineux sous-jacent intermédiaire. Ces parties distendues forment avec la lame criblée une vésicule plus ou moins prononcée, faisant saillie en arrière, et reposant sur la lame extérieure de la sclérotique : c'est le staphylôme.

Maintenant, devons-nous nous demander, comment l'excès de pression intérieure déterminé par le mouvement de convergence, dans lo cas d'insuffisance des droits internes, permet-il d'expliquer le passage du premier de ces états anatomiques au second? Voilà ce qu'il s'agit d'exposer.

c) Mécanisme.— Dans son ensemble, l'enveloppe extérieure du globe oculaire, celle qui lui donne sa forme, la sclérotique, est constituée par une tunique fibreuse formant un seul tout, unique et continu, de forme sphéroïdale et perpendiculairement à la surface de laquelle s'exercent les pressions réactionnelles du milieu fluide ou semi-fluide qu'elle renferme.

Mais dans sa région postérieure, cette unité, cette continuité sont interrompues :

1° Par le fait de l'existence d'un orifice circulaire servant à la pénétration du nerf optique ;

2° Par une disposition particulière de la sclérotique et par laquelle est amené son fusionnement avec la tunique dudit nerf optique, en ce même point de pénétration.

L'unité, la continuité de résistance à la pression, déjà détruites en ce point par le seul fait de l'existence du vide annulaire optique, Le sont à un autre titre encore parle mode de fusionnement des tuniques m globe et du nerf.

Uans la figure 84, on voit, par exemple, que tout au pourtour de anneau scierai, la sclérotique est formée de deux couches distinctes séparées par une lamelle, d'une étendue variable de tissu connectif plus ou moins lâche.

Il en est de même du névrilemmc du nerf optique, tonne aussi de "eux gaines séparées également par une couche do tissu connectif. M dans l'acte anatomique de leur fusionnement, les deux couches

GIHAUD-TliULON. — LA VISION. 27

intérieures de la sciera et du nerf se fondent l'une dans l'autre, comme le font de leur côté les deux couches extérieures.

La lamelle du tissu connectif suit la même loi, faisant un tout continu qui affecte la forme d'un véritable entonnoir.

Examinons les résultats d'une telle combinaison sur le mécanisme de la résistance à la pression interne.

Tant que cette pression ne dépasse pas le degré physiologique, il est clair que tout l'effort réactionnel du contenu sur le contenant est en entier supporté et équilibré par la résistance de la couche intérieure de la scléra, dont la discontinuité est comblée par une tension harmonique ou suffisante de la lame criblée. La conservation de l'intégrité de la forme du globe le démontre suffisamment.

Mais supposons qu'intervienne un accroissement plus ou moins longtemps maintenu de la pression intérieure; la couche interne scié] raie ou la lame criblée, ou même les deux simultanément, seules préposées à répondre à cet effort, peuvent y devenir insuffisantes.

Dans cette hypothèse, si la lame criblée seule est douée d'une insuffisante ténacité, elle cède, et on est en présence de l'excavation dite glaucomateuse.

Si, au contraire, elle ne cède en rien comme ténacité au tissu de la couche interne de la scléra, à elles deux elles supportent l'effort, ou à elles deux y cèdent plus ou moins.

Qu'arrive -t-il alors? Alors l'effort est communiqué à l'anneau fibreux tt, formé par la fusion des deux couches extérieures de la scléra d'une part, de l'autre du névrilemme optique; effort transmis d'ailleurs par les couches intermédiaires du tissu connectif qui les sépare. Or il est visible que ce mode de connexion constitue là un point faible, mécaniquement parlant : cet anneau externe, pour peu qu'il ait d'élasticité, doit céder plus ou moins devant tout corps qui tendrait à y pénétrer sous une pression quelconque continue, à la façon d'un bouchon faisant fonction de coin.

Or tel est bien le genre d'action que l'on doit attendre d'un excèl de pression développée dans l'intérieur de la chambre postérieure de l'œil et s'accusant, dans cette région, par une sorte de bombement uniforme de la calotte sphérique constituée par la couebe interne de la scléra fermée au trou optique par la lame criblée. L'exemple physio! logique qu'on en pourrait offrir est celui du bombement de la poche des eaux dans un col utérin commençant à céder.

Mais notre analyse ne s'arrêtera pas ici : les forces en jeu nous présentent encore des particularités instructives. Ces forces sont les actions tangentielles appliquées à l'enveloppe elle-même; et là encore se passe un acte mécanique qui semble bien jouer un rôle dans la détermination de ce lieu d'élection du staphylôme postérieur.