TRENTE-CINQUIÈME LEÇON

§ 507. — Introduction à l'étude des localisations morbides dans les paralysies musculaires des yeux.

Nous avons posé, au § 506 de la leçon précédente, les principes généraux qui rattachent à une anomalie de mouvement déterminée de l'un des yeux la situation et l'inclinaison relatives des doubles images.

De l'analyse de ces directions et inclinaisons relatives des doubles

images nous pourrons donc conclure le siège même de la paralysie, autant, du moins, que les termes de cette analyse ne seront pas compliqués par l'introduction d'éléments étrangers.

La suite de cette exposition montrera avec quelle précision on peut arriver, par elle, à déterminer l'organe moteur même dont le mouvement se trouve, soit complètement suspendu, soit seulement diminué de force et d'étendue.

Et cette étude ne limitera pas ses avantages à cette simple satisfaction scientifique et aux indications qui devront en rejaillir sur la thérapeutique, soit radicale, soit seulement palliative. Son importance s'étendra beaucoup plus loin.

Dans le dernier écrit doctrinal sorti de sa plume, et pour lui servir de préface auprès de la médecine générale, le regrettable de Grsefe s'exprimait ainsi à propos de l'analyse diagnostique des paralysies des muscles moteurs de l'œil :

« Ce n'est pas pour l'ophthalmologie seule que l'étude des paralysies des muscles moteurs de l'œil offre de l'intérêt; elle est encore d'une* très haute importance pour la science médicale en général. Cette importance repose surtout sur la délicatesse — nous ajouterons, nous, et la précision mathématique — des observations qui s'offrent à nous sur ce terrain.

« Nul pathologiste n'ignore l'importance, au point de vue de la pathologie générale, et plus particulièrement du diagnostic des altérations du système nerveux à leur début, de légères différences de force ou d'innervation exprimées par une asymétrie, un défaut d'harmonie qui se révèle dans l'association du mouvement des deux moitiés du corps.

« Mais cette reconnaissance est des plus difficiles dans les mouvements généraux ou partiels desmembres, et plus difficile encore est-il, l'asymétrie d'énergie étant constatée, d'en localiser le siège dans tel ou tel moteur.

c La physiologie du système locomoteur général n'est point encore assez parfaite pour conduire à cette détermination, et par elle, à une localisation plus ou moins approchée de la région nerveuse originairement lésée.

« Or, grâce à une connaissance aujourd'hui quasi complète des lois qui président aux mouvements associés des yeux, la moindre asymétrie dans ce département, porte avec elle la caractéristique très nette de l'instrument moteur invalidé. De là à la connaissance de l'élément conducteur nerveux troublé, il n'y a qu'un pas. »

La vulgarisation des lois ou principes présidant aux mouvements associés des yeux, en physiologie normale ou pathologique, est donc du plus haut intérêt pour la médecine générale elle-même- et, à ce

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point (le vue, l'étude qui va suivi e franchit de Wutes paris les limites du domaine ophthalinologique pur.

Elle est appelée à nous* fournir des données du plus haut prix, en physiologie, sur la localisation môme des centres des mouvements oculaires et, par la pathologie, sur les rapports de ces centres avec les origines ou points de départ, soit des sensibilités spéciales, soit des mouvements. Le.'médecin général a donc, autant que le spécialiste, intérêt à pénétrer dans ces mécanismes.

Les derniers paragraphes de la leçon précédente nous ont montré quelle place dans le diagnostic tenait l'étude de la diplopie, et combien à cet. égard ses enseignements l'emportent sur ceux fournis pal l'étude seule, des altérations de la mobilité (caractères objectifs du strabisme).

En tant que symptôme, dans l'étude des paralysies musculaires de l'œil, le strabisme ne tient donc plus le premier rang comme élément de diagnostic. Il a cédé le pas à la diplopie. Aussi voit-on souvent -dans les traités cliniques, caractériser la paralysie motrice oculaire sous son expression symptomatique principale, la diplopie.

Ce symptôme est, en effet, le trouble le plus difficilement supporté, et celui qui réclame le plus impérieusement l'intervention de l'art, et qui conduit le plus rapidement le malade au médecin.

Dans l'étude des images doubles, de leurs positions relatives, de leur distance croissante ou décroissante, dans celle de leurs inclinaisons, nous pouvons puiser les renseignements les plus positifs non seulement sur le siège, mais même souvent sur la nature, l'origine et1 le pronostic d'une paralysie donnée : par elle nous pourrons juger de1 sa marche progressive ou régressive.

Dans la direction à donner à cette partie de notre tâche, nous serons d'accord à la fois avec la physiologie et la pathologie en établissant la classification sommaire de ces paralysies, plutôt encore sur le sens du mouvement perdu que sur la désignation première du' muscle même atteint par la paralysie. Cette précaution montrera ses avantages dans l'étude des mouvements en haut ou en bas, et dans celle des directions obliques.

Or, pour procéder du simple au composé, et considérant la grande simplicité physiologique des mouvements de latéralité dans le plan horizontal, nous commencerons par ceux-ci; et comme, de plus, la mouvement en dehors est sous la dépendance et d'un muscle cl d'un nerf uniques (6e paire), c'est par lui que nous ouvrirons cette étude.

Comme objet de visée, afin de faciliter l'étude des inclinaisons des méridiens, disons, une fois pour toutes, que nous prendrons un jalon ou bâton vertical d'une dimension en rapport avec la distance v laquelle il doit être tenu.

LEÇON

§ 508. — Paralysie du mouvement en dehors. — Paralysie de la sixième paire crânienne ou du muscle droit externe ou abducteur.

