LEÇON.] DU STRABISME PARALYTIQUE

diminution ou la suspension même de la mobilité dans un sens donné.

Nous supposons ici que, conformément aux principes généraux exposés dans la 29e leçon, pour l'étude de la mobilité, exclusion a été préalablement faite des arrêts de mouvement dus à des entraves ou obstacles matériels apportés par des circonstances étrangères aux forces motrices elles-mêmes, et qui représentent, non des puissances, mais des résistances brutes.

Les limites de l'étendue de la mobilité physiologique, sont d'ailleurs exposées elles-mêmes au § 418 de ladite leçon.

En leur rapportant les mouvements observés dans le cas considéré, on constatera donc que un ou plusieurs des mouvements réguliers de l'œil sont diminués ou suspendus, les autres étant ou pouvant être conservés.

Inutile d'ajouter que le sens de l'arrêt du mouvement caractérisera l'espèce de strabisme.

§ 195. — Second caractère, tiré de la déviation primitive.

La déviation primitive (§ 420), nulle dans un sens, croît dans le sens du mouvement de l'objet qui fixe l'attention, et proportionnellement à l'étendue de ce mouvement.

La déviation secondaire croît, au contraire, plus vite que ledit mouvement.

L'analyse sera poursuivie suivant le type d'examen décrit aux §§ 420 et suivants :

La tête maintenue fixe, l'attention du sujet est appelée sur un objet qui, parti de la ligne médiane, est porté alternativement vers 'a droite et vers la gauche (nous négligeons pour le moment les anomalies dans le sens vertical, prenant pour exemple le cas le plus commun et le plus simple, une paralysie de l'un des muscles droits du mouvement horizontal).

Dans cette épreuve, on remarque d'abord que, dans l'une des moitiés du champ visuel, les deux yeux se meuvent de façon physiologique, demeurant toujours l'un et l'autre en rapport exact avec l'objet; mais que, pour la moitié opposée, l'un des yeux suit l'objet jusqu'au terme de son mouvement, tandis que l'autre ne le suit pas. (Dans re dernier sens, et dans ce sens seulement, la mobilité est donc iiminuée.

Secondement: à partir du moment où se remarque la déshattïionie lans le mouvement associé, on constate encore que l'écart entre les ïeux yeux croit progressivement avec l'étendue du mouvement. « La déviation primitive, nulle dans un sens, n'apparaît que dans

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le sens opposé; de plus, elle est variable et croît avec l'étendue du mouvement dans ce sens. »

§ 496. — Troisième caractère, tiré de l'observation de la déviation

secondaire.

Voilant alors l'œil sain, prend-on pour directeur l'œil dont la mobilité est altérée, on constate en répétant l'épreuve, que pendant que: ce dernier œil suit ou cherche à suivre l'objet qui se déplace, l'œil I sain, sous l'écran qui le couvre, accomplit une évolution singulière.

Lors du mouvement dans un sens, il suit, en harmonie parfaite, la course parcourue par l'œil directeur ; mais dans le sens opposé, il eni est tout autrement, et la déviation mutuelle relevée dans la première* épreuve réapparaît; mais, ce qui est le plus remarquable, c'est que: cette déviation qui, comme la déviation primitive, croît avec le dépla- • cernent de l'objet, croît dans une proportion beaucoup plus rapide que? la première.

11 est visible que les efforts développés par l'œil directeur pourr suivre le déplacement de l'objet, efforts vains ou insuffisants, et qu'une mobilité effective ne peut plus accuser, sont au contraire manifestés? d'une façon exagérée par les mouvements synergiques de l'œil sain,, sous l'écran qui lui dérobe l'objet.

En résumé, dans cette seconde catégorie de cas, Yobservatiom recueille donc les circonstances suivantes :

1° La mobilité de l'un des yeux est diminuée dans un sens seulement (demeurant intacte dans le sens opposé);

2° La déviation mutuelle des axes optiques qui en résulte, n'est plus constante ; elle varie au contraire : croissant avec l'étendue du.i déplacement de l'objet suivi par l'attention;

3° La déviation secondaire, variable aussi, croit dans une proportion beaucoup plus rapide que la déviation primitive.

Que signifient ces faits ? Comme nous l'avons sommairement! exposé au § 425, évidemment ceci :

Que si, dans les mouvements associés physiologiques, la même, quantité de mouvement accompli à droite et à gauche par l'adducteur d'un œil et l'abducteur de l'autre, témoigne du partage égal de< L'influx nerveux-moteur entre ces deux puissances, l'augmentation! d'étendue du mouvement imprimé à l'œil sain, manifestée par lai déviation secondaire, comparée à la déviation primitive, montre, aui contraire, combien dans ce second cas existe d'inégalité dans ld partage de cet influx nerveux entrc#les deux yeux et pour une certaine direction.

La conclusion finale de cette analyse peut donc se formuler ainsi: Les anomalies de mouvement caractérisées objectivement:

leçon. 1 DU STRABISME PARALYTIQUE. 82*

1° Par la diminution de la mobilité d'un œil dans une direction seulement;

2° La déviation des axes croissant avec l'étendue dudit mouvement ; 3° La progression bien plus marquée encore de la déviation secondaire,

Sont l'expression d'une diminution relative ou absolue de V influx nerveux dirigé sur l'organe moteur de l'œil en relard dans le mouvement proposé.

