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est dénoncé par les symptômes de l'asthénopie accommodative (voir § 232).

Examen de l'état de la réfraction dynamique ou accommodative. — Presbyopie. — Le plus simple des cas de cette condition de la vue est caractérisé comme il suit :

Un malade a toujours bien vu de loin; mais il commence à vieillir; il est entre 50 et 55 ans. Il n'y voit plus le soir, à moins d'une très vive lumière. Les miniatures, les gravures, les photographies n'ont plus la netteté d'autrefois; la lecture ne peut plus guère avoir lieu qu'à bout de bras, et avec des caractères d'imprimerie relativement forts. Ici ce n'est plus une fatigue qu'accuse le malade ; il n'a plus de force qu'il puisse fatiguer : c'est la vision même qui fait défaut. La limite de rapprochement à laquelle s'arrête la possibilité de la lecture est donc précisée sans hésitation, et c'est le punctum proximum (voir leçon 10% § 151).

Anomalies proprement dites de l'accommodation. — A.u point de vue fonctionnel, les affections de l'appareil de l'accommodation peuvent, dans certaines circonstances, en imposer pour des anomalies de la réfraction statique.

Leur différentiation ressortit encore, comme dans les cas qui précèdent, à la détermination àupuuctum proximum.

Ainsi on peut confondre, à un premier examen sommaire, la simple parésie de l'accommodation avec la presbyopie et l'hypermétropie. En ce qui concerne la presbyopie, on aura, pour se mettre à l'abri de l'erreur, la table § 151, donnant la distance du point;) aux diverses époques de la vie, dans l'œil emmétrope.

S'il y a parésie, ce point sera très notablement plus éloigné que ne l'indiquera la table pour l'âge du sujet. Ajoutons que l'atonie de l'accommodation se réfléchit dans l'iris : la pupille est lente, paresseuse dans ses mouvements; dans le cas du presbyte, la pupille, au contraire, est resserrée. Enfin, la paresse accommodative entraîne en outre tout un cortège de symptômes subjectifs parfaitement définis, telsque la micropie, la polyopie uni-oculaire, etc. (voir § 323, Mydriasis).

Quanta l'hypermétropie, un autre signe différentiel servira à la distinguer de la parésie accommodative. Dans cette dernière, si l'œil est emmétrope, la faculté de voir à distance n'est aucunemenl altérée; l'accommodation, en effet, n'y contribue point. Chez l'hypermétrope, au contraire, qui est dans l'obligation d'appeler pour la netteté de la vision au loin, le concours de l'action accommodai ive l'absence ou la diminuLion de cette force le plonge dans l'hypermétropie absolue. Un certain verre convexe seul le rend apte à la vision éloignée, quand le plus faible d'entre eux obscurcit à l'instant la

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vision d'un œil emmétrope, dont l'accommodation tout entière peut être supprimée sans nuire à la vision à distance.

Une autre application de cette recherche de la distance du point p consiste dans le service qu'elle nous rend comme signe diagnostic différentiel entre les deux formes de la myopie. On a vu (leçon 17e, § 278) en quoi consiste la myopie spasmodique : en un rapprochement du punctum remolum du sujet, par le fait d'une contracture ou d'un spasme de l'appareil aecommodateur. Mais ce spasme ne saurait changer l'étendue virtuelle de l'action totale du muscle ciliaire, et supposàt-on le muscle au maximum de contraction dont il jouit, le punctum proximum ne saurait pour cela être déplacé. En déterminant la position de ce dernier, par la même méthode qu'est déterminée la presbyopie, on n'a plus qu'à comparer la valeur dioptrique que représente l'étendue de l'accommodation chez le sujet à l'épreuve à celle du sujet physiologique de même âge. Si la première est notablement moindre que cette dernière, la différence des deux chiffres donne la mesure du spasme aecommodateur.

L'état de la pupille joint ici ses renseignements. Le myosis accompagne naturellement les contractions de l'appareil ciliaire. Bans la myopie symptomatique du staphylôme postérieur, les pupilles sont plutôt dilatées.

§ 549. — De l'astigmatisme.

Cet état complexe de la réfraction se présente d'abord à nous dans la clinique avec les caractères sinon de l'amblyopie, du moins sou? le symptôme principal d'une diminution notable, et remontant aux premières années, de l'acuité visuelle.

Après avoir déterminé, au trou d'épingle, le degré de cette acuité, on reconnaît que la diminution qu'elle présente à l'œil nu sur le chiffre révélé par le trou d'épingle, doit reconnaître pour sa cause, ou l'une au moins de ses principales raisons d'être, une anomalie, un trouble clans la réfraction.

Soumettant alors le sujet à l'épreuve par les verres convexe? on concaves, on est surpris de ne leur voir apporter à la vision qu une amélioration plus ou moins contestable. On appelle alors l'attention du sujet sur les zones des rayures parallèles de Otto Becker, dont sont entourés chaque ordre d'optotypes, et l'on apprend du sujel que les différents groupes formant ces zones sont vus de la façon la plus inégale; les uns à peine distincts, les autres moins encore: en même temps la circonférence qui les limite est devenue une ellipse ou un ovale 1res évidents. On comprend dès lors qu'on est en présence d'une asymétrie de l'organe ou d'un état d'astigmatisme de l'œil.

