TRENTE-SEPTIÈME LEÇON
DES ATTITUDES SYMPTOMATIQUES DES PARALYSIES MUSCULAIRES DES YEUX, CONSIDÉRÉES COMME ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC DIFFÈ- I RENTIEL, ET DES MOYENS D'Y SUPPLÉER.
§ 530. — Considérations générales.
Après une très courte expérience clinique, on remarque bientôt que les malades qui se présentent à notre examen pour un cas de diplopie binoculaire, s'offrent à nous sous des attitudes particulières, suivant la disposition de leurs doubles images, et toujours les mêmes dans les mêmes cas.
Ces attitudes ont pour objet de réduire autant que possible le champ des images doubles, et de procurer ainsi plus d'assurance à la station, à la marche et aux différents mouvements.
Pour un praticien expérimenté, ces attitudes deviennent elles-mêmes un moyen de diagnostic sommaire, et parfois très assuré, du siège #j de la paralysie. D'autre part, si elles débarrassent d'un élément sérieux de perturbation résultat de la présence, en face de soi, d'un double champ visuel, elles ne sont pas sans amener en compensation une gêne notable dans la démarche et des altérations consécutives dans la nutrition et par suite les longueurs musculaires.
L'étude des lois de leur mécanisme est donc doublement intéressante, tant au point de vue des indications diagnostiques qu'elles renferment, que sous celui des moyens qui peuvent atténuer les inconvénients secondaires qu'elles entraînent, et que le lecteur prévoit à l'avance, à savoir l'usage des prismes déviateurs de la direction des images. Ajoutons que, si un praticien très expert peut tirer rapidement une conclusion fondée de l'attitude d'un malade, il est juste de reconnaître que cette grande pénétration est rare et court souvent risque d'être mise en défaut. Quelques règles simples, dans l'application desquelles nous recommanderons la lenteur et la réflexion, peuvent, à ce point de vue, n'être pas sans avantages pratiques.
Et d'abord, qu'est-ce que cette attitude particulière, quel est .son I objet?
Dès qu'un muscle moteur de l'œil est paralysé, le moindre effort du regard dans le sens d'action de ce muscle provoque l'apparition d'images doubles.
Or, rien n'est énervant comme de voir devant soi deux images du
même objet, au lieu d'une; de se trouver en face de deux porles pareilles, au lieu de la porte unique que l'on comptait rencontrer; de voir arriver sur soi deux voitures au lieu d'une. Laquelle chercher à éviter? Les plus phlegmatiques en deviennent fous. Heureusement pour sa conservation, le malade ne tarde pas à reconnaître que, si une certaine direction de son regard le met en présence de ces images doubles, le mouvement exécuté dans la direction inverse est au contraire exempt de cette malencontreuse cause de confusion.
La raison en est simple ; lors d'une direction intentionnelle du regard dans un sens contraire à celui de son action propre, un muscle ne contribue au mouvement que par le relâchement passif et proportionnel de sa tonicité. La vision double n'apparaît donc quau moment même où ce moteur devrait entrer en énergie active, et elle cesse au moment même où cette activité n'est plus réclamée. Le champ d'ensemble de la vision est ainsi partagé en deux parts, droite et gauche, haute ou basse (nous réservons pour l'instant la question d'obliquité). Si la paralysie affecte un muscle qui porterait l'un des yeux à droite, tout ce champ de droite est le théâtre de doubles images, mais le champ de gauche en est exempt. Si la paralysie affecte l'une des forces du mouvement en haut, c'est au-dessus de l'horizon seulement que se manifesteront les images doubles : au-dessous du plan horizontal, vision simple, etc.
Le malade n'est pas lent à noter ce partage du champ visuel en deux parts, l'une compatible avec la fonction à peu près normale, l'autre incompatible avec sa propre sécurité.
Or, l'expression de cette sécurité dans les mouvements se formule par l'obligation de mettre le plan médian de son corps, le centre ou axe de figure de l'individu, en rapport avec le demi-champ des images simples. C'est le corps considéré dans son axe de figure, qu'il faut faire passer au milieu d'une porte ouverte, sur une planche étroite, qu'il faut dérober à un instrument menaçant. Le malade s'iirrange donc pour transporter en face de lui le territoire restreint de la vision binoculaire simple.
Si la paralysie porte sur le mouvement à droite, le malade porte sa face vers la droite; n'est-ce pas, en effet, le demi-champ de gauche qui conserve alors seul les images simples?
De même, si la paralysie porte sur le mouvement du regard vers le bas, le terrain des images simples n'existant plus qu'au-dessus de la ligne d'horizon, nous voyons le malade incliner vers le sol sa face ou h- plan de ses orbites, pour avoir l'espace ouvert en face de lui en rapport avec l'hémisphère inférieur de la rétine. Et inversement dans les cas inverses.
Telle est la loi ,1e physiologie pathologique que s'était proposé de
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fonder le savant regretté auquel on doit, sur ces questions ardues, la plus grande somme de découvertes et d'observations.
« Dans les paralysies motrices oculaires, dit de Graîfe, les positions de la tète résultent du besoin d'utiliser la partie du champ visuel dans lequel la vision binoculaire simple est conservée de la façon la plus parfaite, et par conséquent pour la marche ; cela s'obtient lorsque le terrain de la vue simple, par rapport à la position du corps du malade, vient à se placer directement au-devant de lui. Or, puisqu'il faut regarder le champ visuel comme lié d'une façon immobile à la tête, cette nécessité dont nous venons de parler se trouvera accomplie par là que les malades tourneront la tète autour d'un axe parallèle à la limite de la diplopie, et la tourneront dans le sens de celle-ci. »
Cette formule est assurément des plus exactes, et en même temps des plus élevées, trop élevée même peut-être ; et nous nous assurons que, pour son intelligence rapide, quelques développements peuvent bien n'être pas hors de saison. Ajoutons, au point de vue pratique, que si, à la suite de l'étude circonstanciée du mécanisme de la diplopie, cette proposition doit être reconnue parfaitement logique, on peut craindre cependant que, pour unjnalade ignorant des lois de la vision associée, il puisse sembler difficile de déterminer, par la seule puissance du raisonnement, celui des axes de mouvement de sa tête qui sera parallèle à la limite de la diplopie.