L'attribution du caractère paralytique à ce genre de strabisme était donc bien justifiée.

§497. — Ces caractères sont d'autant plus sensibles qu'on les observe plus près des limites du mouvement dans le sens du muscle paralysé.

La diminution de mobilité excursive d'un œil est donc le premier signe d'une diminution d'action.

Or, suivant le degré d'affaiblissement éprouvé par le moteur, la déviation qui en est la conséquence se manifestera plus ou moins promptement ; dans les cas où ce degré sera léger, ce sera donc plutôt vers la limite du mouvement que l'observation mettra cette déviation en plus grande évidence.

On en comprend aisément la raison : étudiez, par exemple, les conditions d'accomplissement du mouvement d'adduction :

1° Au moment où le mouvement commence, le bras de levier de la rotation est à son maximum de longueur; à partir de ce point, il diminue, et, vers la fin du mouvement, d'une façon très rapide (comme le cosinus de l'angle de mouvement) ;

2° A mesure que le muscle contracté se raccourcit, un même effort le diminue d'une fraction moindre de la longueur qui lui reste ;

3° La distension des forces antagonistes augmente (ne considérons que le droit externe) dans un rapport analogue, et, avec elle, la résistance ;

4° Le point d'application de ce dernier (le droit externe) s'avançant dans le sens même de celui de l'adducteur, le bras de levier de la résistance reste constant pendant que diminue, au contraire, celui de la puissance.

Malgré cela, cette étude de la mobilité dans ses régions extrêmes peut encore tromper, ces limites extrêmes n'étant pas assez mathématiquement comparables.

Pour la rendre plus fructueuse, il faut comparer l'excursion lors du mouvement associé des deux yeux. Alors la grande différence d'effort ' que doivent faire les deux yeux à cette limite, rend la différence de parcours beaucoup plus observable : l'œil devient là franchement strabique, et cela d'autant plus que l'on est plus près de la limite du

8*2 VISION BINOCULAIRE. [34e

mouvement physiologique. On ajoute à l'enseignement, en étudiant le même phénomène dans la déviation secondaire.

Alors, en interceptant la vision commune, et appelant en œuvre tout l'effort de l'œil parétique, cet effort, rejeté sur l'œil sain, lui fait dépasser plus ou moins sa propre limite physiologique et rend denouveau plus éclatante la discordance avec l'autre œil.

§ 498. — Des signes subjectifs de la désharmonie des axes : de la diplopie.

Si la discordance des axes optiques nous est objectivement révélée par les deux circonstances étudiées précédemment, à savoir la diminution de mobilité de l'un des yeux, dans un certain sens, ou le strabisme constaté par l'observateur, cette désharmonie est annoncée en outre par un caractère subjectif plus saisissant encore que les précédents, l'apparition d'une double image du champ commun de la perspective (voir les §§ 425 et 426 de la leçon 29e).

On peut se représenter simplement et aisément cet état nouveau de la fonction, soit en déviant un des yeux de sa ligne par une légère pression du doigt, soit, ce qui est plus méthodique, en plaçant devant un des yeux un prisme à sommet supérieur ou inférieur de 6 à 8 de-" grès. Tout objet qui fixe un instant l'attention est vu alors en double,* l'une des images, dans le cas de l'emploi du prisme vertical, est au-dessus de l'autre.

Que se passe-t-il donc en cette circonstance ?

Les deux axes optiques sont dissociés : sur le pôle de chaque œil set peint une image différente ; et ces pôles oculaires sont, comme on sait, le siège exclusif de l'attention.

Or, nous savons, par la physiologie, que l'attention chez nous est une, qu'elle ne se dédouble pas, en d'autres termes, que nous ne sau-. rions au même instant fixer deux objets à la fois.

Notre attention porte donc, dans les expériences ci-dessus, exclu* sivemenl sur l'un des objets dont les images sont peintes au pôle de? chaque œil, et celui-là seul devient le centre de perspective.

Il suit de là que, dans l'œil qui ne se trouve pas, à un moment donné, l'instrument inconscient de l'attention, cette même image est dessinée dans une région excentrique de la rétine, c'est-à-dire eœ haut, en bas, en dedans ou en dehors, relativement au centre de la perspective, lequel est déterminé par l'œil qui fixe. Dès lors, si l'on' se reporte aux lois de la projection extériorisée des impressions, cette seconde image de l'objet fixé sera rapportée par la sensation extériorisée en sens inverse, c'est-à-dire en bas, en haut, en dehors ou en dedans, par rapport à celle qui tient l'attention arrêtée.

(Voir l'analyse détaillée de ces projections et de leurs effets an § 501, figure 113 et 114, même leçon.)

Uîçon.] DE LA DIPLOPIE. 823

Ce qui nous est révélé ici par l'expérimentation, se reproduit exactement dans un cas de paralysie musculaire quelconque. Tant que l'attention se sert de l'œil sain pour instrument, la position de l'objet fixé est sainement appréciée. L'axe dioptrique coïncide avec celui du mécanisme moteur, et leurs enseignements sont en harmonie. La rétine projette congrûment son impression, et le sens musculaire porte au sensorium une notion exacte de la direction de l'axe central de la vision relativement au centre de figure de l'individu.

Mais il n'en est plus de même si l'attention emprunte l'œil vicié, si le sujet fixe avec ce dernier œil.

