LEÇON.] DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES ASTHÉNOPIES

postérieur, et chacun en a, depuis cette époque, pu observer nombre de cas (quoique exceptionnels).

Chez ces sujets, évidemment, loin de compter sur la facilité à converger, c'est au secours des droits internes qu'il conviendra de courir non moins qu'à celui du déficit accommodatif. On devra donc, chez ces sujets, rapprocher et non écarter les centres des verres, comme dans tous les cas d'insuffisance des droits internes, mais en tenant compte des remarques suivantes :

De même que l'interposition devant les yeux de prismes à bases externes, en accroissant relativement la convergence des lignes visuelles, vient synergiquement en aide à l'accommodation, de même l'effet contraire suit l'interposition de prismes à effet divergent, c'està-dire dont le sommet serait dirigé en dehors. Le rapprochement des centres des verres convexes offerts à l'hypermétrope diminue donc leur valeur accommodative.

Dans tous cas de ce genre, les premiers calculs faits, si l'on reconnaît une insuffisance delà convergence et la nécessité d'y parer par le rapprochement des centres des verres, il y aura donc lieu à accroître en même temps de quelque fraction de dioptrie la force du verre préposé à la correction de l'anomalie de la réfraction.

Ce cas offre une des plus graves difficultés de la pratique : on est en présence de deux anomalies simultanées réclamant chacune, une correction qui tend à l'aggravation de son adjointe ; pour peu que les chiffres qui les mesurent soient élevés, il n'y a d'autre ressource que clans la ténotomie de l'un ou des deux droits externes.

§ 492. — Du diagnostic différentiel entre l'asthénopie accommodative, l'asthénopie musculaire et l'hyperesthésie rétinienne; applications du graphoscope.

Quand un malade dont l'acuité visuelle est, soit normale, soit peu éloignée du type physiologique, se plaint de ne pouvoir travailler bien longtemps, ou pas du tout, sans fatigue, son état ne peut être rapporté qu'à l'insuffisance de pouvoir de son appareil accommodatif, do *on appareil moteur ou musculaire, ou enfin à une anomalie do la sensibilité propre de la rétine. Ce sont les trois sortes d'insuffisances formulées ci-dessus en vedette.

Etablir celle à laquelle on a affaire dans un cas donné, est une jpération très simple, en ce qui concerne la première forme : l'asthéimpie accommodative est le; symptôme qui signale en premier lieu [existence d'une hypermétropie : les épreuves indiquées dans la leçon 16, ont bientôt fait de mettre l'inconnue en évidence.

Pour ce qui regarde la seconde forme (insuffisance musculaire) les preuves spéciales indiquées dans la leçon 17", avanceront considéra-

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blcment la connaissance du siège et de l'origine du mal. Cependant, comme l'insuffisance musculaire reconnaît parfois pour cause, des défaillances nerveuses ou névropathiques, on ne laisse pas, en certains cas, d'être dans l'embarras, et d'hésiter entre un véritable strabisme dynamique et une manifestation d'intolérance de la rétine pour Y attention, ou hypereslhésie rétinienne.

L'hyperesthésie rétinienne présente, en effet, presque les mêmes symptômes que l'asthénopie musculaire, avec prédominance frffl quente de crainte pour l'éclat des objets de l'attention : un de ses caractères est la suspension subite de la vision, même en l'absence de tout effort accommodatif, comme, par exemple, en regardant de loin ou de près au trou d'épingle.

Nous avons rencontré cette année une méthode qui permet entre cette forme et la précédente un jugement différentiel assez rapide et concluant. C'est l'emploi du graphoscope.

Dans le paragraphe précédent nous avons étudié le mécanisme de la vision binoculaire, lorsqu'aux yeux eux-mêmes on se trouvait

forcé, pour remédier à une anomalie de la réfraction, d'associer des verres soit convexes, soit concaves; et nous avons démontré , comment l'emploi des lunettes proprement dites amenait forcément une rupture dans l'harmonie physiologique des deux facteurs de la vision associée, l'accommodation et la convergence des axes visuels.

Nous avons démontré , de plus, que si l'on voulait rétablir entre ces axes une harmonie qui ne pouvait qu'être salutaire, il fallait, soit se servir binoculairemenl d une lentille unique, assez large pour que les deux yeux pussent participer à la fois, et dans les mêmes conditions, à son action, soit, ce qui revient au même, tailler les deux verres des besicles dans une lentille de même grandeur que la précédente, et placer les deux parties symétriques devant chaque œil, de telle façon que leur centre virtuel se trouve dans le plan médian sagittal interoculaire lyoyei Bg. 109, § 491).

