LEÇON.] DU STRABISME CONCOMITANT DIVERGENT. T.H

La résultante ultime de ces luttes renouvelées est le strabisme divergent permanent ou absolu.

Ce dernier, lors de la myopie élevée, se trouve, soit amené directement, soit simplement confirmé, à la suite d'une période plus ou moins longue d'intermittences, par une circonstance toute matérielle ; à savoir, l'impossibilité même qui se manifeste à un certain moment du développement de la myopie, de faire exécuter des rotations suffisantes à un œil, ou à des yeux qui ont passé de l'état sphéroïdal à la forme d'un ellipsoïde plus ou moins allongé d'avant en arrière. Sous ce rapport, on peut dire que toute myopie, élevée déjà et progressive, est en passe d'atteindre plus ou moins vite le point où les globes ne pouvant plus arriver à la convergence voulue, l'un d'eux prendra forcément la position divergente : cela arrivera infailliblement si on persiste à se maintenir dans les conditions pathogéniques de la myopie progressive (voir § 269, leçon 17e).

Ce qui arrive en ces circonstances est très remarquablement présenté par M. Donders :

« Dans la myopie progressive, on est souvent témoin de la lutte qui s'établit entre la vision binoculaire et le strabisme divergent; mais la fatigue qui en résulte ne tarde pas à donner gain de cause à la déviation. Ainsi, par exemple, quand le sujet lit, la vision est binoculaire au commencement; au bout de quelque temps, l'un des yeux se dévie involontairement et sans qu'on en ait conscience; il semble que l'une des feuilles du livre glisse par-dessus l'autre. On peut constater sous ce rapport bon nombre de transitions. Si l'on rapproche graduellement l'objet, la convergence atteint à peu près son maximum; plus elle est élevée et plus rapidement se dévie l'un des yeux, quand on maintient l'objet à la même distance. Il se dévie instanta' nément, quand on.place l'objet en deçà du point qui correspond au maximum de convergence. »

b) Du strabisme divergent absolu. — Le strabisme divergent absolu est caractérisé par la divergence des lignes visuelles dans la vision à grande distance.

Le plus souvent, ce n'est que le strabisme absolu que l'on dési-ne sous le nom de strabisme. Dans cette acception, il est plus rare gue le strabisme convergent.

Sur cent cas de strabisme divergent absolu, la myopie se rencontre pour ctdeuxuers des c as environ. Mais si l'on ajoute à ces cas ceux de |rabisme relatif, le strabisme divergent se rencontre aussi souvent que le strabisme convergent, sinon davantage, et les cause* extrada |naires (affection des muscles, cécité, etc.), perdent de leurimpor-

Pour le strabisme relatif, la myopie existe au moins dans les 90 pour

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100 des cas (Donders). (Gela confirme notre appréciation de la valeur étiologique de l'insuffisance primitive des droits internes) (§ 270).

On a fait observer souvent que le strabisme convergent se montre surtout dans l'enfance; le strabisme divergent ne se développant ordinairement que plus tard. Cette observation est en rapport avec l'origine de ce dernier, la myopie progressive.

§ 455. — Mécanisme de la production du strabisme divergent absolu, dans le cas de la perte de la vue d'un côté.

L'unité delà vision binoculaire manquant en ce cas de son élément 1 principal — à savoir de deux images à fusionner — l'œil qui n'a i point d'image suffisant à Y exciter, s'affranchit de toute contrainte et se place indolemment dans la position d'indifférence entre l'abduc- tion et l'adduction, telle qu'elle peut résulter d'une tendance première; à la prédominance de l'un ou l'autre de ces deux groupes.

Le strabisme divergent relatif conduit de la même manière au strabisme divergent absolu. Un simple affaiblissement de l'une ou l'autre • des images ou de toutes les deux, rencontrant une prédisposition à lai divergence, permet, comme dans le cas du strabisme convergent, , le triomphe, à un moment donné, de l'insuffisance musculaire sur le î besoin de voir simple ; et pour peu que le sujet soit soumis à une* myopie progressive, ce moment arrive plus ou moins tôt.