Nous allons tâcher de démêler par quelles lois, simples autant que sûres, l'instinct seul suffit à résoudre le problème.
Tous les animaux supérieurs ne jouissent pas d'une égale étendue de la mobilité oculaire. Les uns ont des mouvements excursifs étendus, les autres des mouvements plus réduits.
Mais, en général, on peut dire que, toute part faite aux nécessités fonctionnelles particulières à l'espèce, ce que perd l'œil du côté de la mobilité, la tête ou le cou le fait plus ou moins regagner. Le type le plus accentué à cet égard se rencontre dans les oiseaux : regardons ces animaux ; leur œil est presque immobile dans sa loge. Seul, il serait impuissant à parcourir par le regard attentif une portion tant soit peu notable de l'horizon. Mais ce que ne fait pas chez eux l'organe de la vue, c'est la tète qui l'accomplit; elle tourne sur la colonne, comme sur un pivot ; il n'y a point de girouette qui lui soit comparable. A un degré bien moindre, la même loi pourtant va s'obserwr chez nous. Tout mouvement un peu prononcé de notre regard associé] dans un sens donné est toujours plus ou moins complété par le mouvement de la tète. Nous ne Je savons que trop, nous autres ophthalmologistes; quand, pour examiner ses yeux, nous Invitons un malade à regarder en haut, par exemple, invariablement la tète s'élève effl même temps que l'œil.
Eh bien ! dans le cas de paralysie de l'un quelconque des moteurs de l'un des yeux, la tête, par une inclinaison spontanément prise, vient suppléer au mouvement suspendu, en amenant elle-même le concours des deux axes optiques dans le plan médian du sujet. Cette action supplétive est des plus simples dans les cas de l'adduction ou de l'abduction pures.
Prenons, par exemple, la paralysie du mouvement à droite dans l'œil gauche. Nous avons vu tout à l'heure qu'en un tel cas, le champ d'ensemble de la vision est divisé en deux par le plan médian du sujet : demi-champ de gauche, images simples — demi-champ de droite, doubles images. Le malade, d'après la loi énoncée plus haut, devra donc, pour mettre le demi-champ des images simples (celui de gauche) en rapport avec son plan médian, tourner sa face vers la droite.
Or, pendant que nous faisons pour lui ce calcul, il a déjà instinctivement résolu la difficulté, et simplement en achevant avec les muscles du cou le mouvement entravé de l'axe gauche de la vision vers la droite.
Il n'est pas de question plus facile à comprendre, quand il s'agit de mouvements simples, comme le sont ceux de latéralité directe. Un seul muscle pour chaque œil préside à chacun d'eux, et tout y est simple, comme dans l'action des guides sur le mors d'un cheval.
Mais la clarté est moins éblouissante quand il s'agit, nous ne dirons pas des mouvements obliques, mais même simplement des directions exactement verticales, soit en bas, soit en haut. Lors de ces directions cardinales, ce n'est plus un seul muscle qui, pour chaque œil, transporte la pupille, soit en haut, soit en bas, c'est un groupe composé de deux muscles associés ; et, lors des mouvements obliques ou intermédiaires, ce sont même trois forces associées qui doivent intervenir en combinant leur action.
Mais il nous suffira, au point de vue pratique, d'étudier les mouvements cardinaux ; et le problème sera même satisfaisantpour l'exercice de l'intelligence la plus ouverte :
Commençons par rappeler brièvement le mécanisme physiologique de l'élévation ou de l'abaissement de l'œil dans le plan vertical.
Nous savons par la loi de Ruete (leçon 26e, § 389) :
1° Que, lors de la vision associée, le regard directement vertical, en haut ou en bas, s'accomplit avec la permanence de la verticalité des méridiens verticaux propres de chaque œil.
2" Que, dans ce cas, le transport direct, en haut ou en bas, de la pupille, dans le plan vertical, est procuré par l'action simultanée, el en combinaison définie quant aux énergies déployées, par l'un des muscles droit supérieur (dans le mouvement en haut), ou inférieur (dans le mouvement en bas), associés activement avec le muscle
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oblique de nom contraire. Or, chacun de ces muscles, représentant une force appliquée à un levier coudé, peut et doit être envisagé dans son action, comme la résultante de trois composantes :
La première verticale, commune aux deux muscles;
La seconde horizontale (mouvement de latéralité) ;
Adductrice dans le droit supérieur ou inférieur;
Abductrice dans les obliques ;
La troisième oblique, et amenant la rotation ou l'inclinaison des méridiens cardinaux de l'organe.
Ces trois composantes, l'analyse des doubles images, lors d'une paralysie verticale, les met, comme nous l'avons vu, en évidence; l'étude des attitudes compensatrices va nous les faire retrouver non moins manifestement.
Ainsi, au point de vue des sensations subjectives, la paralysie du mouvement en haut, par exemple, s'accuse par de doubles images :
1° D'inégale hauteur (composante verticale) ;
2° Offrant un écartement latéral (composante horizontale) ;
3° Enfin, inclinées l'une sur l'autre (composante de renversement), ou plutôt de rotation (mouvement de roue).
Eh bien ! dans l'attitude du malade, ayant pour effet l'annulation de la diplopie, nous pouvons distinguer nettement chacun des actes dirigés par l'instinct à l'adresse de chacune de ces trois activités suspendues.