Dans tous les exemples qui vont suivre, nous supposerons que -l'œil malade

est l'œil gauche.

Signes objectifs. — Premier signe : Diminution ou suspension de la mobilité de l'oeil gauche vers la gauche.

Deuxième signe : Strabisme convergent apparent, dès que l'objet est porté dans le champ gauche de la vision. Le strabisme croît à mesure que l'objet est porté davantage sur la gauche.

Ce même strabisme apparaît encore lorsqu'on éloigne de l'individu le point de mire qu'on lui présente.

Troisième signe : L'angle de déviation secondaire est plus grand que celui de la déviation primitive.

Symptômes subjectifs. — Diplopie homonyme, correspondant au strabisme convergent qui se manifeste quand on porte l'objet visé dans la moitié gauche du champ de la vision, ou qu'on l'éloigné du sujet dans la ligne médiane.

L'écartement des images croît avec ce mouvement de l'objet.

Les images se confondent sur la ligne médiane, à moins que la paralysie ne soit absolue et qu'on n'éloigne l'objet visé du sujet. Dans les cas où la paralysie n'est pas complète, les doubles images apparaissent plus ou moins vite pendant le transport de l'objet en dehors et à gauche.

Inclinaison des images. — Mouvements associés des yeux dans les plans cardinaux. — Nous savons que, physiologiquement, le muscle droit externe est sans aucune action directe sur le méridien vertical ; sa paralysie semble par conséquent ne devoir entraîner aucune inclinaison du méridien, dans les circonstances où il agit seul.

Dans les mouvements cardinaux associés, nous n'avons donc à attendre aucun effet d'inclinaison des images.

En est-il de même dans les mouvements obliques?

Nous savons que non.

Dans le regard oblique en dehors, soit en haut, soit en bas, le méridien vertical primaire porte physiologiquement dans le même sens celle de ses extrémités en rapport avec cette direction.

Supposons le premier cas. — L'objet visé est porté en haut et à gauche.

Étudions les mouvements exécutés alors par chaque œil.

Premièrement : l'œil droit, le sain, que fait-il? Il se dirige en haut et à gauche; la pupille s'élève et se porte dans l'angle indiqué; mais à ce mouvement d'élévation et de direction oblique de la pupille

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s'associe une rotation de tous les méridiens de l'œil et de la pupille, dans le sens négatif 1 (leçon 26°, § 392).

Pendant ce temps, que fait l'œil paralysé, legauche? 11 s'élève à la môme hauteur que son congénère ; mais ne se déplaçant pas latéralement, ses méridiens n'éprouvent point ce môme mouvement de roue physiologique :

L'image, dans le méridien vertical, est donc vue inclinée sous un angle égal à celui dont n'a pas tourné ce méridien, et dans le sens du mouvement qui n a pas été accompli (voir § 506, leçon précédente).

L'objet (vertical) est donc vu, de l'œil gauche, incliné en haut. Gomme, d'autre part, les images sont à la même hauteur et homonymes (strabisme convergent), elles sont en divergence par en haut, ou rapprochées par leurs pieds.

§ 509. — Paralysie du droit interne (gauche).

Mutatis mutandis, la même méthode que nous avons suivie pour le droit externe, serait applicable àl'analyse des symptômes de la paralysie du droit interne.

Symptômes objectifs :

1° Diminution de la mobilité en dedans; prédominance manifeste de l'abducteur ;

2° Strabisme divergent apparent dès qu'on porte l'objet adroite; ce strabisme augmente avec le mouvement de l'objet dans ce sens;

3° L'angle de déviation secondaire est plus grand que l'angle de déviation primitive.

Symptômes subjectifs :

Diplopie croisée, traduisant subjectivement le degré du strabisme divergent; la distance des images croît à mesure qu'on porte l'objet sur la droite du sujet (du côté du muscle paralysé).

Par la même raison que pour le droit externe, aucune inclinaison des images ne s'observe quand l'objet est transporté dans les plans cardinaux. Le droit interne n'a, pas plus que son antagoniste, d'action sur l'inclinaison du méridien vertical de l'œil.

Mais ce qui ne se rencontre pas dans les mouvements cardinaux, va pouvoir s'observer clans les mouvements diagonaux du regard intentionnel. La discussion de ce cas va nous fournir l 'occasion d'appliquer immédiatement les principes posés dans le paragraphe précédent.

1. Le sens des rotations ou inclinaisons est dit positif | quand il suti le mouvement des aiguilles d'un cadran que l'on regardé; négfdiif, par conséquent, dans le cas contraire (voir § 399);

Si le droit interne n'exerce, en fait, aucune action sur la verticalité du méridien vertical principal de l'oeil, nous ne devons pas oublier qu'il est une des composantes obligées du mouvement diagonal, dont l'autre composante serait elle-même la résultante de l'action combinée des muscles du mouvement en haut (droit supérieur, oblique inférieur) ou du mouvement en bas (droit inférieur, oblique supérieur), s'il s'agissait du regard en bas.

Or en ce cas, comme dans le cas précédent, le mouvement de roue ou de rotation des méridiens, physiologique dans toutes les directions obliques, n'a lieu ici que dans l'œil sain; il manque dans l'œil paralysé.

Par suite, inclinaison relative des images qui affectent les positions suivantes, que l'on va trouver dans le tableau différentiel et que voici :

(Nous laissons au lecteur le soin de les déterminer lui-même par un raisonnement calqué sur celui du § 506).

§ 510. — Résumé des caractères différentiels des paralysies isolées des mouvements latéraux.