Comme, dans les occupations ordinaires, l'usage d'une lentille de

Fig. 112.

leçon.] DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES ASTHENOPIES. 813

9 à 10 centimètres de diamètre offre plusieurs inconvénients de poids et de volume, nous avions plus particulièrement recommandé cette seconde disposition, la taille des verres de besicles dans une même lentille (voyez fig. 112), et nous en avons fait depuis cette époque un grand usage dans un cas spécial, à savoir : pour l'examen, de très près, de la chambre antérieure de l'œil et les opérations sur la cornée.

Quant à l'emploi de la lentille elle-même, adaptée à l'usage binoculaire, il est, quelques années après cette publication, devenu banal sous le nom de « graphoscope » et particulièrement assigné à la contemplation des photographies.

Mais cet instrument peut recevoir des affectations plus utiles.

D'après les idées théoriques qui lui ont donné naissance et que nous venons de rappeler, le graphoscope procure la vision de tout objet placé en son foyer principal, avec le parallélisme tant des rayons émergents que des axes optiques ou lignes visuelles. Cet appareil devra donc trouver les plus expresses indications de son emploi chez les sujets affectés de difficulté à converger, c'est-à-dire d'insuffisance des muscles droits internes.

Cet état, comme on Ta vu, se rencontre clans un assez grand nombre de circonstances.

1° Dans l'asthénopie musculaire proprement dite.

2° Dans la myopie progressive, dont l'insuffisance des droits in ternes est, suivant nous, le facteur initial et prépondérant, et suivant tout Je monde, au moins un symptôme concomitant dans les phases élevées de la maladie (voir la leçon 17°).

Dans le premier cas, un individu emmétrope, affecté d'asthénopie douloureuse, par insuffisance musculaire, placé devant le graphoscope, le livre à la distance focale, n'a qu'à regarder devantlui comme il le ferait, si le livre était, en image proportionnellement agrandie, appliqué sur le mur de la maison en face. Il se trouve dans les conditions d'un homme qui regarderait un clocher au loin. Son insuffisance musculaire est supprimée avec la nécessité de converger.

Au point de vue palliatif, la question est donc résolue pour ce premier cas.

Passons au second cas : - Myopie plus ou moins élevée avec insuffisance des droits internes (circonstance pour ainsi dire constante dans les myopies élevées).

Le myope, placé comme le sujet précédent, devant le graphoscope se trouve en présence d'un objet, ou plutôt d'une image virtuelle à 1 horizon ; il n'y distingue rien du tout.

Mais neutralisons sa myopie, armons ses yeux des verres qui mesurent son anomalie de réfraction, le voilà ramené aux condition.

814 VISION BINOCULAIRE. [;J3t.

emmétropiques du procèdent, ut en mesure de tirer de l'instrument le même soulagement pour son insuffisance.

Il est hors de doute qu'un myope, même de degré élevé, qui ne lirait qu'avec un semblable appareil verrait avant longtemps sa myopie cesser tout progrès.

Enfin, dans le même ordre d'idées, il n'est pas jusqu'à l'hypermétrope qui ne puisse bénéficier de cet engin, d'abord en cas d'insuffisance de droits internes, coïncidence contraire à la règle commune mais cependant non point aussi rare qu'on pourrait bien le croire. On n'a, pour lui, qu'à neutraliser également son hypermétropie, ou plus simplement à éloigner le pupitre au delà de la distance focale de la quantité nécessaire, facile à trouver par le plus simple tâtonnement.

Mais l'application la plus sérieuse pour nous médecins, est celle qui nous apporte dans cet instrument une méthode diagnostique différentielle assurée entre l'asthénopie par insuffisance musculaire et celle par hyperesthésie rétinienne.

Rien n'est parfois plus délicat que l'affirmation d'un diagnostic formel entre ces deux affections, qui ont en commun leur principal symptôme : l'impossibilité de maintenir quelque temps l'attention sur objets rapprochés.

Or, quoique l'insuffisance musculaire ait une symptomalologie très bien définie, il faut reconnaître qu'il s'y mêle bien souvent plus ou moins de nervosisme, et la séméiologie devenue intermittente ne serl qu'à vous plonger dans le doute. Une des conséquences du nervosisme est, en effet, l'instabilité des impressions et de leurs réactions (ici mus- culaires), ce que nous appellerions le caprice, s'il s'agissait du caractère moral; et cette instabilité, les symptômes la reproduisent dans • leurs manifestations. On voit aussi souvent l'hyperesthésie rétinienne, . fait névropathique, s'accuser par une intermittence de la convergence, manifestation mécanique, et la plus grande incertitude enveloppe alors le siège même de la maladie ; le médecin hésite forcément entre la rétine et le système musculaire.

C'est ici que l'appareil intervenant, nous apporte immédiatement la solution.

Supposez, par exemple, que vous ayez affaire à une anomalie de la sensibilité rétinienne; l'appareil qui. ne soulage que l'anomalie rrtusculaire, sera sans effet utile pour le malade, lequel ne pourra pas lire plus longtemps par son moyen qu'en son absence.