Nous allons le reconnaître dans l'étude détaillée des attitudes propres à chaque paralysie musculaire considérée isolément. Nous y verrons la tête et l'œil sain combiner ensemble leurs mouvements pour procurer le concours des axes optiques et le parallélisme homâ-. logue des méridiens primaires dans les deux yeux (condition nécessaire de la fusion parfaite des images), et placer ce point de concours dans l'axe même de symétrie (plan médian) de l'individu.
§ 531. — Analyse des actions supplétives fournies par la tête et l'oeil sain pour amener la fusion binoculaire dans le plan médian, lors des paralysies motrices de l'œil considérées isolément.
Paralysie du mouvement en haut :
1° Oblique inférieur (gauche). Quels sont les caractères des images doubles dans cette paralysie : l'inégalité de hauteur, l'homonymie (strabisme convergent), l'inclinaison relative.
Dans cette situation relative des lignes de regard (ou axes optique- . La pupille droite est plus haute que la gauche ;
2° Le méridien primaire vertical du côté droit, vertical, tandis que son correspondant de gauche est en rotation positive :
M0 Enfin-, L'œil gauche est en convergence relative.
Pour remédier à ces multiples désaccords il faut, pour que la fusion binoculaire ait lieu, et dans le plan médian du corps :
1° Que les deux pupilles soient amenées au même niveau ;
2° Que les deux méridiens verticaux primaires deviennent parallèles ;
3° Que les axes optiques soient également amenés au concours (ici le parallélisme), clans le plan médian du corps.
Or, l'œil gauche est impuissant à modifier par lui-même les rapports anormaux de position qu'il affecte vis-à-vis de son congénère.
C'est donc la tête qui doit prendre une position telle que la correspondance normale reparaisse entre ces éléments en désaccord, c'està-dire que les deux pupilles se trouvent à la même hauteur et que les méridiens homologues de l'un et l'autre œil soient dans l'inclinaison imposée à l'œil gauche par son immobilité, mais parallèles entre eux deux à deux.
Or, ce parallélisme desdits méridiens homologues de gauche et de droite, en rotation positive l, dans le regard en haut, ne se rencontre que lorsque les deux yeux sont, en même temps qu'en haut, dirigés sur la droite.
Pour que ce même concours ait lieu directement en avant, il faut donc que la face se porte (toujours en haut) vers la gauche. Les pupilles étant, c'est entendu, préalablement et simultanément amenées au même niveau.
En résumé, dans la paralysie de l'oblique inférieur gauche, absolue, le malade doit donc :
1° Incliner la tête sur l'épaule droite en renversant plus ou moins la face en arrière ;
2° La tourner vers la gauche.
Par là sont compensées les composantes absentes de l'action physiologique du muscle paralysé, à savoir : 1° La composante verticale;
2° La composante rotatrice ou d'inclinaison, et en même temps, la composante abductrice du même muscle.
Nous pouvons conclure de cette analyse les éléments du. prisme qui, placé devant l'œil malade, devra, dans cette paralysie, soulager ou seconder le maintien de cette attitude.
Paralysie de F oblique inférieur gauche; position à donner au prisme correcteur. — Le prisme ne développe qu'une action: il dévie l'image virtuelle de l'objet regardé par son intermédiaire, du côté de son angle ousommet, c'est-à-dire dans une seule direction.
i. On se rappelle que le sens qui se rapporte à l'a rotation positive esl relui déterminé par la marche des aiguilles sur un cadran que l'on rtëg&rde.
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Placé devant l'œil gauche où l'image est trop haute, il devra donc être placé le sommet en bas ;
Mais en même temps l'image est homonyme, c'est-à-dire celle d'un strabisme convergent relatif ; elle est placée sur la gauche du malade. Il faut donc ramener cette image du côté opposé, c'est-à-dire sur la droite.
Le sommet du prisme devra donc être porté en bas et à droite, ou la base du même côté que la face, en haut et à gauche.
§ 532. — Paralysie du droit supérieur (gauche).
Dans ce cas, comme dans le précédent, un des facteurs du mouvement en haut fait défaut.
Mais les composantes secondaires absentes n'y sont plus les mêmes : celles qui ici font défaut, sont, une abductrice et une rotatrice positive.
Pour y parer, l'attitude du malade devra donc, comme dans le cas précédent, surélever l'œil gauche, mais compenser maintenant une composante abductrice et une rotatrice négative (en dehors) qui ne sont plus équilibrées.
Lorsque pour remplir la première indication, la tête s'est encore inclinée sur l'épaule droite, il faut que la suite du mouvement de totalité amène le parallélisme entre le méridien primaire vertical de l'œil droit et celui de l'œil gauche, lequel est incliné en rotation négative, l'axe optique étant dirigé au-dessus du plan horizontal.
Or , pour amener ce parallélisme et faire que les deux yeux aient leurs axes dirigés plus ou moins en haut et en rotation négative, c'està-dire sur la gauche du plan sagittal de la tête et en haut ; pour être en rapport avec le plan médian du sujet, objet des préoccupations, cette direction du regard devra donc être ramenée par le mouvement de la tête du côté droit, en deux. mots, la face être tournée vers la droite.
Le premier de ces effets sera produit par l'inclinaison de la tête vers l'épaule droite.
Les deux derniers par la rotation de la tète du côté de la composante adductrice qui manque dans l'œil siège de la paralysie, c est-àdire à droite ; et secondement, par l'adduction de l'œil sain (en haut), laquelle compense l'inclinaison en excès en rétablissant le parallélisme dans les méridiens homologues des deux yeux.
En résumé, pour effacer, dans le plan médian du corps, leg uni doubles, le malade renversera la face en arrière en l'inclinant comme dans le cas précédent sur l'épaule droite; mais au lieu d"être tournée a gauche, la face regardera vers la droite pendant que les yeux seront dirigés en avant.