Les rapports géodésiques exacts entre l'individu et la perspective qui l'entoure sont toujours appréciés comme dans l'état physiologique (le sensorium n'a pas conscience du désordre survenu chez ses agents, les nerfs et les muscles), c'est-à-dire avec les notions fournies maintenant par l'œil sain tout seul. L'objet fixé par l'œil dévié est donc vu ou rapporté par le sensorium sw\ Taxe secondaire de l'œil sain dont l'angle correspond en degré et en direction à la déviation de l'œil malade.

On le reconnaît aisément en voilant l'œil sain et en recommandant au sujet de toucher promptement avec son doigt l'objet visé; ce dernier le porte invariablement au delà de. la position réelle dans le sens du mouvement entravé, et dans le degré approximatif de l'arrêt qu'il a subi; suivant une expression très heureuse de de Greefe, la position de l'objet se trouve ainsi surtaxée.

§ 499, — Du symptôme diplopie comme signe différentiel entre le strabisme concomitant et le strabisme paralytique. — De la raison d'être de cette différence.

La présence de doubles images, dans la vision associée, équivaut donc pour nous à la notion de la désharmonie des axes qui nous est apportée par l'observation objective dans la constatation d'un strabisme.

La proposition inverse est-elle également vraie? Toutes les fois que les axes optiques ou polaires sont en discordance, y a-t-il diplopie?

L'observation nous apprend dans quelques circonstances , et la logique eût suffi à nous apprendre dans d'autres, que cette proposition réciproque serait loin d'être fondée.

Il est clair en effet que si, pour une cause ou une autre, la vision, dans l'un des yeux, est suffisamment affaiblie, s'il y a, en un mot, amblyopie d'un côté, que l'une des images ne soit pas sentie, le sujet ne saurait en accuser deux.

Ces circonstances se rencontrent :

1° Dans l'amblyopio ou l'amaurosc unilatérale ;

VISION BINOCULAIRE. |34e

2° Dans un très haut degré de différence de portée des deux yeux (anisométropie); ras dans lequel les deux images peuventètre trop différentes en netteté.

3° Dans les déviations oculaires très considérables, où l'image fausse (celle qui correspond, dans l'œil dévié, à l'objet de l'attention du bon œil), est très excentrique.

Dans ces deux cas, l'une des images est très peu efficace, peu sentie, surtout en comparaison de son homologue dans l'œil sain, et dès lors passe aisément inaperçue.

C'est là une sorte d'amblyopie relative.

Ces considérations sont trop simples pour mériter qu'on s'y arrête.

Laissons donc à part ces cas dans lesquels la vision n'est pas égale des deux côtés, et où la différence d'importance ou de valeur des images suffit à expliquer la prédominance de l'attention dans l'œil le plus puissant, et occupons-nous de ceux-là seulement où l'égalité des impressions laisse au premier abord inexplicables de pareilles différences d'effets observés.

Ainsi, voici deux séries de cas, toutes deux caractérisées par des désharmonies des axes optiques, dans lesquelles la vision est sensiblement égale à droite et à gauche, et qui nous offrent cette différence signalée que : dans l'une d'elles (strabisme à déviation variable), la diplopie est un des phénomènes les plus saillants — tandis que dans la seconde (strabisme à déviation fixe), cette anomalie sensorielle fait non moins généralement défaut.

En quoi ces deux formes diffèrent-elles, au point de vue du mécanisme de la diplopie? Voilà une question des plus pressantes à résoudre.,

On a dit pour expliquer cette différence symptomatologique : La paralysie se montre le plus communément sur des yeux doués d'une acuité égale : ce qui n'a pas lieu dans le strabisme concomitant.

Mais cette explication n'est acceptable que dans quelques cas, et fort loin d'être applicable à tous. Ainsi le strabisme concomitant de l'hypermétropie s'établit le plus souvent à ses débuts sur des yeux très peu différents l'un de l'autre comme acuité.

1° Dans le strabisme fixe alternant, même confirmé, l'acuité est même toujours égale.

Cette raison ne vaut donc que ce qu'elle vaut pour un cas donné; elle n'est point la clef du mécanisme général.

2° Dans les paralysies, a-t-on dit, la rupture d'barmonieest subite; elle est, au contraire, progressive dans l'établissement d'un strabisme concomitant qui commence toujours par l'intermittence.

Cette considération aune grande valeur; elle a d'abord le caractère

leçon.] DE LA DIPLOPIE. 825

de généralité, et en cela peut jouer un rôle causal sérieux; mais en l'approfondissant on lui reconnaît bientôt une réelle importance. Voici dans quels termes de Grsefe en apprécie l'influence : « Dans le strabisme concomitant, dit cet auteur, les images se trou-, vent à une distance relativement égale l'une de l'autre, dans toute l'étendue du champ visuel; il peut s'établir d'après cela une certaine relation entre la partie centrale de la rétine de l'un des yeux et une certaine région excentrique de l'autre; que ce soit par exclusion d'un côté ou par une fusion vicariante (supplétive). »

a Dans les paralysies, au contraire, l'écartement des images est variable, et il n'existe, par conséquent, point de terrain pour une semblable relation.

« Ajoutons enfin que la vision s'affaiblit graduellement dans l'œil dévié, lors du strabisme concomitant; — tandis que dans la paralysie, on conserve avec soin l'exercice du champ de la vision commune, reconstituant ainsi la sensibilité. » (De Grsefe : Des paralysies des muscles moteurs de l'œil. Traduction d'A. Sichel, 1870.)

