LEÇON.] LEÇON CLINIQUE

Quelle marche va-t-on suivre pour parvenir, avec la rapidité la plus grande, au diagnostic le plus assuré?

Pour procéder méthodiquement, avoir nous-même un plan de con-, duite, et être à môme de diriger les réponses du malade, tâche souvent difficile, nous commencerons par définir sommairement les catégories clans lesquelles se classent d'eux-mêmes immédiatement les malades.

Divisions ou classement à établir immédiatement entre les divers trou~ blés fonctionnels amenant un malade à la consultation.

1° Le patient se plaint d'y voir confusément. Sa vue baisse :

Première question : baisse- t-elle pour le loin, — pour le près,— ou aussi bien de près que de loin?

Suivant la réponse, la direction est indiquée vers la recherche : dans le premier cas, de l'état de la réfraction statique; myopie ou hypermétropie (16e, 17e et 18e leçons); dans le second, vers le déficit de l'accommodation (20e leçon); dans le troisième, se pose la question de l'amblyopie (Fessai au trou d'épingle s'impose immédiatement).

2° Le malade y voit très nettement, mais pour très peu d'instants; sa vue se trouble vite, il ne peut soutenir l'application.

Cet exposé est l'indice général des asthénopies. L'intermittence du symptôme le localise dans une action nerveuse ou musculaire ; on est, selon toute apparence, en présence, soit d'une névrose rétinienne (hyperesthésie) § 492, soit d'une insuffisance du muscle aceommodateur, § 232, ou des muscles de la convergence, § 266.

3aLe malade n'a jamais vu aussi bien que les autres. Il voit certaines lettres capitales très bien, d'autres non. Il voit mieux sous certaines inclinaisons soit de la tête, soit des lunettes qui lui tombent sous la main.

Vous songez à l'astigmatisme (19e leçon).

4° Les objets paraissent notablement plus petits, soit pour un œil relativement à l'autre, soit relativement aux notions acquises ; — quelquefois, mais plus rarement, ce sera le contraire, et les objets sembleront plus grands.

Phénomène accommodatif. — Étudier le malade au point de vue de la mydriase ou du myosis (20e leçon).

5° Le malade ne voit pas bien, soit au-dessus, soit au-dessous de son plan transversal, soit d'un côté seulement ou des deux côtéa (réduction de la vision excentrique). Étudiez immédiatement l'état du champ visuel superficiel, L'acuité centrale elle-même; il y a là une 'manifestation d'amblyopie, § 116 et suivants.

De même s'il se plaint d'avoir une tache ou une lacune devant le point qu'il fixe (scotôme central). Si les objets lui semblent coupés

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en deux, s'il n'en voit que la moitié (hémiopie); le champ visuel est couvert d'un nuage , d'un voile permanent ou mobile; il voit des lueurs, des éclairs spontanés (photopsie ) ; tous symptômes (Tamblyopie nécessitant immédiatement V intervention ophtkalmoscopique.

Ainsi en sera-t-il de l'héméralopie ou de la nyctalopie.

Dans ces cas, comme dans ceux où le malade se plaint de ne pas reconnaître certaines couleurs, il n'y a pas besoin, n'est-ce pas, de suggérer au praticien d'étudier l'état du sens chromatique (21e et 22e leçons).

6° Le malade y voit singulièrement : trouble, double; il ne sait l'expliquer; sa vue tremblote, les mots ou les lettres sautillent ou s'entrecoupent, se superposent; mais la vision devient relativement nette en fermant un œil.

On reconnaîtra là un symptôme de trouble dans l'association binoculaire, résultat d'une insuffisance des droits internes ou d'une parésie musculaire au début (§ 266).

7° Le patient se plaint nettement de voir double; s'il ajoute : « dans une direction seulement, » si son attitude vous l'indique à elle seule, vous êtes illico sur le chemin de l'étude différentielle des paralysies motrices oculaires.