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Les commémoratifs apprennent en même temps que l'acuité, réellement diminuée, ne l'a été par aucune maladie grave ; que, dès l'enfance, elle a été bien plus faible que celle des petits camarades. Le sujet vous raconte alors quelques particularités personnelles de sa vision; il voit mieux dans certains azimuts, ou sous des inclinaisons de la tète spéciales que dans d'autres.

L'examen ophtbalmoscopique complète ces données par les modifications qu'il apporte dans la forme de la papille optique dont l'ovale s'allonge ou s'aplatit avec l'accroissement de la distance de la lentille ophtbalmoscopique à l'œil (voir § 311).

On s'applique alors à établir la direction des méridiens principaux et la mesure de la réfraction dans chacun d'eux par les méthodes exposées aux §§ 304 et suivants de la leçon 19e.

[Cet appel à l'ophthalmoscope doit être invoqué dans toute analyse de la portée de la vue qui offre quelque incertitude ou contradiction apparente. L'exploration à l'image droite révèle immédiatement tant l'hypermétropie que la myopie, ne laissant parfois de doute que dans les cas de myopie spasmodique.]

? ô50. — De l'asthénopie et de ses différentes formes.

Cas dans lesquels avec une acuité visuelle très suffisante, et qui semble éloigner toute idée de vue affaiblie, avec une vue en apparence même parfois excellente, le sujet est cependant plus ou moins gravement entravé dans sa fonction visuelle par l'impossibilité de maintenir un certain temps son attention visuelle sur un objet rapproché.

C'est ce qu'on appelle Vasthénopie.

Cette incapacité de l'attention visuelle s'offre sous trois formes : l'une nous est déjà connue, c'est celle que détermine l'hypermétropie, Vasthénopie accommodative. Le diagnostic de l'hypermétropie suffit, en en montrant la cause, à lui assurer son remède (leçon 16e).

La seconde forme n'est pas moins reconnaissable : c'est celle que détermine une certaine difficulté à maintenir les deux axes optiques en convergence mutuelle sur un objet plus ou moins délicat, mais qui doit être tenu assez près des yeux. C'est Vasthénopie musculaire, ou par insuffisance des droits internes.

La maladie se manifeste ici dans les mêmes circonstances que l'asthériôpie accommodative, c'est-à-dire dans le travail de près. Leurs symptômes, sans être identiques, ont cependant une physionomie qui leur donne un air de famille cl permettrait, au premier abord, de les confondre. Dans les deux cas, en effet, c'est l'attention sur objets rapprochés qui 1rs là il apparaître, et, par contre, le recul de

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ces objets qui semble soulager. Mais quelques autres signes différentiels peuvent mettre aussi assez promptement sur la voie du diagnostic. Ainsi, dans l'asthénopie accommodative, le trouble visuel observé consiste, indépendamment de la douleur frontale, en une sorte de voile, de brouillard, de nuage, qui couvre subitement les objets de l'attention. Le sujet croit les dissiper, et les dissipe, en effet (mais pour un moment seulement), en se frottant légèrement les yeux.

Dans l'insuffisance, il en est autrement : ce n'est pas un brouillard qu'accuse le malade; les lettres du livre semblent sautiller, les lignes s'entre-couper. Il se passe là comme un petit phénomène local de vision double instantanément réduite et reparaissant aussitôt. Si le sujet résiste, cherche à surmonter cet obstacle, la face se colore, les yeux s'humectent; il finit par éprouver comme une sorte de vertige cérébral, non sans analogie avec les manifestations hypnotiques.

Le sujet, soit spontanément, soit en réponse à une question directe, dit souvent qu'il éprouve un soulagement évident en fermant un œil, en l'excluant de la vision commune.

Ces symptômes offrent le tableau du passage des troubles de la vision uni-oculaire à ceux de la vision associée, et nous serviront, dans cette rapide revue, de transition à ces derniers; ils font, en réalité, comme un pont pour passer des uns aux autres.

Le praticien, mis en éveil par ces premiers avertissements, soumet immédiatement le patient aux épreuves décrites aux §§ 266 et 490, et ne tarde pas à reconnaître le siège organique de ces perturbations.

§ 551. — Asthénopie par hyperesthésie rétinienne.

Il peut cependant encore, le praticien, être mis sinon en défaut, du moins en quelque perplexité par un autre genre d'asthénopie qui ne se distingue des précédents que par ses attributs négatifs.

Dans cette dernière forme, le malade n'accuse encore qu'un genre de souffrance : l'incapacité de soutenir plus ou moins longtemps l'application de la vue à courte distance.