Cette formule remarquablement précise et condensée que nous trouvons pour la première fois (en 1870) sous la plume de notre illustre et regretté maître et ami, nous nous demandons si elle diffère sérieusement, quant au sens, des lignes suivantes écrites par nous en 1863, sur ce même problème doctrinal :

« Dans le strabisme par insuffisance (concomitant), disions-nous, quelle que soit la direction de l'attention du sujet, que l'objet soit porté à droite ou à gauche, la dipiopie (c'est-à-dire la double image) le suit: les muscles, intacts, en synergie régulière sur une convergence donnée, se meuvent enpartie liée, suivant la direction imprimée par l'attention, portant leur dipiopie avec eux dans tous les sens. Mais cette dipiopie s'efface bientôt si le sujet, faisant abstraction, par la pensée, de l'une des images, concentre son attention sur l'autre, généralement sur la plus nette, etc.. »

« Les phénomènes sont tout différents dans la paralysie. La dipiopie qui apparaît (par exemple), à partir de 1 mètre en ligne droite devant le sujet, ou si l'on porte l'objet visé ou l'attention sur la gauche, s'efface d'elle-même au contraire, si l'objet ou l'attention sont dirigés sur la droite. Les muscles de l'un et l'autre œil ne sont point unis en synergie fixe; à l'état de strabisme convergent relatif pour la partie gauche du champ de la vision, ils recouvrent leur synergie régulière pour la moitié droite.

La dipiopie, dans ces circonstances, serait donc à chaque instant effacée et reproduite avec tous les mouvements de la tête et de l'attention; en outre, la distance des images doubles varierait à chaque instant.

826 VISION BINOCULAIRE. [34e

En deux mots, lors de l'insuffisance « la vision uni-oculaire peut s'établir et s'utiliser; dans la paralysie, cela n'a pas lieu et la vision binoculaire simple peut, à chaque instant, se reconstituer, à moins que la paralysie ou le strabisme secondaire qui la suit n'exagèrent graduellement la discordance musculaire, n'éloignent assez l'image fausse, ne la portent assez loin sur la région périphérique du champ visuel, pour en annuler la mauvaise influence. » (Strabisme, 1863, p. 144.)

Ainsi donc, exceptis excipiendis, le symptôme « diplopie, » signe subjectif de la discordance des axes optiques ou lignes visuelles, qui manque dans le strabisme concomitant ou permanent, est, au contraire, un phénomène plutôt constant dans le strabisme paralytique; et nous ajouterons que si la présence des doubles images ne doit pas être donnée comme le signe pathognomonique d'une paralysie motrice des yeux, elle peut cependant en être considérée comme le signe clinique éminemment probable.

Mais ce même signe devient, au contraire, absolu et positif s'il présente ce caractère : que l'écartement des deux images augmente progressivement avec le transport de l'attention dans la direction d'action d'un muscle ou d'un groupe musculaire donnés (§ 495),

§ 500. — Mettre en évidence une diplopie latente.

Le symptôme diplopie ayant, dans le diagnostic des paralysies musculaires, l'importance que l'on vient de lui reconnaître, son absence (rare toutefois) peut suggérer le besoin de le rappeler sur la scène diagnostique.

Quelquefois, par exemple, malgré l'existence d'une parésie très réelle, l'empire de la vision binoculaire (besoin d'unité) est tel que des images doubles peu distantes provoquent un supplément momentané d'énergie de la part de la volonté et se voient temporairement fusionnées. Ce résultat amène en général, à sa suite, une certaine douleur, de la gêne rappelant l'asthénopie, exactement comme dans le cas d'une insuffisance musculaire vaincue.

Dans d'autres circonstances, la paralysie, supposerons-nous, survenant chez un sujet amblyope d'un œil, à la suite d'une suspension longtemps prolongée de la vision (amblyopia ex non mit), ne s'accusera pas non plus par de doubles images.

Il pourra être désirable, en de tels cas, de faire revivre ou réapparaître la diplopie. Quelques épreuves très simples conduisent à ce résultai.

On emploie à cet effet, les verres colorés, les prismes à réfraction verticale, soit ensemble, soit séparément.

Un verre coloré (le rouge violet est des plus favorables) place, en cas de discordance des axes, un champ de nouveaux objets devant le sujet. Le malade qui s'est habitué à négliger l'image fausse taut qu'elle est identique à la vraie, finit par la sentir de nouveau lorsqu'elle se présente ainsi sous une couleur nouvelle.

Le prisme placé verticalement devant un des yeux fait de même en déplaçant une des images dans le sens de la hauteur.

Le sujet, habitué à faire abstraction d'une seconde image latérale, la sent de nouveau quand elle se présente dans une autre région du champ de la vision. Dans ces deux circonstances, l'attention de l'œil endormi est plus facilement soustraite à l'empire de l'habitude, elle entre plus volontiers en action, et la seconde image se montre sensible.

§ 501. — Du sens de la diplopie conclure le sens de l'altération

de la mobilité.

D'après ce premier exposé, un œil frappé de paralysie musculaire, complète ou incomplète, devra présenter les symptômes généraux suivants :

1° Un certain degré de strabisme convergent ou divergent, ou bien soit sursùm, soit dèorsùm, suivant le muscle affecté;

2° A ce strabisme correspondront de doubles images d'un sens déterminé. Elles se manifesteront au moment où sera appelée à l'exercice l'activité du muscle paralysé; et, comme nous l'avons vu, s'écarteront d'autant plus que devra être portée plus loin cette action.