Corollaire. — Paralysie du droit supérieur gauche. — Position à donner au prisme correcteur. — Par un raisonnement calqué sur le cas précédent, le prisme placé devant l'œil gauche devra donc avoir son sommet dirigé en bas et en dehors, ou sa base en haut et en dedans comme est inclinée la face.
§ 533. — Paralysie du mouvement en bas.
1° Oblique supérieur (gauche). C'est lorsque le plan de regard se porte en bas qu'apparaissent les doubles images, celle du côté paralysé (gauche) étant la plus basse.
2° Le muscle oblique supérieur est abducteur et porte la pupille en rotation négative.
Les images étant ramenées au même niveau par un abaissement relatif de l'œil gauche paralysé (inclinaison de la tête sur l'épaule gauche), la fusion pourra s'en opérer par une attitude propre à procurer le parallélisme du méridien primaire vertical de l 'œil droit avec la direction actuelle de son homologue gauche.
Or ce dernier, avons-nous dit, est en rotation négative, l'axe optique dirigé d'ailleurs en bas.
Cette situation du méridien vertical primaire gaucbe correspond a la direction associée physiologique des yeux en bas, et vers la moitié droite du champ visuel.
Pour mettre cette direction des lignes de regard en rapport avec le plan médian du corps du sujet, il faut donc ramener le plan de la face vers la gauche.
En résumé, dans la paralysie de Voblique supérieur gauche, la tête esïplus basse du côté paralysé (gauche), la face regardant en bas, et tournée sur la gauche.
On voit donc encore ici les mouvements de la tête compléter le mouvement d'abaissement suspendu dans l'œil gauche, remplacer par son propre mouvement vers la gauche (ou en dehors), la composante abductrice suspendue dans l'œil paralysé, pendant que l'œil sain, pour rétablir le parallélisme des méridiens homologues, remédie, par sa propre rotation négative, à l'impossibilité où est l'œil malade de leur conserver la direction verticale primaire.
Corollaire. — Paralysie de l'oblique supérieur (gauche) ; position du prisme correcteur. — D'après ce qui précède , le prisme à placer devant l'œil paralysé, devra, pour corriger l'inégalité de hauteur des images, avoir son sommet dirigé en haut; et pour corriger l'homonymie des images (strabisme convergent relatif), et ramener l'image vers la droite, le même sommet du prisme devra être porté sur la droite.
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Pour la paralysie du droit inférieur, le sommet du prisme toujours dirigé en haut, devra, au contraire, être en môme temps porté sur la gauche.
§ 534. — Mouvement en bas. — Paralysie du droit inférieur (gauche).
Paralysie du droit inférieur (gauche). — Nous observons ici encore une inégalité de hauteur des images; la mobilité moindre de l'œil gauche vers le bas, faisant paraître plus basse l'image qui lui correspond.
Ici font défaut, dans l'œil paralysé, la composante adductrice du mouvement en bas, et la composante qui équilibrerait celle de renversement du méridien, propre à l'oblique supérieur.
Les images seront donc croisées, ou le strabisme relatif divergent, et la rotation du méridien (gauche) positive.
La tête effacera l'inégalité de hauteur, comme dans le cas précédent, en abaissant le côté paralysé, c'est-à-dire en s'inclinant sur l'épaule gauche.
Quant aux deux autres composantes, elles seront remplacées par la combinaison des mouvements de la tète et de l'œil sain, propre à amener ce dernier dans le parallélisme de rotation positive avec son congénère; l'axe optique étant dirigé en bas, c'est-à-dire dans le demi-champ de gauche inférieur.
C'est dire que pour mettre son plan médian en rapport avec celte moitié gauche du champ visuel, le sujet devra porter la face plus ou moins sur la droite.
Dans ce cas la face abaissée, inclinée sur l'épaule gauche, sera donc en outre tournée vers la droite.
Corollaire : — Et pour soulager cette attitude, le prisme correcteur devra avoir son sommet dirigé en haut d'abord, et être en même temps porté sur la gauche.
§ 535. — Tableau sommaire des attitudes dans les paralysies musculaires des yeux, pour servir au diagnostic.
a) Dans les paralysies franchement latérales, la face est tournée franchement à droite ou à gauche dans l'horizontalité, et la tète, par cette attitude, supplée au mouvement suspendu, le complète par un mouvement de même sens.
Supposons que ce soit du côté gauche. Le moteur paralysé est donc le droit externe gauche ou le droit interne du côté droit.
Lequel des deux?
Appelons le regard attentif du côté vers lequel la face est tournée :
il est évident que celui des deux yeux qui pourra répondre à l'appel sera l'œil sain.
(Même épreuve à faire en sens contraire, si la face était tournée vers la droite.)
b) Arrêt du mouvement en haut. — 1° La tête est renversée en arrière : il s'agit donc d'une suspension du mouvement en haut;
2° La tète est inclinée sur l'épaule droite : l'œil gauche est donc relevé par le mouvement de la tête : c'est donc sur lui que porte l'arrêt de mouvement ;
3° La face est tournée sur la gauche (du côté paralysé) : l'œil gauche a donc perdu une composante abductrice.
Or, quel est le muscle élévateur qui possède une composante abductrice? L'oblique inférieur.
C'est donc ce dernier qui est paralysé.
Dans un autre cas nous trouvons encore la tête renversée en arrière et inclinée encore sur l'épaule droite : il s'agit donc encore d'un arrêt du mouvement en haut, et dans le même œil, le gauche.
