STRABISME CONCOMITANT — THÉRAPEUTIQUE

§ 457. — Thérapeutique. — Indication générale qu'elle doit remplir.

La cause prochaine du strabisme concomitant étant clans une insuffisance primitive ou acquise de la longueur d'une des cordes motrices de l'œil, on ne pourrait logiquement y chercher un remède absolu que dans une méthode dont l'effet final fût la restitution à ce muscle de la longueur qui lui manque.

Plusieurs méthodes ont été étudiées, tentées, et même employées dans cet objet :les unes ont consisté dans certains exercices, dans unei gymnastique spéciale, dont on espérait obtenir cet allongement du muscle; espoir malheureusement fondé sur une vue inexacte qui faisait considérer le raccourcissement du muscle comme une simple contraction, un état spasmodique susceptible de restitution physiol logique. Ces méthodes, sur les mérites desquelles nous reviendrons dans un paragraphe spécial, n'ayant point reçu la consécration favorable des faits, nous devons donner la priorité de la description à celle basée sur une intervention chirurgicale — la strabotomie — devenue, par ses innombrables succès, l'une des conquêtes les plus remarquables de la médecine opératoire.

Mais il faut ici une explication préalable ; car, en prenant le terme strabotomie dans son sens brut — division du muscle raccourci — on ne comprend pas immédiatement comment une semblable action aurait pour effet de produire un allongement dudit muscle.

Ayant exposé, dans la pathogénie, que le fait de la déviation ne peut avoir pour cause immédiate et prochaine qu'une moindre longueur dans le muscle qui la tient sous sa dépendance, c'est bien un allongement, ou tout au moins un équivalent, qu'il faut amener dan les conditions d'exercice de cette force.

Or, dans les premières phases de l'intervention chirurgicale, ou avait cru, quelques-uns du moins, que le muscle, coupé dans sa continuité, s'allongeait en effet par interposition dans sa gaine d'un musculaire ou fibreux de formation nouvelle. Et c'est là seulement ce qui pouvait justifier l'idée de porter le couteau sur la portion la plus charnue de la corde musculaire, et jusqu'à 8 ou 10 millimétré! en arrière de son insertion.

Mais l'observation des processus anatomiques qui succèdent à la ténotomie et à la myotomie a démontré qu'en aucune circonstance le

muscle sectionné ne s'allonge; qu'en aucun cas on n'a rencontré, après une de ces opérations, les deux extrémités séparées par l'instrument tranchant, réunies Vune à l'autre par un tissu de nouvelle formation.

La réparation n'y a jamais lieu que par la greffe, l'implantation sur la sclérotique, mise à nu, de l'extrémité libre du muscle ou du tendon.

La première conséquence de ces deux remarques absolues, c'est que l'opération ne doit rien retrancher de la longueur du muscle, puisque ce dernier n'a que le défaut d'être trop court. L'intervention, d'après ces deux principes, ne peut donc que se proposer de détacher les insertions musculaires pour les reporter plus en arrière (rétroraphie).

Maintenant de combien les faudra-t-il reculer? comment s'y prendrat-on pour y parvenir? Telles sont les questions que nous allons avoir à résoudre.

Occupons-nous de la première : de combien devrons-nous reculer l'insertion musculaire fraîchement détachée?

Comme premier élément d'information, nous savons que :

Dans le strabisme concomitant, la mobilité d'ensemble de l'œil dévié est demeurée à très peu près intacte ;

L'arc excursif de cette mobilité dans l'œil dévié est sensiblement égal à celui parcouru, lors des mouvements associés, par l'œil sain. Seulement cet arc excursif y est déplacé et transporté en bloc d'un côté. L'objet à remplir doit donc consister à le remettre en place c'est-à-dire à transporter cet arc du côté du muscle le plus long, et d'une quantité égale à l'étendue même de la déviation.

On semble devoir y parvenir immédiatement en reculant l'insertion du muscle le plus court d'une quantité égale au déplacement de l'axe excursif.

Pour cela le premier soin doit être de mesurer l'étendue angulaire de ce déplacement; c'est là ce que l'on entend par dosage de la téno tomie. (Il ne faudra pourtant pas prendre ce mot dosage au pied de la lettre, comme on pourrait le faire s'il s'agissait d une bille d'ivoire placée entre cordes élastiques qu'on peut raccourcir ou allon-er à volonté La cavité orbitaire contient quelques éléments de plus qu'un établi de tourneur.) p 1

§ 158. - Dosage de la ténotomie.

Le dosage de la ténotomie consiste donc à mesurer préalablement étendue du déplacement de l'arc excursif. On y parviendra aisément par la méthode suivante • << On fera regarder fixement par le sujet un objet présenté sur la %ne médmne à la distance qui correspond, dans la vision binoculaire, a la position moyenne entre la convergence extrême et le parai-

756 VISION BINOCULAIRE. m*

lélisme des lignes de regard. Celte distance, qui correspond au balancement moyen entre les forces adductrices et celles de la divergence, est de 0m,24 (6 à 8 pouces); nous verrons plus loin, § 461, pourquoi elle a été ainsi choisie. La cornée de l'œil sain se trouve alors à peu près au milieu de la fente palpébrale. On marque, en ce moment, -iule bord de la paupière inférieure de l'œil dévié, par une petite tache d'encre, le point occupé par le centre de la pupille. Cela fait, on voile l'œil sain avec la main, sans déranger l'objet : l'œil dévié se redresse, et le centre de sa pupille vient occuper alors le milieu de la fente palpébrale. En y laissant également une trace d'encre, on a objectivement, sur le bord de cette paupière, la mesure même du déplacement de l'arc excursif. Il n'y a plus qu'à la relever en millimètres. »

On a fait, pour ces mensurations, de petits instruments appelés strabomètres qui rendent plus aisée encore une pratique d'ailleurs aussi facile à exécuter qu'à décrire.

C'est de cette quantité que le tendon devra théoriquement être reporté en arrière. Ce point de l'opération ne sera pas tout à fait aussi facile à régler : et il ne sera possible d'y satisfaire qu'incomplètement. Mais n'anticipons pas.

§ 459. — Mesure linéaire des angles de déviation.

Les premiers auteurs qui ont traité ces questions de pratique (de: Grœfe) ont pris pour unité l'arc sclérotical ou palpébral (c'est tout un , ils sont en parfait contact) qui mesure une ligne de Paris. Nous exprimons ici les valeurs correspondantes en millimètres et en degrés suiy la circonférence du globe oculaire.

1 ligne = 2mm, 25 environ 13-

3 — 6 ,80 — 39 ou 40°

En regard de ces données numériques, et pour faciliter la recherche courante des problèmes pratiques, nous mettons le tableau des rapports des angles de la convergence des deux axes optiques aux différentes distances.

LEÇON