Si la plainte est mal définie, vérifier immédiatement, en faisant fermer un œil, si la diplopie est un fait de rupture de la vision associée, ou si l'on est en présence d'une polyopie uni-oculaire (§ 323).

8° S'il y a strabisme évident, le diagnostic général est posé ; reste l'analyse de détail.

Quelle que soit celle des catégories qui précèdent, à laquelle le malade appartienne, comme trop souvent il ne compare son degré de vision qu'à ses sensations antérieures, et que sa vue première peut, sans qu'il s'en soit jamais douté, être inférieure au type physiologique;

Comme, d'autre part, il importe de savoir immédiatement si l'on a affaire à une maladie purement fonctionnelle, ou, au contraire, à une altération organique antérieure portant sur les milieux transparents ou les membranes profondes, et ressortissant ainsi à l'ophthalmoscopie, notre premier soin doit être de déterminer le degré du trouble éprouvé par la fonction, en relevant la mesure de la sensibilité spéciale de l'organe qui nous est fournie par celle de l'acuité visuelle centrale, § 112, 112 bis, et de l'étendue intacte ou altérée du champ superficiel de la vision.

g 546. Mesure de l'acuité visuelle.

Notre 7° leçon contient sur ce point tous les détails nécessaires pour diriger les recherches.

leçon.] LEÇON CLINIQUE. 897

Le premier instrument qui y soit réclamé, c'est une échelle optométrique. Nous supposerons ici notre propre échelle entre les mains du praticien qui nous demande ici une direction (l'échelle établie sur le minimum separabile). Mais, avant tout, nous lui recommanderons l'usage, pour cette première détermination sommaire, de la plaque sténopéique à trou d'épingle. Nous avons démontré dans la leçon susdite (112 bis), que cet instrument nous procurait, en moyenne, les 2/3 de l'acuité véritable du sujet. Cette approximation est tout à fait suffisante pour une première détermination sommaire.

Le sujet étant donc placé devant l'échelle dans les conditions les meilleures comme éclairage, à une distance quelconque d, on lui fait lire le plus petit caractère perceptible pour lui à cette distance ; soit D le rang de ce caractère dans la série, l'acuité relevée au trou

d'épingle, est alors S = ~.

L'acuité réelle est donc à très peu près la précédente multipliée par 3/2. K

Cette première et rapide épreuve a pour premier résultat de nous procurer un aperçu très suffisant de l'état de sensibilité de la rétine, estimée cumulativement avec l'état de la transparence des milieux,' chez le sujet examiné.

Dans le cas où le trou d'épingle ne procurerait la vision d'aucun des caractères de l'échelle, on peut être assuré qu'il s'agit d'une amblyopie caractérisée, ou d un défaut de transparence des milieux C'est une maladie ophthalmoscoj3ique.

Mais ladite épreuve a encore un autre avantage ; elle nous donne une base pour la mesure de l'état de la réfraction, en nous indiquant à l'avance Je caractère de l'échelle dont le verre neutralisant l'amétropie devra procurer la lecture.

§ 547 • - Mesure de la superficie du champ visuel.

Pour la mensuration du champ visuel nous renvovons à l'une quelconque des méthodes décrites aux §§116 et suivants de ladite 7e leçon a savoir à celles de de Grœfe , de Porster, de Badal, ou à l'emploi du campimètre.

Almotne lJOint' ^ °n aPPli(îuera des procédés décrits aux §§ 339 et suivants, et destinés à procurer l'appréciation du derré d acuité du sens chromatique. Les travaux de ces dernières années ont donné à cette détermination une importance incontestable relati vementaux questions d'amblyopie proprement dite, tant au point' de yue des services publics, que comme symptôme de certaines malaaies graves du système nerveux (daltonisme acquis).

VISION BINOCULAIRE.

S r'IH- Anomalies dans la portée de la vue. — Cas dans lesquels le malade accuse une diminution dans ses facultés visuelles soit de près, soit de loin, soit tant de près que de loin.