Il est aisé de formuler la relation qui rattache à chaque genre de' ces strabismes, le sens déterminé relatif de ces doubles images.

Supposons, pour la plus grande simplicité de la démonstration, que les forces motrices qui procurent l'élévation de la ligne visuelle soient paralysées ou affaiblies dans l'œil gauche. Quand on appellera en haut l'attention du sujet par la présentation d'un objet qu'on élèvera devant lui, l'axe optique de l'œil droit, constamment attaché à l'objet, se mouvra régulièrement avec lui. L'œil gauche, paralysé, n'a pas suivi le mouvement; l'objet, en s'élevant, a donc dessiné' son image sur la moitié inférieure de sa rétine, et sur une région d'autant plus inférieure que l'objet aura été porté plus haut. On voit ici, par conséquent, se réaliser ce premier principe déjà édicté : la distance des doubles images croît avec le mouvement de l'œil sain ou les progrès de son écart, eu égard à l'œil entravé dans son mouvement.

Maintenant, quelle est la situation relative de ces images dans l'estimation de notre sensorium ? Il est aisé de la préciser. Recherchons d'abord par quels éléments est déterminée notre position relative à l'objet et à nous-même? Évidemment par la direction de l'axe optique

828 VISION BINOCULAIRE. [34*

de notre oeil sain : c'est lui qui nous avertit de notre rapport exact avec l'objet. C'est donc la direction de cet axe optique qui sert de base à notre jugement. L'expérience vient ici sanctionner le raisonnement.

La position de nos leviers nous est accusée par la conscience musculaire (le sens d'activité musculaire); et cette activité, nous la croyons identique à gauche et à droite : le système nerveux central a donné ses ordres pour le mouvement proposé, et l'expérience nous apprend que rien ne l'avertit de leur inexécution par l'un des organes. La position de l'œil gauche paralysé est jugée ici comme si elle était correcte, c'est-à-dire avec les éléments de l'activité musculaire développée par l'œil sain ; les axes optiques sont inconsciemment supposés dans leur harmonie physiologique sur le point fixé.

Le sensorium croit donc l'œil gauche dans sa position harmonique avec l'œil droit, c'est-à-dire sa ligne visuelle principale (axe optique) portée à la même hauteur que celle de ce dernier.

Or l'image de l'objet qui fixe l'attention est formée dans l'œil immobilisé, le gauche, dans la moitié inférieure de sa rétine, et à une distance angulaire exactement égale à celle qui mesure l'arrêt de mouvement, ou la discordance des deux axes optiques principaux. Cette image est donc estimée comme si elle était dessinée dans l'œil sain, de ce même angle au-dessous de la vraie.

Les projections ayant, comme on sait, lieu par inversion, cette image est donc projetée plus ou moins au-dessus de la position attribuée à la ligne visuelle, c'est-à-dire plus ou moins en haut par rapport à Vobjet réel. Et il en est de même pour toute autre direction angulaire relativement au point de mire. L'observation clinique confirme dans tous les cas ces conclusions.

Il suit de là que si l'on désigne par N la région, supérieure, inférieure, droite ou gauche du champ visuel vers laquelle les images doubles s'écartent davantage, N est le sens pour lequel la mobilité fait défaut.

Si maintenant, sans s'occuper de l'apparence strabique, on place un verre coloré devant l'un des yeux, la différence de couleur des deux images dit suffisamment quel est l'œil frappé d'inactivité.

Ainsi le regard étant appelé en haut, si deux images du même objet apparaissent à des hauteurs inégales, la plus élevée appartient à l'œil dans lequel le mouvement est entravé.

De même si le regard est appelé en bas, ce sera la plus basse qui appartiendra à l'œil paralysé.

De même encore reconnaît-on, qu'à un strabisme convergent correspondent des images homonymes; à un strabisme divergent des images croisées.

On retrouve ici une identité parfaite avec ce qui se passe, lorsque nos yeux étant maintenus fixement en rapport avec un objet, un prisme déviateur est placé devant l'un d'eux (voir le § 498); ou bien encore, lorsque l'harmonie des deux yeux se trouve détruite, sans intervention de leur action musculaire propre, par un déplacement mécanique procuré par une cause extérieure : comme lorsque l'un des globes est plus ou moins déplacé par le doigt.

Dans ces deux circonstances, à un strabisme convergent correspondent des images doubles homonymes, à un strabisme divergent des images croisées; et ainsi des autres sens.

On peut aisément, sur les figures ci-dessous, suivre le mécanisme que. nous venons d'exposer.

Fig. 113.

Dans la fig. 113, l'attention binoculaire étant portée sur le point A, un prisme à base externe est placé devant l'œil droit d.

Ce prisme doit dévier, à l'émergence, les rayons incidents vers sa base; il portera donc de m' en aie rayon direct A d m' .

D'après cela l'image a de A, dans l'œil droit, sera donc cxccntriquement dérangée et portée dans la moitié droite de la rétine, et conséquemment projetée, extériorisée du côté gauche, vers A'.

Si l'on suppose que les yeux gardent leurs directions sur A, l'image fausse de l'œil droit sera donc vue à gauche ou croisée; et l'on voit que dans cette situation, les axes réels dk, gk sont, vis-à-vis des directions gk, dk!, en strabisme divergent relatif.