Mais prenez le cas contraire; admettez l'existence de l'insuffisance des droits internes; supprimant l'effort de convergence des yeux, l'instrument élimine l'élément fatigue, et la lecture a aisément lieu.

Le diagnostic différentiel est dès lors établi.

fcKÇON. | 1)U NYSTAGMUS. 81 o

[Les graphoscopes du commerce sont, en général, de loyers trop courts pour répondre convenablement aux applications physiologiques exposées ci-dessus. Le grand rapprochement de l'objet augmente, à la vérité, la grandeur de l'image virtuelle; mais il offre l'inconvénient de provoquer de la part du sujet en expérience, une tendance inconsciente à la convergence, tendance purement psychique, dont l'effet serait contraire au but que l'on se propose d'atteindre. C'est pour ce motif que nous avons adopté une lentille d'un assez long foyer (50 centimètres), distance moyenne pour laquelle cet inconvénient ne se fait point sentir.]

En dehors de cette application au diagnostic médical, la lentille unique employée binoculairement devient, dans tout cas d'insuffisance des droits internes, un moyen thérapeutique palliatif. Il offre un grand secours aux vues fatiguées, puisqu'il permet de se placer pour •lire un livre, à la distance de 50 centimètres, clans les conditions mécaniques mêmes de l'exercice de la vue à l'horizon. Il peut encore, eu égard à cette propriété, constituer un excellent optomètre, dans un cabinet un peu resserré comme espace.

§ 493. — Du tremblement des yeux (spasme clonique) ou nystagmus.

La symptomatulogie de cet état a pour caractéristique une oscillation des deux yeux, sans altération d'ailleurs de leur mobilité propre; cette oscillation involontaire, simultanée et qui semble obéir à un mouvement rhythmé et égal dans les deux organes, peut offrir tous les degrés de rapidité. Ces oscillations ont lieu, clans le plus grand nombre des cas, dans le plan transversal horizontal; plus rarement clans des directions obliques ou variables. Cependant assez fréquemment en a-t-on observé de rotatoires, comme autour d'un axe situé dans le plan qui contient les deux obliques.

Enfin certains mouvements peuvent avoir lieu sous l'action isolée de l'un quelconque des moteurs de l'œil.

Ce phénomène particulier se montre parfois périodiquement, et lié à des circonstances exclusives. Le plus souvent pourtant il est continu, du moins pendant la veille; car il cesse dans le sommeil. Son intensité seule varie et peut même faire place, pour certaines directions du regard, à une immobilité monoculaire complète.

Les exacerbations du phénomène coïncident le plus s luvent avec un état d'irritation nerveuse du patient ; on en observe surtout lors de l'appel de l'attention ou de quelque effort pour la vision distincte d'objets délicats. Elles suivent les changements brusques d'accommodahon et de convergence, l'obligation de suivre, en vision associée les lignes d'un livre pendant la lecture. Aussi voit-on, en ce cas, les

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malades changer de Lactique et mouvoir la tête tout d'une pièce oJ au contraire, porter le livre deçà, delà, en gardant celle-ci immobile!

Un trouble analogue et une exagération du nystagmus s'observent encore chez ces sujets quand ils se trouvent transportés dans un lieu populeux où leur vue change à chaque seconde de portée *

Chose remarquable! le nystagmus en lui-même ne trouble nullement l'action associée des deux yeux.

Cependant on le rencontre très fréquemment ou compliquant une anomalie fonctionnelle, ou résultant d'une dissociation primitive dj la vision binoculaire, comme une grande inégalité de perception, un strabisme, etc.

Etiologie et classification. — Au point de vue étiologique comme sous le rapport symptomatique, nous croyons pouvoir établir deux classes fort distinctes dans cette affection singulière.

— Certains nystagmus coïncident avec de graves altérations objectives des milieux transparents ou de la membrane sensible, altérations qui empêchent la macula de devenir le siège d'une image suffisante. Alors ne s'observent pas- ces oscillations vraiment rhythmées des yeux, mais bien des tentatives plus ou moins incertaines de direction visuelle ; l'attention cherchant vainement et sans trêve une position meilleure de l'axe visuel. Ces cas se rencontrent avec de vaste! taies cornéales, surtout bilatérales, des cataractes capsulaires centrales, des arrêts de développement des yeux, des lésions de la rétine.

Nous désignerions volontiers cette classe par les mots : nystagmus par absence de vision centrale.

Dans une autre catégorie de cas, le nystagmus s'observe avec une parfaite intégrité de la fonction visuelle, au moins sous le rapport de la transparence des milieux et de l'acuité de la perception.