Chez les malades de cette catégorie l'indication est évidemment de déterminer l'état de la réfraction, soit statique, soit dynamique.

a) Détermination de l'état de la réfraction statique. — Sans noua arrêter à une indication préalablement fournie par le malade, autrement que comme motif de commencer l'examen par la série des verres convexes ou concaves, nous plaçons le sujet au maximum de la distance à notre disposition, soit à 5 mètres, supposons-nous, pour fixer les idées, en face de l'échelle oplométrique. Cela posé, nous invitons le sujet à lire les caractères de ladite échelle en commençant par le plus gros, le n° 50. Le sujet, admettons, lit plus ou moins aisément à l'œil nu ce caractère, mais ne va plus loin. Son acuité, à l'œil nu,

correspond donc aux — = -— de l'acuité physiologique. Or, par

l'épreuve du trou d'épingle, nous avons appris qu'il était doué d'une acuité mesurée, par exemple, par x -g-, soit, dans le cas supposé,

XJ mi

i<rou-ir

Il est donc évident que le sujet est atteint entre autres choses d'une anomalie de réfraction. Est-ce myopie : hypermétropie, astigmatisme? Nous allons le savoir :

Nous prenons le verre ( — 1) de la série métrique concave; le sujet lit le n° 30 ; avec le n° ( — 2), il arrive à lire le n° 15, enfin le n° (— 3) lui permet de lire le n° 10 . (Méthode de Donders.)

Nous n'avons pas besoin d'aller plus loin ; le sujet est affecté d'un excès de réfraction (myopie) de 3 dioptries; soit confirmée (myopie proprement dite), soit spasmodique ou de courbure (voir § 261).

Pour savoir lequel des deux cas est devant nous, le secours de rophthalmoscope sera invoqué (§ 219 à 222), ou toute autre des méthodes décrites aux §§ 260, 261 de la leçon 17e.

Avait-on des raisons probables de supposer une myopie : les diio. l'attitude du malade, son aspect ou sa physionomie, le clignement vous confirment-ils dans cette pensée, on peut arriver au même résultat par un plus court chemin. On n'a qu "à présenter au sujet le tableau des bas numéros de l'échelle, 1,5, 1, 0,50, 0,33 réuni? dan? un cadre ad hoc, et le faire lire; on constate immédiatemenl qu'il rapproche beaucoup ledit tableau de ses yeux et son attitude vous éclaire à l'instant. Éloignant alors lentement le tableau, dont il lit

Leçon. leçon CLINTQUE. 899

au moins les plus gros caractères, vous le voyez Loul d'un coup cessant de rien lire à très courte distance, 30 centimètres par exemple. Nous concluons alors que le sujet est myope et que sa myopie atteint au moins 3 dioptries (— 1/12 environ). L'épreuve par les verres concaves, à distance, comme nous venons de la reproduire à l'instant, vous conduit en un moment au diagnostic précis : vous commencez tout de suite par le verre — 3D, et, en quelques instants, vous déterminez le verre le plus faible qui correspond à la meilleure acuité et obtenez ainsi en même temps et la mesure de celle-ci, et celle du degré de l'anomalie.

b) A nomalie par déficit de V accommodation statique ou hypermétropie. — Mais trompé par une première apparence, c'est par erreur, supposerons-nous, que le malade étant placé devant les échelles, à S mètres, vous avez commencé l'application de la méthode de Donders par la série concave. Dès le premier essai, vous reconnaissez que les verres concaves, au lieu d'améliorer la vision, la troublent ou tout au moins la gênent, lui imposent un effort.

Vous changez donc de direction, et vous vous adressez à la série positive.

Dès les premiers essais, vous trouvez alors qu'un verre convexe de 0,73, 1D, 1,25 ou même 1,50 rendent la vision soit plus nette, soit tout au moins plus agréable, plus facile, améliorant ou tout au moins conservant au même degré l'acuité visuelle. Vous êtes, en ce cas, alors évidemment en présence d'une hypertropie manifeste, et vous pouvez vous en tenir pour certain, si le verre essayé mesure à peu près une dioptrie. Quant au degré de cette hypermétropie manifeste il vous est donné par la valeur du verre le plus fort, qui conserve 'ou améliore cette acuité (leçon 16e).