Le môme effet sensoriel serait encore produit si, avec le doigt, et en

830 VISION BINOCULAIRE. [34e

l'absence du prisme, on avait fait tourner le globe de façon à porter le point m' (pôle de l'œil), dans une rotation telle que le point a vînt à occuper sa place, c'est-à-dire dans la rotation de a en m'; le point A formant alors son image, excentiïquement, dans la moitié droite de la rétine, sans que le sens musculaire eût pu avertir le sensorium du déplacement éprouvé par l'axe optique, serait vu sur la gauche de l'axe optique principal, c'est-à-dire en images doubles croisées; et l'on voit encore que c'est le cas d'un strabisme divergent.

Fig. Ii4.

Le même raisonnement, en sens inverse, appliqué à la figure 114, conduirait non moins clairement à l'identité du mécanisme des effets produits par l'interposition d'un prisme divergent, par le strabisme paralytique en convergence, et parle dérangement inverse et passif du globe oculaire (pression du doigt), tous cas donnant lieu à des images doubles homonymes

§ 502. — La diplopie dans ses rapports avec la déviation secondaire.

Les enseignements apportés par l'observation directe et objective ,dea altérations de la mobilité, nous sont également fournis par l'analyse des images doubles étudiées dans leurs rapports avec la déviation secondaire.

A cet effet, le verre coloré rouge violet étant toujours en place, on fera porter l'attention fixe alternativement sur l'une ou l'autre image. On ne tardera pas à constater que, lorsque l'on transporte

LEQON.] DE LA DIPLOPIE. 831

l'objet dans le sens de l'écartement progressif des images, cet écartementest notablement plus prononcé quand l'attention est exercée par un œil que par l'autre. Ce qui précède nous dispense de démontrer que cet œil est celui paralysé.

Dans cette épreuve — au moyen de l'œil paralysé — la position de l'objet est constamment surtaxée, suivant une expression très juste de de Grsefe (voir § 498).

— La déviation secondaire qui, dans son accroissement avec le mouvement de l'objet, suit une progression bien plus grande encore que la déviation primitive, est donc, comme méthode diagnostique, un multiplicateur utile à consulter.

§ 503. — Détermination de la limite du champ de la vision simple. — Conséquences : paralysies incomplètes, — complètes, ^avec rétraction consécutive des antagonistes, — avec insuffisances dynamiques.

La détermination du point de fusionnement des images doubles, lorsqu'au lieu de faire diriger le regard dans le sens qui tend à les écarter davantage l'une de l'autre , on provoque un mouvement contraire, n'est pas non plus sans intérêt.

Lorsqu'on revient ainsi sur ses pas et que l'on fait graduellement rapprocher les images l'une de l'autre, on rencontre des cas assez différents.

On observe que leur réunion a lieu, en certains cas, avant d'arriver à la ligne médiane; secondement sur cette ligne elle-même, d'autres fois au delà de cette ligne.

Ou bien encore que cette réunion n'a point lieu du tout.

Gomment interprétera-t-on ces différences?

1" Cas. La fusion a lieu avant la ligne médiane; la conséquence est simple ; le muscle entravé ne l'était pas entièrement : il n'y avait chez lui que simple parésie.

2e Cas. Les images se confondent dans le plan médian même du sujet. Le cas est encore simple : la paralysie commence évidemment à se manifester avec la première tentative du muscle à se contracter, c'est la paralysie type d'un muscle ou groupe de muscles, et sans complications.

3e Cas. La fusion ne commence qu'au delà du plan médian du sujet. — Ce ne peut plus être la paralysie seule du muscle en question qui doive être invoquée en cette circonstance ; au delà de la ligne médiane, ce dernier est nécessairement passif, ^équilibre physiologique est rompu dans l'équation des forces. Il y a évidemment ici un surcroît d'action développée chez les antagonistes.

4e Cas. Enfin, dernière hypothèse, arrivées à un certain degré minimum d'écart par leur rapprochement graduel, les deux images,

832 VISION BINOCULAIRE. j34«

si le regard continue à se porter dans le sens qui tendait à les unir, ne se rapprochent plus; le mouvement se prolongeant, elleg continuent à se déplacer ensemble dans le champ de la vision que l'on s'attendait à trouver simple, en conservant une distance mutuelle constante.

A partir de ce point, dans le champ supposé de la vision simple, il y a non pas vision une, mais strabisme concomitant.

De ce côté existe donc une insuffisance de longueur musculaire (appelée aussi insuffisance dynamique).

L'expression diplopique d'un strabisme concomitant, s'ajoute à celle de la diplopie paralytique; il n'y a plus de fusionnement possible.

Ajoutons quelques mots pour l'intelligence entière de ces variations dans les phénomènes diplopiques.

§ 504. — Des paralysies musculaires compliquées d'insuffisances musculaires antécédentes.

Quand un œil est atteint déjà d'insuffisance dynamique dans un certain sens, une paralysie qui vient frapper subitement cet œil, a pour premier effet de mettre en lumière cette insuffisance vaincue jusque-là par l'empire de l'unité fonctionnelle binoculaire.

Les axes optiques se mettent à l'instant dans la situation angulaire relative qui mesure cette insuffisance, et des images doubles apparaissent à une distance adéquate à cette insuffisance, le sujet ayant toujours, nous le supposons, l'attention dirigée devant lui, dans son plan médian.