Mais la face est tournée à droite: c'est donc une composante adductnce qui manque à gauche : or le muscle élévateur qui possède une composante de ce sens, c'est le seul droit supérieur : c'est donc lui qui est paralysé.
c) Arrêt du mouvement en bas. - 1» La tête est penchée en avant : il s'agit donc d'une suspension du mouvement en bas;
2° La tête est inclinée sur l'épaule gauche : c'est l'œil gauche dont le mouvement est suspendu ;
3° La face est tournée à gauche ;la tête a donc suppléé à une composante abductrice : c'est donc l'oblique supérieur du même côté qui est paralysé. •
Si au contraire, tout étant égal d'ailleurs, la face regarde à droite lœil gauche étant, comme nous le supposons, paralysé), c'est à i absence d une adductrice que supplée le mouvement de la tête - c'est dire que l'arrêt de mouvement porte sur le droit inférieur.
§ 536. - Remarques supplémentaires relatives à ces éléments
de diagnostic.
Pour peu que ces signes, par une raison ou par une autre ne soient pas, dans la pratique, aussi faciles à constater qu'ils sont aisés a fo.muler en théorie, le praticien aura soin d'appeler à son secours les éléments que nous allons rappeler, premièrement : les épreuves par les verres colorés : un verre rouge
C IU" ',"Sy""x' décèle immédiatement la diplopie et en determme les caractères : homonymie, croisement, inégalité £ ha™
GIHAUU-TEULON. — U\ VISION.
882 VISION BINOCULAIRE. [il*
leur. On en conclut rapidement quel <•-.! l'-ril frappé dans sa mobilité, et par l'analyse des images doubles, le diagnostic, est bientôt complet.
Mais pour s'en tenir aux éléments objectifs de diagnostic, et à défaut de verres colorés, pour reconnaître immédiatement quel est l'œil paralysé, on prescrira au malade de fermer alternativement chaque œil, et on le fera marcher ainsi. L'œil qui, ouvert seul, amènera un vertige ou un trouble plus ou moins grand dans la marche, sera l'œil paralysé. L'application des règles qui précèdent devient alors de la plus grande facilité.
Les propositions qui. précèdent, tirées des considérations fournies par le mécanisme physiologique de la vision associée, ne sont exactement vraies que pendant la période de la maladie immédiatement voisine de l'invasion de la paralysie. Dans une phase quelque peu ancienne, le mécanisme se voit compliqué par l'intervention d'un nouvel élément, lequel jette un grand trouble dans les formules. Nous voulons parler de l'élément rétraction.
Toute paralysie d'un muscle appliqué à un levier, est plus ou moins vite suivie de la rétraction, du raccourcissement progressif de son antagoniste.
La ligne de partage du champ superficiel de la vision est donc graduellement, et sans discontinuité, transportée dans le sens des antagonistes demeurés vivants parmi les moteurs de l'œil (§ 503).
On comprend combien cet élément, progressif de sa nature, est variable dans ses degrés, et dès lors quelle perturbation il apporterait dans les conclusions offertes à première vue par l'attitude du malade!
Le premier soin du médecin, avant de prononcer une déclaration hâtive, devra donc être de s'enquérir de la date de la maladie, ou de l'époque où s'est manifestée la vision double.
Tout jugement tiré de l'attitude du malade qui ne tiendrait pas compte de ces complications, risquerait de porter à faux.
§ 537. — Raideur de l'attitude.
Gomme dernier caractère de ce tableau symptomatique, de Grsefe signale, dans l'attitude du malade, une raideur particulière qui tient sa démarche enchaînée.
Les considérations que nous venons de développer pour mettre en pleine lumière les causes déterminantes de l'attitude principale, justifieront suffisamment ce dernier corollaire, la gêne et la raideur des mouvements.
Obligé pour maintenir libre d'imagos doubles la région de l'espace
qui fait l'ace à son propre axe de figure, le sujet doit, par une inclinaison combinée de sa tête avec les mouvements permis à l'œil sain, compenser l'absence de trois composantes dans l'équilibre statique de ses yeux. On conçoit aisément que l'intervention consécutive des courbures ou inclinaisons de la colonne rachidienne compensatrices de celles produites dans sa région cervicale, ait pour premier effet cette raideur du tronc observée par de Groefe.
Remarque. — Dans notre travail sur ce même sujet, lu en 1874 deyant l'Académie de médecine, nous avions admis comme moins exceptionnelles qu'elles ne le sont les- possibilités à' action de substitution à un muscle paralysé, des composantes du même ordre que luimême, appartenant à d'autres muscles voisins, et détournées de leur objet régulier.
Cette hypothèse avait été acceptée dans une certaine mesure par de Grœfe, auquel elle devait même son nom; mais il les considérait comme soumises à d'assez fortes oscillations particulières. Il en appelait donc à l'expérience pour la détermination de ce rôle de substitution. C'est à ce même point de vue que nous nous restreignons dans la présente analyse : le problème est encore assez compliqué quand on s'en tient au jeu supplétif de la tête, pour que nous le dégagions de l'obscurité supplémentaire du concours hypothétique des muscles mêmes de l'œil paralysé.
D'ailleurs, comme nous le disions plus haut, sur ce terrain exclusivement physiologique, on ne conçoit guère qu'un muscle puisse modifier spontanément et sans une étude longue, un véritable apprentissage, son mode d'action propre et régulier, celui qui répond au but direct du regard, pour en détacher une activité mécanique particulière, simple corollaire de ses conditions géométriques.
La thérapeutique des paralysies musculaires présente plusieurs objets à remplir.
1° Triompher d'abord de la cause;
2° Pallier les effets immédiats de la paralysie pendant le traitement le la cause, traitement toujours plus ou moins long;
3° U paralysie, comme telle, ayant épuisé ses effets, ou bien étanl juerie, remédier aux conséquences qui lui succèdent.
Trois aspects qui se résument en :
, 1° Traitement médical de la cause;
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2° Procédés orthopédiques ayant pour objet la fusion ou la suppression des images doubles;
3° Réparation chirurgicale du strabisme concomitant consécutif.