Hypermétropie latente. ~ Mais l'hypermétropie ne se présente pas toujours aussi simplement, et, dans bien des cas, aucun verre convexe ne rend la vision plus nette, ni même aussi nette que ne le fail I œil nu, à distance, s'entend. On en a vu au § 227 la raison.

Que faire alors? car voici un malade qui n'est pas amblyope le trou d épingle vous la. démontré préalablement), et qu'aucun verre soil positif, soit négatif, ne soulage dans la vision à distance! Ouid alors? '

Pour sortir d'embarras, on a plusieurs moyens à sa disposition. Le plus facile et le plus radical est l'emploi de l'atropine (à dose élevée, 1/120 m, L/100); une goutte d'une telle solution triomphe de (accommodation en une heure et demie environ. La méthode de Donders donne alors tous ses résultats avee.aulant de précision que dans la myopie.

Mais on ne peut ni on ne doit toujours employer l'atropine. Il est

!)0O VISION BINOCULAIRE. [38e

nombre de circonstances dans lesquelles celte méthode entraîne une perturbation fonctionnelle assez longue pour porter dommage au sujet. 11 est donc convenable de ne la mettre en œuvre qu'à la dernière extrémité.

Il reste heureusement à notre disposition une autre méthode aussi simple que pratique. Il faut considérer le patient qui, d'ailleurs, se plaint, comme le presbyte, d'être troublé dans la vision rapprochée, comme un simple presbyte, presbytie prématurée quant à l'âge. Yous relevez son punctum proximum, soit à l'œil nu, soit par la méthode de de Greefe (§ 114) exactement comme dans la presbyopie.

Le sujet, supposerons-nous, a 25 ans; à cet âge, un œil emmétrope a son point rapproché vers 12 cent. 5 ; l'étendue de son accommodation mesure ainsi 8 dioptries. Présentons à celui que nous avons à examiner le tableau des petits caractères, de 0,33 à 1,50 par exemple, et rapprochons-le jusqu'à ce que les plus petits caractères lisibles deviennent confus. Si le sujet est atteint de presbytie prématurée (ici hypermétropie latente), la confusion de ces caractères naîtra plutôt que pour l'œil emmétrope, ou bien une tension douloureuse forcera à reporter le tableau plus ou moins en arrière. Admettons que la limite indiquée par l'épreuve soit 22 cent. 2, distance qui correspond à une accommodation de 4D,5.

Nous concluons que le sujet a (8D — 4D,5) de pouvoir accommodatif de moins que l'emmétrope de son âge ; et si cette différence n'est point due à une maladie débilitante, elle indique que ce déficit de l'accommodation pour le près se trouve employé habituellement à la vision à distance, et que, par conséquent, le sujet est affecté d'une anomalie par déficit de la réfraction statique qui mesure 8 — 4, 5 = 3°, 5.

Le diagnostic est donc assuré, et le chiffre qu il apporte nou.~ serl immédiatement au traitement (§ 237).

Enfin, pour se confirmer dans ce diagnostic et l'évaluation à laquelle il vous a conduit, l'emploi de l'ophthalmoscope (procédé de l'image droite, voir leçon 15e, §§ 219 et suiv.) vous édifiera absolumenl sur la valeur de votre examen.

La méthode que nous venons de rappeler — la détermination directe du punctum proximum — est encore identiquement celle à employer pour la correction de la presbyopie, soit simple (10' leçon . soit lorsqu'elle complique ou la myopie (faible) ou l'hypermétropie elle-même.

Quant à cette dernière, ajoutons que, dans la plupart des cas, le diagnostic trouve un élément des plus importants dans les symptômes fonctionnels accusés par le malade.

Pour peu que la profession du sujet exige une prolongation un peu soutenue de l'attention sur objets rapprochés, le déficit de la réfraction