Quel que soit maintenant le sens latéral dans lequel se porte l'attention, le sujet transportera ses doubles images avec la direction de son regard.

Seulement, on observera cette différence; dans un des deux sens latéraux que nous supposons ici, les deux images demeureront constamment à une distance égale ;

Dans le sens opposé, à partir du plan médian, cette distance, au contraire, augmentera progressivement avec le transport de l'attention en ce sens. C'est qu'ici le déficit d'influx nerveux ajoutera ses effets à celui de l'insuffisance primitive. L'écartement des images, progressif d'ailleurs avec le mouvement, sera toujours supérieur à celui qui aurait mesuré, en un cas simple, le degré de la paralysie.

Cette complication des symptômes de la paralysie devra être rappelée au chapitre du diagnostic des paralysies étudiées dans leurs différentes phases.

Remarque. — Dans toutes ces expériences, on pourra constater que le terrain delà vision simple est bien plus étendu, quand on commence l'épreuve des doubles images du côté de la vision simple pour

s'avancer dans la direction opposée, qu'en suivant le chemin con-

traire.

§ 505. — Insuffisances dynamiques adductrices dans le demi-champ supérieur; Insuffisances contraires dans le demi-champ inférieur de la vision.

Les principes généraux qui précèdent ne sont exactement vrais que par rapport au plan médian horizontal. Au-dessus et au-dessous de ce plan certaines inégalités individuelles s'observent, qui troublent plus ou moins le résultat des observations précédentes.

Ainsi, il est presque de règle que lors du mouvement direct en haut du regard binoculaire dans le plan médian vertical, arrivé à un certam degré au-dessus de l'horizon, il se manifeste une certaine prépondérance dynamique de la part des droits externes. Les forces divergentes l'emportent ici sur celles préposées à l'adduction • il se manifeste une insuffisance relative des droits internes, qui s'accuse alors dans la situation des doubles images.

Il en est de même, mais en sens inverse, si le regard binoculaire est appelé a se porter directement en bas. En ce sens, c'est la prépondérance des internes qui s'accuse. On pourra donc, en ce sens, rencontrer certains effets anormaux ou perturbateurs, symptomatiques d'une tendance a la convergence en excès et qui viendront compliquer les témoignages apportés parla diplopie.

La paralysie met ces tendances en évidence : il conviendra donc en chaque cas, d'étudier avec soin les déviations dynamiques ou par insuffisance de longueur (voir la leçon 28°. De là geTe des mouvements oculaires). yentse ats

306. - Formule générale résumant, les relations de nositinn ** *>• r • relatives des images avec le siège de l'aherra^rrilrenï.11318011

Nous venons d'exposer les principes fondamentaux qui règlent le, rapports de position de l'image fausse et de sa congénère dans e strabisme paralytique, et les conséquences de ces rannn II localisation de la paralysie. Cette localisation a é £P° f^T dans une formule générale très simple, répondant aux 2Zr ^

et s'il n'existait que quatre muscles, dirigés dans 17 !■ ^ dinaux, pour amener, par leurs combin fson sto o^mo T propres au globe oculaire, cette formule suf f T"^6"15 position relative des images à la localisa iont Z^TST f I* paralysie, txpies&c du siège de la

Or, ce ne sont pas quatre muscles maie m. •

CJIHAUD-TEULON. - I.A vrftm» H "laque

834 VISION BINOCULAIRE. [34'

déplacement oblique correspondent des rotations angulaires déterminées des méridiens sur leur axe commun. Toute suspension d'action de l'un de ces muscles modifiant ces rotations, amène donc à sa suite des inclinaisons relatives des images, inclinaisons également déterminées dans chaque cas. De l'analyse de ces inclinaisons doit donc pouvoir se déduire une interprétation précise du siège particulier de l'arrêt du mouvement. Nous allons essayer de résumer ces. données diagnostiques dans une formule générale.

Pour fixer les idées, cherchons à nous représenter la position qu'affecterait l'image double (fausse) dans le cas d'une paralysie de l'œil gauche portant sur son droit abducteur, au moment où l'attention du sujet serait appelée de la position primaire vers une direction secondaire à gauche et en haut, de 30° par exemple à gauche, avec un mouvement ascensionnel de 20°.

Lors du passage de la position primaire à la position secondaire que nous- venons de définir (20°/30°), l'œil droit, l'œil sain, dont la direction est correcte et correctement interprétée, pour porter sa ligne visuelle principale à 30° à gauche et à 20° en haut, incline d'un certain angle « son méridien primaire -vertical (loi de Ruete).

C'est sous cet angle avec le méridien primaire vertical que l'objet visé (jalon vertical) trace son image au pôle oculaire de cet œil, et cette image est évidemment verticale.

Ainsi donc, dans la position correcte de l'œil, l'image rétinienne verticale du jalon vertical, après le mouvement susdit, toujours jugée verticale, comme elle l'est réellement, fait, avec le méridien primaire vertical, un angle «, celui même dont ce dernier s'est incliné dans le sens même du mouvement (§§ 391, 392).

A ce mouvement, l'œil gauche n'a participé que par son élévation : il ne s'est point porté sur la gauche, partant il ne s'est pas incliné; son point de visée est donc à la même hauteur que celui de droite, mais le méridien primaire vertical est demeuré vertical : l'image rétinienne du jalon vertical est d'ailleurs verticale elle-même comme dans l'autre œil. Et, eu égard à la convergence relative des yeux, résultant de l'absence du transport de l'œil gauche sur la gauche, cette image est projetée ou vue en position homonyme eu égard à sa congénère.