Maintenant on peut se demander :

Pourquoi le strabisme divergent relatif n'est-il pas toujours suivi i de strabisme absolu? On en voit la cause dans la diminution de mobilité des yeux. La rotation du bulbe oculaire ellipsoïde allongé, , n'est pas devenue difficile seulement en dedans, mais quelquefois? aussi en dehors. La difficulté de se mouvoir peut aller si loin qu'un : strabisme relatif convergent clans la vision de loin, peut alterner,, avec un strabisme relatif divergent, dans la vision de près. (Nouss avons noté un fait très net de ce genre après une double ténotomie des* droits externes pour un cas d'asthénopie musculaire particulière- ment intolérable.)

§ 456. — Du strabisme divergent dans l'inégalité de portée ou de réfraction des deux yeux (anisométropie).

L'élude des rapports existant entre les slrabismes divergents-^ relatifs et absolus a donné à M. Donders l'occasion de quelques remarques intéressantes et dont l'exactitude a plus d une fois pu être observée par nous.

« A.u nombre des conditions propres à déterminer la transforma- \ tion d'un strabisme divergent relatif en strabisme absolu, on voit

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qu'il faut placer — et dans un fort bon rang — la diminution de la netteté de la vue pour un œil, et surtout l'inégalité des images à droite et à gauche, et qui résulte elle-même d'une inégalité de portée des yeux (anisométropie).

Ce dernier facteur, ajoute M.Donders, exerce une grande influence. Si la différence est forte, que l'un des yeux soit très myope, et que l'autre le soit à peine, ou soit emmétrope (ou même, et à plus forte raison, frappé de déficit de réfraction), il est de règle que l'œil myope dévie en dehors dans la vision à grande distance. Les cas de ce genre constituent une variété particulière du strabisme divergent qui mérite d'être soigneusement étudiée et décrite.

Quelquefois, surtout dans les débuts, le strabisme est inconstant ,et ne se révèle qu'à la suite d'une fatigue ou de certains états de l'esprit (ou peut-être du tonus général de l'économie en ce moment-là) ; « d'autres fois la volonté peut le faire disparaître quoiqu'il soit très prononcé : il en est surtout ainsi pour la vision à petite distance, mais pour quelques instants seulement. Il en résulte de la fatigue (asthénopie musculaire), et la vue n'en retire aucun bénéfice. Il n'est pas rare, non plus, qu'on emploie un œil pour voir de loin, et l'autre pour voir de près. »

Le plus souvent chaque œil projette correctement et juge exactement de la position et de la grandeur des objets, bien que le sujet prétende que le même objet, vu alternativement des deux yeux, paraît plus grand pour l'un que pour l'autre (on sait qu'en ce cas les images sont inégales).

« La projection et Je jugement se font donc séparément pour chaque œil. »

Quant à la pathogénie, qui doit seule nous occuper ici, il est facile de comprendre, en premier lieu, que la vision binoculaire a peu d'importance pour les cas de ce genre; que, secondement, dans la vision à grande distance, les images doubles des objets ne sont remarquées que si elles présentent un éclat assez vif, et que l'on fait, en tous cas, aisément abstraction de celle de l'œil myope, pour peu que la myopie soit prononcée; que, troisièmement, cet état supposant l'existence préalable d'un strabisme divergent relatif, l'effort qui serait fait pour fusionner les deux images (convergence), entraînant un acte synergique de la part de l'accommodation dans chaque œil, rendrait momentanément, plus ou moins myope, l'œil emmétrope, et troublerait ainsi l'image la plus nette.

L'effort de fusion ayant ainsi pour conséquence immédiate une

hm.nution du pouvoir visuel précédent, devrait cesser immédiatemnnl.

VISION BINOCULAIRE.