THÉRAPEUTIQUE DES CONSÉQUENCES

§ 541. — Terminaison par le strabisme concomitant.

Dans notre leçon consacrée à l'étiologie du strabisme (§ 427), nous avons exposé comment et parquet mécanisme le strabisme concomitant pouvait faire et faisait le plus souvent suite à la paralysie des muscles de l'oeil. Ce point de départ ne change rien à la conduite à tenir à l'endroit de ce genre de strabisme, en tout semblable aux autres espèces de strabismes concomitants, dès qu'est terminée la période paralytique à laquelle il succède. Le remède qu'il réclame consiste donc, comme pour les autres, dans la ténotomie (voir leçon 32e, §§ 467 et suivants).

§ 542. — De la période de transition entre le strabisme paralytique et le strabisme concomitant.

La question de la conduite à tenir devient tout autre et très complexe, quand la paralysie persiste, et même pour cette période de transition pendant laquelle la paralysie rétrocède, et le strabisme concomitant s'établit. Quelle conduite devra-t-on tenir dans ces deux cas? .

Occupons-nous d'abord de cette période de transition; prenons un de ces cas de paralysie incomplète ou régressive, où le passage au strabisme concomitant est évident, et pour lesquels la mobilité dans le sens du muscle antagoniste est sensiblement augmentée. Devronsnous attendre la disparition complète de la paralysie et la confirmation du strabisme concomitant, pour nous décider à pratiquer la ténotomie sur le muscle antagoniste du paralysé? On peut, dit M. de Grœfe, se conduire ainsi, si l'on voit que la paralysie disparaisse rapidement. Mais ce cas-là est le plus rare; le plus souvent il arrive que la mobilité, parvenue à un certain degré, s'améliore très lentement, ou même qu'elle reste stationnaire, tandis que les déviations qui caractérisent la transformation de l'affection en un strabisme concomitant, se développent de plus en plus. Aussi, aux yeux de l'éminent chirurgien de Berlin, non seulement la ténotomie du muscle raccourci est permise dans ces circonstances, mais elle constitue un excellent moyen d'accélérer la guérison de la paralysie ellemême. Il est en effet très avantageux pour le muscle, encore affaibli d avoir a lutter contre une moindre résistance ; il devient alors capable de déterminer des mouvements plus étendus du globe oculaire et 1 on peut avec plus d'avantage, le soumettre à l'influence d'une orthopédie régulière, utile particulièrement pendant que s'opère la

802 VISION BINOCULAIRE. [37»

cicatrisation du muscle sectionné. Nous tracerons plus loin les règles de cette orthopédie.

On pourrait objecter à cette conduite la considération suivante : Ne s'expose-t-on pas, par cette conduite hâtive, à avoir, après la guérison de la paralysie, un muscle parfaitement sain dans le muscle guéri, et un muscle insuffisant dans celui qui a été déplacé? On ne s'arrêtera pas à cette idée, si l'on remarque que nous supposons, dans le cas qui nous occupe, le strabisme concomitant déjà acqui- en principe, et mesurant une certaine déviation. On est donc, dès ce moment, en dehors des conditions normales; il faut qu'en définitive il y ait de l'insuffisance d'un côté ou de l'autre, et la probabilité avantageuse est ici en faveur du parti que nous conseillons ; il est rare, en effet, qu'un muscle paralysé retrouve un jour toute l'étendue de son énergie première.

Il est encore une objection qui a été faite à de GrEefe : c'est le peu d'étendue, la faiblesse du résultat obtenu quelquefois dans cette application de la ténotomie. Le muscle paralysé lutte mal contre l'élasticité croissante du tissu cicatriciel, et la mobilité acquise d'abord finit parfois par disparaître. De Grœfe, dans ces cas-là, adopta l'un des deux partis suivants : à l'exemple de son compatriote Dieffenbach, il passe un fil dans le tendon du muscle sectionné, et, par une traction convenable, assure l'implantation du muscle à la distance où il a projeté de le greffer. Dans d'autres cas, il répète la ténotomie autant de fois qu'il est nécessaire pour assurer le résultat qu'il poursuit. Quel que soit le procédé que l'on adopte, le résultat, souvent avantageux, est pourtant d'un pronostic incertain et exige, de la part du chirurgien, une attention et des soins minutieux. Nous renvoyons à cet égard, aux Annales cTocuiislique de 1862, dont nous extrayons cette analyse et où sont consignés, avec la plus grande franchise, les éléments de succès et d'insuccès que le chirurgien doit rencontrer sur sa route. C'est comme tribut payé à une mémoire cligne du plus grand respect que nous reproduisons ce passage emprunté à l'illustre physiologiste de Berlin. Mais nous devons dire que nous n'avons jamais été entièrement édifié sur la véritable opportunité de la pratique dont il trace sommairement les principes. Nous n'avons jamais osé attaquer par la ténotomie l'un quelconque des éléments d'un groupe paralysé. On est, dans de semblables circonstances, en présence d'un trop grand nombre de conditions échappant au calcul.