§ 538. — Thérapeutique de la cause ou traitement médical.
Les causes morbides qui produisent les paralysies musculaires sont sommairement énoncées au § 528, leçon 37e, dans l'ordre suivant :
Des refroidissements superficiels (forme de rhumatisme aigu) :
Des congestions sanguines ou lymphatiques orbitaires ou crâniennes;
Le rhumatisme chronique;
Les tumeurs de toute nature orbitaires et intrà-crâniennes ;
La syphilis (§ 417) ;
La diathèse tuberculeuse ;
Les maladies inflammatoires ou lésions générales de nutrition intràcrâniennes.
Le diagnostic différentiel, soit assuré, soit le plus probable, dirigera le choix du praticien clans la thérapeutique à suivre, dès que' l'un de ces chefs morbides aura été arrêté dans son esprit.
Dans les cas récents, les dérivatifs et révulsifs les mieux appropriés seront immédiatement appliqués : vésicatoires volants à la tempe et aux apophyses mastoïdes, — cautérisation ponctuée dans la région de la nuque et cilio-spinale, — dérivatifs sur le tube intestinal).
Dans la période chronique, les altérants spéciaux et généraux : iodure de potassium, soit seul, soit allié au mercure (bi-iodure ioduré d'hydrargyre). L'hypothèse de la syphilis, vu son importance numérique, sera particulièrement étudiée. — Dans les affections rhumatismales, les sudations plus ou moins prolongées (étuves sèches, — bains1 de vapeur) produisent de bons résultats.
Emploi de V électricité. — Il est aujourd'hui incontestable que dans un nombre très appréciable de paralysies des muscles oculaires 1 elec-j tricité 's'est montrée favorable. Mais il y a deux méthodes générales, fort différentes l'une de l'autre, d'appliquer l'électricité : 1° la méthode, par intermittences rapides, ou la faradisation, quia conduit Duchenfl de Boulogne à de considérables découvertes ; 2° la méthode priiŒ tive des courants continus voltaïqucs.
L'une et l'autre de ces méthodes ont été appliquées au département oculaire; ont-elles été égalem ci il Fécondes?
Nous partageons sur ce point, après expérience, l'opinion du doej tcur Moritz Benedict, de Vienne.
Ce praticien physiologiste, qui a fait de longues applications doçej deux méthodes et une étude approfondie de celle préconisée p»4
Remak, pense que la production de contractions dans les muscles paralysés n'est pas nécessaire pour amener la guérison et n'est pas souvent possible.
L'expérience luiaappris, au contraire, que, d'une manière générale, la guérison est plutôt déterminée par une action réflexe suscitée par le canal de la cinquième paire, et non pas par l'excitation directe des nerfs moteurs paralysés.
Dans nombre de cas, un effet curatif ne suivait qu'une excitation relativement faible, et seulement quand aucune contraction musculaire n'était déterminée par le courant. Ainsi, durant une application, s'il se manifestait un commencement de mobilité, l'opérateur augmentant notablement la force du courant, voyait l'amélioration disparaître. Le degré de force convenable du courant est toujours exprimé par la sensibilité de la cinquième paire.
Par exemple, chez un malade atteint de paralysie complète de Ja troisième paire, une amélioration s'obtint avec une batterie composée seulement de trois éléments de Daniell : la cinquième paire jouissait d'une sensibilité très prononcée. Dans des cas opposés, dans lesquels le trijumeau est particulièrement endormi, il est souvent indispensable d'employer jusqu'à quinze éléments avant de rien produire.
D'une manière générale, le courant doit être réglé de manière à déterminer une légère sensation locale.
Une troisième et très importante règle est de ne point prolonger les applications au delà d'un temps très court : une minute environ par séance.
Dans la pratique, après quelques secondes d'application du courant, on tâte l'effet produit, puis on recommence jusqu'au moment où le progrès semble être suspendu, terme auquel on s'arrête. Dans le plus grand nombre des cas, l'amélioration se manifeste immédiatement. S'il ne s'en produit pas tout de suite, il n'est indiqué ni de continuer, ni d'augmenter la force du courant. Dans les cas curables, l'amélioration se montre, après quelque temps, à la suite d'applications de plus en plus courtes ; 'tandis qu'en passant à des courants plus énergiques, on risque d'accroître la paralysie première.
Tout cas qui résiste à une semaine ou deux de traitement, n'éprouvera pas d'amélioration par ce moyen.
La guérison se manifeste sous deux formes phénoménales : soit par la réapparition graduelle du mouvement propre au muscle paralysé et la réduction de l'étendue du champ des doubles images, soit par ce dernier signe seulement, le pouvoir contractile des muscles (essayé isolement) demeurant toujours enchaîné. Le contraire peut même
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s'observer encore : les muscles reprennent de la contractilité, sans que, pour cela, le champ des doubles images se voie réduit.
Le relevé statistique de M. Benedict nous présente cinq insuccès seulement sur 30 cas. Sur les 25 cas restant, 17 guéris, 8 seulement améliorés. Tous ces cas avaient résisté à toutes les méthodes classiques.
Au point de vue étiologique, sur 30 cas traités, 17 reconnaissaient une origine cérébrale : 2 seulement résistèrent au traitement.
9, dont 3 non guéris, devaient être attribués à une cause périphérique.
Quant à la pratique en chaque cas, voici celle à laquelle l'expérience a conduit l'auteur :
La paralysie de Y abducteur est attaquée plus avantageusement en plaçant le pôle cuivre sur le front et en promenant le pôle zinc sur la région malaire.
Dans la mydriase, le pôle cuivre reposera sur les paupières fermées et le pôle zinc comme ci-dessus.