Ces cas-là sont plus particulièrement remarquables par les caractères du mouvement oscillatoire, qui sont absolument rhythméa cadencés et rappellent entièrement les agitations choréiques. Cet» ressemblance et l'absence de toute lésion analomique dan? l'organe, portent d'elles-mêmes l'esprit à leur supposer une origine nerveusl de l'ordre de la chorée. On est surpris, quand on les observe, de constater, au milieu de l'agitation la plus rapide et la plus continue, qui rappellerait presque celle des tiroirs dans la machine de Watt, la précision de la perception visuelle cl sa continuité. La lecture d'un livre aux caractères les plus fins en usage a lieu avec la même netteté et la même régularité que par une vue normale.

Dans celte forme, où la vision centrale est, soit parfaitement intacte, soit seulement atténuée, mais toujours supérieure à celle:- «les régions excentriques de la rétine, nous ne pouvons-reconnailrc qu'une névropalhie musculaire, d'origine probablement inlrà-erànienne. Lf

leçon.] DU NYSTAGMUS. 817

Dr Raelman parait conclure ainsi que nous, ayant proposé de dénommer cet état, « une anomalie du tonus musculaire des yeux ».

Du nystagmus acquis. — Le nystagmus le plus souvent sinon congénital, du moins apparu dans la première enfance, peut cependant être acquis.

M. Gharcot l'a signalé dans la sclérose cérébrale en plaques.

Le nystagmus se rencontre avec une fréquence, qui a été depuis longtemps remarquée, chez les mineurs. Cette coïncidence a donné lieu à des recherches intéressantes ayant pour objets principaux la nature ou le siège de la maladie et l'indication de moyens thérapeutiques. On devait espérer en même temps pouvoir recueillir, dans ces recherches, des notions de nature à éclairer sur le mécanisme de la production de cette anomalie dans les cas généraux ou idiopathiques.

Plusieurs travaux ont été publiés sur ce sujet, l'un par M. le Dr Dransart, l'autre dû à M. le Dr Romiée de Liège ; mais leurs conclusions sont loin d'être conformes entre elles et laissent dès lors le lecteur dans une réelle incertitude.

Suivant le premier de ces auteurs, « le nystagmus des mineurs est une myopathie du groupe des élévateurs et du droit interne, intimement liée à l'anémie et à la parésie de l'accommodation.

M. Romiée considère, de son côté, le nystagmus comme occasionné par une fatigue exagérée du muscle accommodateur, fatigue amenant insensiblement des contractions cloniques dans les muscles moteurs des globes oculaires. »

Une observation a conduit M. Romiée à cette conclusion : presque tous les nystagmiques observés par lui sont, dit-il, hypermétropes à des degrés plus ou moins élevés.

Cette constatation a une grande valeur assurément; mais il lui manque un critérium important. L'auteur ne nous dit en aucun point de son intéressant travail que l'usage des verres convexes appropriés ait mis fin à cette forme ou manifestation spéciale de l'asthénopie accommodative.

L'auteur se fonde seulement sur les résultats que lui ont procurés l'atropine, l'ésérine et l'électricité. Ces résultats ne nous ont pas paru bien décisifs.

Quelques autres observations sont intéressantes: suivant M Romiée tout nystagmus des houilleurs cesse dans le regard en bas Le repos' le sommed, pendant lequel cessent les oscillations, atténuent et peuvent même faire disparaître le nystagmus.

D'un travail important sur ce sujet, publié dans le numéro (les [nn. êocuhstique (juillet-août 1880), M. Warlomont lire les conclusions suivantes :

« 1' Le nystagmus est tantôt le symptôme d'une altération maté-

GIHAUD-TRULON. — LA VISION.

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rielle du cerveau (nystagmus symptomatique), tantôt un accident morbide, siégeant dans les muscles moteurs de l'œil, primitif ou conséquence d'anomalie de la réfraction ; tantôt enfin, le résultat d'une indiscipline musculaire née d'une vision obtuse congénitale ou acquise. »

Cette proposition ne diffère pas sensiblement de nos propres aperçus.

Durée. — Le nystagmus dure en général toute la vie : on le voit parfois s'améliorer ; cela arrive surtout si le cas permet de remédier aux altérations visuelles qui peuvent lui avoir donné naissance.

Traitement. — Dans ces derniers cas, le traitement consiste donc à remédier à ces troubles originels.

Parer aux efforts musculaires excessifs, présente une nouvelle indication. A cet égard la strabotomie indiquée par d'autres données concomitantes, a rendu des services.

On a vanté dans quelques cas les effets des courants continus et constants : si notre mémoire nous sert bien, nous croyons en avoir observé une fois de bons effets : mais nous n'oserions l'affirmer. Pour ce qui concerne la strabotomie, nous avons la certitude de l'avoir yu très diminué à la suite de cette opération, dans un cas où il compliquait un strabisme convergent.