Cependant comme, en définitive, on peut, par des répétitions plus nombreuses qu'on ne le croirait d'abord, réparer ultérieurement l'excès ou le déficit d'un déplacement d'insertion musculaire, nous ne voudrions pas que l'on vît dans ces lignes une intention prohibitive de nouveaux essais et d'études nouvelles dans celle voie.

Jusqu'à présent, à nos yeux, les seules indications positives de. l'intervention chirurgicale sont renfermées dans le paragraphe suivant.

§ 513. — Paralysies anciennes invétérées.

Il nous reste à nous occuper des paralysies confirmées, invétérées, et dans lesquelles les traitements médicaux ont été inutilement employés; de ces cas tels que la ténotomie appliquée au muscle antagoniste, en supprimant la résistance opposée au muscle paralysé, ne suffirait pourtant pas pour réveiller l'activité de ce muscle endormi. Que faire en ces circonstances, où une diplopie odieuse désespère les malades ou leur impose des inclinaisons et des contorsions de la tête, infirmités réelles qui rendent un secours si désirable? A part l'emploi palliatif et trop souvent insuffisant des lunettes prismatiques , la science est désarmée à l'endroit de ces misères. Dans le but de combler cette triste lacune, de Greefe a imaginé un mode opératoire nouveau, non, comme il semblerait au premier abord,pour rappeler, pour réveiller l'innervation dans le muscle frappé d'atonie chronique, mais pour faire naître en lui une élasticité, une tonicité depuis longtemps perdue ; de Grsefe coupe le muscle au ras de son insertion tendineuse, et, par un procédé secondaire, détermine l'implantation de la tête libre du muscle en un point plus antérieur, sur la sclérotique. A cet effet, pour y parvenir, il sectionne suivant les cas, complètement ou incomplètement, le muscle antagoniste, destiné à voir ultérieurement son insertion antérieure reculée (rétroraphie), et applique sur le muscle paralysé l'opération opposée, la pro-raphie (§ 489).

Il obtient par là le déplacement de l'arc de la mobilité. La puissance relative de l'antagoniste est diminuée par le recul du muscle, et l'inertie du muscle paralysé se voit remplacée par l'élasticité qui naît de son allongement artificiel.

§ 514. — Doit-on, en l'état actuel de la science, pratiquer la ténotomie sur les muscles obliques?

Voici quelle était, en 1863, l'opinion de de Grœfe sur cette question délicate, et nous n'avons pas connaissance de travaux jouissant encore d'assez d'autorité pour faire échec aux conseils laissés par le grand ophthalmologuc.

« Pouvons-nous, disait-il, opérer les muscles obliques pour remédier à l'absence ou à la perte de leurs rapports réguliers? Je ne puis résoudre la question expérimentalement, car je n'ai jamais fait la section des muscles obliques, et j'hésiterais à l'entreprendre. D'abord il n'existe pas jusqu'.i présent d'observations précises quant à ces

804 VISION BINOCULAIRE. |38»

tênotomies. Nous avons déjà dit antérieurement qu'on s'en était promis des résultats qui n'étaient nullement certains physiologiquement, qu'on avait rapporté à la section des muscles ce qui dépendait uniquement de la division du tissu conjonctif, etc.. Nous ignorons aussi comment se ferait la réparation, si la loi générale du déplacement des insertions musculaires recevait son application. Il serait peut-être imprudent de couper ces muscles près de leur insertion, comme on le fait sur les muscles droits, l'étendue de la plaie présentant trop de gravité, comparativement aux avantages à retirer de l'opération. Si l'on faisait, d'autre part, la section des muscles dans leur continuité, il est impossible de prévoir la manière dont se ferait la cicatrisation et moins encore l'effet de l'opération; et il est très probable qu'on obtiendrait le plus souvent un effet différent de celui que l'on aurait en vue.

« Lorsqu'il s'agit de remédier à une obliquité d'un degré déterminé, l'inclinaison des méridiens ne pourrait être modifiée que bien peu par l'instinct binoculaire, au cas où la réparation cicatricielle ne serait pas absolument celle que l'on se proposait d'obtenir. L'acte visuel, on le sait, n'a qu'une faible influence sur la position des méridiens. Ajoutons à cela que les obliquités, en général, ne gênent que lorsqu'elles sont très prononcées, pourvu que les déviations d'autre nature soient corrigées. Je me suis contenté jusqu'àprésentde corriger les déviations qui accompagnaient l'obliquité ; ce que l'on peut toujours obtenir en agissant sur les muscles droits, même quand l'origine de ces déviations dépend d'altérations des muscles obliques. »

Cette question, en définitive, demeure tout entière ouverte. Pour la pratique nous nous conformerons donc aux conseils dictés par la plus simple prudence : Dans le doute, abstiens-loi.