Dans le ptosis, le pôle cuivre sera encore appliqué sur le front, ou, au moyen d'un rhéophore en forme de court cathéter, à la muqueuse de la joue, pendant que le pôle zinc est passé sur la paupière.
Pour toutes les autres branches de la troisième paire, le pôle cuivre sera appliqué sur le front; d'autre part, pour le droit interne et l'oblique inférieur, le pôle zinc sera promené sur le côté correspondant de la face dorsale du nez, près du grand angle, et, s'il s'agit du droit inférieur, sur le bord inférieur de l'orbite.
Quant à la paralysie de l'oblique supérieur, les meilleurs résultats ont été obtenus en plaçant toujours le pôle cuivre au front et le pôle zinc à la racine du nez, près le grand angle. (Benedict, 1865.)
Nous avons voulu reproduire textuellement le résumé de la méthode du professeur de Vienne. Sur le conseil et la recommandation de de Grœfe, nous l'avons soumise, depuis plus de dix années, à l'épreuve de la pratique, et avons eu, dans maintes circonstances, sujet de nous en féliciter. Sans pouvoir énoncer des chiffres aussi beaux que ceux reproduits ci-dessus (17 succès sur 30 applications), notre bilan a été assez satisfaisant, et l'est encore, pour que nous ne laissions passer aucun cas de paralysie musculaire des yeux sans le soumettre à l'épreuve, et nous pouvons estimer sommairement les succès et améliorations à bien près de la moitié des cas.
Lorsque le procédé par excitation réflexe ne paraît pas devoir réussir, nous lui substituons le courant constant à huit éléments de Remak, appliqué de la région oculaire à celle du ganglion cervical supérieur du même côté, ou à la région cilio-spinale, pendant 10 minutes chaque fois (cou ran I ascendant).
leçon.] PARALYSIES MUSCULAIRES : THÉRAPEUTIQUE. 887
Nous n'avons jamais employé, comme méthode, la faradisation aux muscles de l'œil, la considérant comme ne pouvant être exempte de danger pour la rétine et peut-être même pour le 'cerveau.
§ 539. — Thérapeutique palliative et orthopédique. — Emploi des prismes correcteurs.
La question de ta cause étant réglée, et la thérapeutique générale ayant été instituée, il reste encore quelques autres soins à prendre; ainsi, le chirurgien doit s'occuper du traitement de l 'appareil optique, au point de vue palliatif ou hygiénique, pourrait-on dire, ou dans une intention plus radicale s'il y a lieu. Expliquons-nous,
La date de la paralysie et son caractère doivent faire penser que la maladie rétrocédera ou rétrocède déjà, et qu'il n'y adieu d'employer que des procédés palliatifs et temporaires; ou bien, au contraire, que l'affection primitive est devenue permanente et qu'il y a indication de demander un secours à la chirurgie, s'il est en son pouvoir d'en apporter.
Supposons le premier cas ; la paralysie est relativement récente, elle suit une marche régressive, elle n'est pas complète ; on peut espérer sa guérison ; quelle conduite devra-t-on tenir?
L'indication sera la suivante :
1° Empêcher le trouble et la confusion produits par la dipiopie et la sensation de vertige qu'elle occasionne le plus souvent;
2° Eviter au malade l'obligation d'imprimer à sa tête des directions bizarres et forcées (voir le § 530, même leçon).
a) Exclusion de l'œil malade. — Une pratique qui a longtemps régné et qui ne pouvait rien produire d'avantageux, consistait dans l'emploi de lunettes dites é strabisme et dans lesquelles un verre oblitéré excluait l'œil sain de la vision. On comprend ce qui devait arriver; chaque effort de redressement de l'œil malade, dans le but de se diriger vers l'objet, amenait dans l'œil sain un effort exagère (celui de la déviation secondaire) . Le procédé avait donc toutes chances de favoriser le développement du strabisme concomitant de l'œil sain.
Si l'on croit devoir recourir à l'exclusion d'un œil, et ce peut être le cas dans les paralysies anciennes complètes ou compliquées, c'est 1 œil affecté qu'il faut couvrir. Les efforts d'ajustement de l'œil sain ne dépassent alors jamais le type normal.
Il est un cas encore où cette pratique peut avoir un avantagee est quand il s'agit de faire perdre à la tête une habitude vieieuse contractée pendant une paralysie plus ou moins longue; alors, après 1 operat.on du strabisme concomitant qui lui a succédé, on couvrira
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L'œil opéré complètement, et l'œil sain in complètement. Nous voulons dire que l'œil opéré étant exclu de la vision, on interceptera la lumière à l'œil sain par un verre partiellement noirci, et dans une direction telle que cet œil ne puisse s'ajuster sur les objets situés en face du sujet, que par une inclinaison de la tête du côté opposé à l'habitude contractée.
Ce moyen pourra être également employé, après la ténotomie, quand on voudra pousser aussi loin que possible les résultats de l'opération.
Mais toutes ces conditions peuvent être réalisées parl'emploi judicieux des verres prismatiques, et nous allons tracer les règles de leur application.
§ 539 bis. -- Thérapeutique orthopédique ou par les verres prismatiques.
On voit parfois, dit de Grœfe, dans des cas légers de paralysie de l'abducteur ou du droit interne; la guérison survenir spontanément par suite des efforts qui s'accomplissent pour obtenir la fusion des images doubles.
Pour que cela arrive (non pas toujours, toutefois), il faut, avant tout, que la paralysie soit légère, c'est-à-dire que les images doubles ne soient pas très distantes. Encore, dans un tel cas, tout à fait comparable à l'état que nous avons analysé en décrivant le mécanisme du strabisme par insuffisance légère des droits internes ou externes, voit-on souvent l'effet contraire se produire et la déviation s'exagérer, pour écarter des images doubles dont la fusion, malgré leur rapprochement, exigerait trop d'efforts.