Or l'analyse fonctionnelle, l'examen ophthalmoscopique sont la plupart du temps impuissants à mettre en évidence le point de départ de cette nouvelle insuffisance visuelle. Dans la plupart des cas, on constate soit l'emmétropie, soit, s'il y a amétropie, un fort léger degré d'anomalie; mais, dans ce cas, l'emploi du verre correcteur ne soulage en rien le malade. D'autre part, l'étude de l'équilibre mutuel des muscles adducteurs et abducteurs (épreuves de l'insuffisance musculaire) dénote soit une pondération exacte, soit de fugitives dissociations, et qui même se montrent, d'une épreuve à une autre, en

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sens opposés. Il y a comme une horreur pour la vision nette, pour l'attention rétinienne. C'est le seul trait fonctionnel constant.

Enfin, au point de vue des lésions anatomiques, l'ophthalmoscope est parfaitement muet; tout au plus observe-t-on quelque peu d'hyperhémie des papilles. Mais ce degré d'injection, on le rencontre dans vingt cas, sans manifestations fonctionnelles.

D'autre part, verres correcteurs ou prismes, rien ne soulage, rien que la cessation de l'attention.

Le diagnostic différentiel avec les deux formes précédentes ne saurait donc être que négatif ou par élimination.

Avec l'asthénopie accommodative, la distinction est bientôt établie : l'usage des verres convexes donnant un critérium absolu.

Mais il n'en est pas toujours de même, ou du moins avec une netteté aussi parfaite, si on veut distinguer cette forme de l'asthénopie par suite d'insuffisance musculaire.

Il y a des cas de cette dernière qui n'offrent pas une physionomie toujours constante : la volonté, un repos antécédent plus ou moins long, l'existence concomitante d'un certain degré de nervosisme ou d'instabilité nerveuse, apportent parfois des inégalités, des intermittences dans le degré des manifestations de l'asthénopie musculaire. On peut s'aider, en ces circonstances, pour l'établissement du diagnostic, de la méthode décrite par nous au § 492, remploi du graphoscope à lecture. Si cet instrument n'apporte au malade aucun soulagement, il est évident que la rétine, seul organe appelé à l'activité, lors de son emploi, est bien certainement l'organe en souffrance. Le repos prolongé de l'appareil, un traitement de la névropathie sousjacente, l'électricité à courant constant sont les seules ressources que l'on ait à invoquer. L'optique n'a pas place dans la thérapeutique de cette affection.

§ 552. — Vision binoculaire.

Les troubles de la vision associée se manifestent par les signes de la dissociation du jeu des deux organes. Ces signes sont de deux sortes :

Objectifs : le strabisme.

Subjectifs : la diplopie et ses effets.

— Strabisme : il est, soit constant, permanent, concomitant, de même degré en tout instant, le même, quelle que soit la direction du regard; soit, au contraire, inégal, intermittent, ne se manifestant que dans un seul sens; et, dans ce cas, le plus souvent avec diplopie.

1,1,1 VISION MNOCULAIRK. |3^c

— La diplopie est aussi, soit constante, soit inconstante, c'est-àdire n'apparaissant que dans un seul sens.

Ainsi, elle est toujours du même degré (les images sont de même sens et également distantes entre elles), ou, au contraire, à écartement variable, croissant constamment dans un certain sens, diminuant, puis disparaissant dans le sens contraire.

Nous nous bornerons ici à rappeler ces traits généraux qui frappent immédiatement l'observateur, et qui expriment, dans leur opposir tion, le caractère même des deux ordres distincts d'affections auxquelles ils se rapportent.

La constance dans les symptômes témoignant de la présence d'inégalités constantes dans les longueurs des muscles en jeu ; la variation progressive des symptômes signalant, au contraire, l'inégalité de ces longueurs respectives sous l'influence d'actions (nerveuses) inégales : c'est la paralysie à tous ses degrés.

Dès que le praticien a noté et la dissociation des axes et l'un un l'autre de ces deux caractères, il sait à quel ordre de maladie il a affaire, et quelles séries d'analyses il lui reste à faire.

Le tableau lui en est offert dans les leçons relatives, soit au strabisme concomitant, soit au strabisme paralytique. Ajoutons que cette distinction est la plupart du temps établie dès le premier instant, au premier coup d'œil jeté sur le malade, ou dès le premier mot prononcé par lui s'il s'agit de diplopie; car, en cas de paralysie musculaire des yeux, ce sont les doubles images qui amènent le malade au médecin.

Enfin, n'oublions pas non plus, dans ce dernier cas, les indices offerts à première vue, par l'attitude du malade et la manière dont il incline sa tête ou son visage (voir §§ 530 et suivants).

Rappelons encore comme précaution première à prendre, au cas où les symptômes ne sont pas criants, la distinction préalable à établir entre la diplopie associée (celle qui nous occupe ici) et ]&po!yopi<> uni-oculaire, symptôme des troubles de réfraction, § 171. La première -disparaissant dès que l'on ferme un œil, la seconde se passant dans ebaque œil, et survivant par conséquent à la clôture successive de chaque organe.

S 553. — De la simulation de l'amaurose.

Nous terminerons avantageusement cette dernière leçon par quelques indications sommaires sur la conduite à tenir en cas de doute nu suspicion sur la sincérité des déclarations d'un sujet soumis à l'examen, au point de vue de ses qualités visuelles.

Ces doutes s'imposent souvent, soit dans des questions de médecine