Maintenant est-elle vue verticale comme elle l'est réellement ? Cola ne doit pas être : si la position de l'œil gauche est jugée avec les données de l'œil sain, le méridien primaire vertical de l'œil gauche est jugé, ainsi d'ailleurs que tous les autres méridiens de cet œil, incliné sur la gauche sous ce même angle a ; donc ils ne se sont pas inclinés.

Sous cette même inclinaison a doit donc être vue ou sentie l'image dessinée dans le plan vertical de cet œil : c'est-à-dire dans l'inclinaison même que le méridien vertical primaire devrait occuper physio-

logiquement : cette image fausse est d'ailleurs homonyme, le pied en est donc rapproché de celui de sa congénère. Or, c'est exactement ce que nous enseigne l'observation clinique.

On voit, par cette analyse, que dans le cas d'une suspension ou d'une diminution d'action d'un des agents du mouvement d'un œil, le sensorium juge la position de la fausse image comme si cet œil avait exécuté le mouvement commandé, c'est-à-dire d'après la position correcte prise par l'œil sain.

Transportant alors, par la pensée, l'œil dévié en superposition exacte, centre pour centre, avec l'œil sain, l'image d'un objet vertical, verticale elle-même dans l'œil paralysé, sera vue inclinée, et parallèlement à la direction prise physiologiquement par le méridien primairevertical de Vœil sain.

b) L'analyse qui précède avait pour objet l'inclinaison d'une image résultant, lors d'un mouvement associé des yeux, de la suspension ou du déficit d'action survenus dans un des agents de ce mouvement.

Prenons maintenant le cas opposé, celui d'un excès d'action (spasme ou contracture) développé dans l'un des yeux par l'une des forces motrices; et pour rendre plus frappants les termes de comparaison admettons que le résultat soit une convergence relative des yeux' comme dans le cas précédent. Une contracture du droit interne de l'œil droit, s'exerçant lors d'un mouvement du regard commandé en haut et a gauche, présentera ces conditions.

Le sujet est donc invité à suivre du regard binoculaire un objet porté en haut (de 20°), et à gauche (de 30»), comme dans le cas précédent. Mais l'œil droit, tout en se portant de 20° en haut, comme son congénère, est poussé par un spasme inconscient de 10» déplus à gauche. ,l

Superposons, par la pensée, l'œil droit, centre pour centre, avec le gauche. L'image rétinienne du jalon vertical, verticale dans les deux yeux est inscrite dans l'œil sain, le gauche, dans un méridien, sur lequel le méridien vertical primaire est incliné négativement de l'angle «; et dans ce méridien elle est jugée verticale.

Mais l'œil droit, avons^nous supposé, a dépassé la mesure de 10» dans son mouvement sur la gauche; le méridien primaire vertical dè cet œil s'est donc incliné d'un angle 6 plus grand que ,, ai„ tous les autres méridiens, et le sensorium les estime dans le parallèle avec leurs congénères. Tous ces méridiens ont donc une po -

lZT-iï US IeUr inC,inaiS0U réelle> de la angu- Le méridien qui contient l'image verticale, dans l'œil droit est donc, comme tous les autres, vu sous une inclinaison de (f - « n é neure ou en déficit par rapport à la position correcte }

*™ VISION BINOCULAIRE. [35e

Les images, Aowo»////h\s- d'ailleurs, paraîtront donc inclinées l'une sur l'autre d'un angle (6 — a), la gauche verticale, la droite sur la droite et inclinée de (6 — «), son pied étant rapproché de celui de sa congénère.

Telle est donc la situation réciproque des images projetées dans ce cas de contracture ou de spasme du droit interne de l'œil droit, « images homonymes, à la même hauteur, divergeant par en haut (lors du relèvement du plan de regard). » Mêmes positions relatives que dans le cas précédent se rapportant à une paralysie du droit externe gauche.

Et si l'on veut comprendre dans une même formule le cas de paralysie et celui de contracture, on pourra dire que, dans l'œil affecté, tous les méridiens, et, en particulier, celui qui contient l'image verticale, sont vus par rapport à l'image vraie ou correcte, dans le cas de paralysie, sous une inclinaison, en excès, mesurée par l'angle qui mesure le déficit de l'inclinaison physiologique ; et dans le cas de con^ fracture, sous une inclinaison en déficit égale à celle qui mesure l'excès de mouvement angulaire.

Scholie. — Ces exemples nous feront comprendre comment il convient d'interpréter ici le mot: conscience musculaire, sens d'activité musculaire, etc.

Dans tout mouvement, le sensorium, l'observation clinique nous l'apprend, attribue actuellement aux leviers la position même qu'il a entendu leur faire prendre. Dans les cas de paralysie ou de spasme récents, il n'est pas informé des erreurs d'exécution, en plus ou en moins, commises par l'innervation musculaire réellement développée. Il juge les situations d'après les ordres 'qu'il a envoyés; ces ordres sont exprimés par l'œil sain qui les a exécutés. Les déviations doivent donc lui être rapportées.

La seconde image est donc caractéristique des mouvements directs ou secondairesquine se sont pas accomplis, ou qui ont excédé la mesure prescrite.