Ces considérations doivent être présentes à l'esprit dans le traitement palliatif ou curatif par les verres prismatiques.
En appliquant les verres prismatiques, on se propose donc l'un ou l'autre objet. Produire un effet simplement palliatif, éviter au malade les images doubles et leurs conséquences déjà exposées; ou bien rapprocher les images à une distance assez faible pour que le besoin de voir simple appelle dans le muscle paralysé un certain degré d'effort. Dans ce dernier cas on espère réveiller graduellement la vitalité du muscle affaibli, en lui imposant de légers efforts constamment renouvelés. En diminuant ainsi graduellement l'angle du prisme, on peut obtenir l'effacement progressif de la déviation et de La paralysie.
Mais pour pouvoir compter sur cet effet, il faut avoir étudié scrupuleusement le malade, s'être assuré qu'il existe encore dans le muscle une certaine innervation qui permette au sujet, non seulement de réunir, mais de maintenir un certain temps fusionnées les
deux images doubles qu'un prisme approprié a suffisamment rapprochées, et que cet effet est produit sans de grands efforts; autrement, on s'expose à produire un strabisme concomitant dans l'œil, sain.
S'il en est ainsi, si le malade est incapable d'un effort tant soit peu soutenu, ou s'il est obligé de déployer une énergie un peu trop grande, alors il faut se résigner à un objet simplement palliatif, lequel a, d'ailleurs, le grand avantage de mettre à l'abri des déviations secondaires exagérées de l'œil sain, et choisir dès le principe un prisme qui efface absolument la diplopie, sans toutefois dépasser la mesure déterminant un excès d'action dans le sens opposé.
On ne doit guère compter sur une action suffisante du muscle paralysé, si le prisme à employer doit dépasser 14° (de Graefe).
Le sens dans lequel doit être placé le prisme se comprend de soimême si la déviation est simple, c'est-à-dire uniquement latérale. La base du prisme doit être placée dans le sens de l'action du muscle paralysé.
Le prisme rendra, dans cette position, le même service que le mouvement de la tête suppléant à l'insuffisance de celui de l'œil.
D'une manière générale, on soulagera donc les actions supplétives de la tète, en plaçant devant l'œil paralysé un prisme dont la base sera dirigée dans le sens du mouvement insuffisant auquel la tête devait suppléer. (Voir les §§ 531 et suivants où est traitée la question relativement à chaque espèce de paralysie.)
Nous allons d'ailleurs reproduire ici succinctement le relevé des conclusions formulées dans ces études partielles.
§ 540. - Paralysies musculaires des yeux considérés isolément. - Emploi
des prismes correcteurs.
On sait que lorsqu'un prisme est placé devant un œil, tous les rayons incidents à la surface de ce prisme se voient, à l'émergence déviés du côté de la base. La projection sensorielle a lieu en sens contraire, et le tableau de la perspective offert à cet œil se voit ainsi
§50l' figOUiri3U114)U °Ôté de Fang]e °U SOmmet dU Prisme (v°yez Or dans le cas d'une paralysie d'un muscle oculaire, le champ visuc de 1 œd malade est transporté (en projection) du côté du muscle paralyse; exactement comme si un prisme avait été placé devant cet œil, l angle du côté paralysé.
Pour remédier à cet état, pour annuler ladite déviation, il faudrait donc appliquer sur ce premier prisme, un second exactement égal |mgé en sens contraire, c'est-à-dire sa base du côté du muscle en
890 VISION BINOCULAIRE. [3Ϋ
Cette règle va nous servir pour les applications réclamées par les attitudes propres à chaque paralysie spéciale.
Paralysie du muscle droit externe, 6e paire. — Le champ visuel propre à l'œil paralysé est dévié en projection erronée du côté temporal, comme il le serait par un prisme dont le sommet serait dirigé en dehors.
Le prisme compensateur sera donc placé la base du côté de la tempe, ou dans le sens du muscle paralysé.
Paralysie du muscle droit interne. — Mutatis mutandis, par le raisonnement qui précède, on conclura que le prisme correcteur de la diplopie doit avoir ici sa base dirigée du côté nasal ou région du muscle paralysé.
Considérons l'œil gauche qui nous a servi jusqu'ici d'exemple, et prenons les muscles par ordre : 1° Droits externe et interne. Supposons d'abord une paralysie du droit externe : la base du prisme devra d'après ce qui précède, être placée du côté paralysé, c'est-à-dire directement en dehors, et inversement, s'il s'agit du droit interne, directement en dedans"
2° Passons à l'oblique inférieur. — La force insuffisante qu'il s'agit de remplacer a elle-même trois composantes : une directement verticale, une seconde divergente, une troisième rotatrice, portant le sommet sagittal de la pupille en dehors (rotation négative).
Or, un prisme n'agit que dans une seule direction; il faut donc donner au prisme celle qui pourra servir de résultante à deux des forces à suppléer : or ce seront ici la composante verticale et celle de latéralité. On remédiera à ces dernières par un prisme dont la base sera portée en haut d'abord, puis du côté de la composante latérale absente qui, dans le cas de l'oblique inférieur, est abductrice. Le prisme sera donc disposé, la base en haut et en dehors. 3° Le muscle paralysé est le droit supérieur. — La force absente ou endormie est dirigée en haut et en dedans; le prisme devra donc être posé, sa base dans cette même direction.
Mouvement en bas. — Paralysie de l'oblique supérieur. — La force en déficit est dirigée en dehors et en bas; telle devra être également la direction de la base du prisme. Inversement, cette même base, toujours inférieure, devra être portée en dedans s'il s'agit d une paralysie du droit inférieur.
LlifiON.] PARALYSIES MUSCULAIRES : THÉRAPEUTIQUE. 891
