RELATIONS FONCTION

pîne ou par des verres convexes suffisamment forts el faisons fixer un objet en interposant un écran opaque ou un verre dépoli entre l'objet et l'un des yeux. Si l'individu ' t jouit d'une vision normale, l'œil exclu de la vision par l l'écran est cependant dirigé vers l'objet lixé. En d'autres [termes, les deux jeux convergent sur l'objet fixé malgré j , l'absence d'accommodation, malgré l'absence du réflexe j ' rétinien de convergence qui implique l'excitation des deox ! . rétines par l'image de l'objet fixé.

Pour expliquer ce fait, on a admis un troisième facteur ' ' de la convergence que ilansen Grut appelle « sens de la | I distance », Alf. de Graefe « sens de la convergence «.Si i . nous voulons analyser ce qui se passe dans cette expé- [ rience, il faut d'abord remarquer que le mouvement de f convergence suppose un premier centre d'association des muscles déterminant, dés qu'il est actionné, la contraction de tous les muscles qui participent h ce mouvement. C'est 1 une association purement automatique qui existe pour tous ' les mouvements associés. Lorsque avecun œil nous fixons ua \ objet situé dans une certaine direction en couvrant l'autre, l'œil couvert exécute invinciblement le même mouvement | que celui qui fixe. Il ne viendra à personne l'idée d'invoquer un sens de la direction pour expliquer le mouvement ] de l'œil couvert. Donc, nous devons admettre que la convergence s'exécute d'une manière automatique lorsque ce 1 centre inférieur d'association reçoit une impulsion. La ! question est de savoir comment se produit celte excitation du centre d'association, lorsque ses deux excitants ordi- I naires, le réflexe rétinien de convergence et l'accommodation, font défaut. Cette excitation est le résultat d'un pro- I cessus mental un peu complexe, dans lequel la volonté et j l'appréciation de la distance interviennent. On peut a'ea J

LA VISION BINOCULAIRE i:9

rendre compte par rexporience suivante, citée par Helmhollz. Si, les deux jeux étant fermés, nous fixons mentalement un objet que nous savons préalablement être à, une certaine dislance, lorsqu'on ouvre rapidement les yeux, il est vu simple, le plus souvent, ce qui indique que les deux yeux, quoique fermés, convergeaient sur lui, ou, tout au moins, très près de lui.

Nous pouvons donc nous représenter de la manière suivante le mécanisme de la convergence :

II existe, comme pour tous les mouvements musculaires, un centre inférieur qui préside à l'association automatique des muscles qui participent à la convergence, dans lequel on peut admettre deux centres secondaires, ou, tout au moins, deux modalités fonctionnelles, pour la convergence et la divergence.

Ce centre peut être actionné ;

i" Par les excitations rétiniennes de l'appareil de vision binoculaire, par un réflexe direct, ie réflexe fél'inien de con~ vergence;

2° Par Vaironimodaûon et par une action réilexe indirecte, grâce à des connexions qui unissent les centres moteurs de la convergence et de l'accommodation, en vertu desquelles le réflexe d'accommodation actionne les deux centres, de même que le réflexe de convergence actionne également les deux centres ;

3" Par un processus complexe, dans lequel interviennent l'appréciation de la distance et la volonté; processus que nous appelons, faute de mieux, convergence consciente;

4° Par une impulsion purement volontaire, sans but fonctionnel.

Ces distinctions pliysiologiques sont conlirmées par la

■ m RELATIONS FONCTIONNELLES DES DEUX YEUX

pathologie. Les Iroiibles il'innervalion limités au mouvement de convergence, sous forme de paralysie ou de cou-l traclure, que j'ai signalés en 188'2' et qui, je croîs, sonti admis aujourd'iiui par tout le monde, établissent l'indépea' 1 dancc fonctionnelle et anatomique de celte fonction.

Mais les faits pathologiques nous permettent, de pousser 1 plus loin l'aQalyse de la fonclion de convergence, en nous I montrant des exemples d'altération isolée ou simultanée j de ses difTérents facteurs.

Le strabisme concomitant nous offre une première catégorie de faits. Je crois avoir établi que cette affeclion, dans | laquelle on n'a voulu voir qu'une disproportion de longueur des muscles, est, en réalité, un vice de développe- 1 ment de l'appareil de vision binoculaire tout entier. La [ cause immédiate de la déviation réside dans un trouble de | ' la partie motrice de cet appareil, dans un trouble de l'innervation de convergence. Les causes si variées du strabisme modilîent la convergence par l'intermédiaire de ses j deu-v facteurs principaux, le rcllexe rétinien de coover-i gence et l'accommodation. Je ne puis étudier ici dans ses 1 détails la pathogénie si instructive du strabisme, je renvoie '1 à mes publications sur ce sujet. Je me bornerai b. citer ] deux faits parmi les plus connus.,

Donders, étudiant le strabisme convergent des liypermétropes, admet que l'intluence perturbatrice de l'accommo- ! I dation est combattue par « la tendance instinctive à la 1 l'ision binoculaire <> . Cette tendance instinctive à la ] vision binoculaire n'est autre que le réflexe rétinien de 1 convergence. C'est ce second régulateur de la convergence qui fait que tous les hypermétropes ne louchent pas,

' Paralysies des mouvemenls

. Arehifes de Xeurologie,

LA VISION BINOCULAIRE 181

comme le voudrait la tliéovie tle Donders. Pour que l'effort accommodatif exagéré des Iiypermétropes produise le strabisme, il faut qu'il soit secondé par d'autres causes, et ces autres causes sont celles qui altèrent le réilexe rétinien de convergence.

Le strabisme divergent, au début, nous offre un exemple contraire, c'est-à-dire l'altération du réflexe rétinien de convergence combattu par l'effort aecommodalif. Chez la plupart des sujets, la déviation ne se produit que dans le regard vague ou la fixation h distance, parce que, dans ces conditions, l'accommodation étant rel<Vchée, c'est le réflexe rétinien seul qui règle la position des axes. La déviation disparaît, au contraire, dès qu'on sollicite la fixation d'un objet, parce que l'influence de l'accommodation intervient.

Des faits encore plus caractéristiques sont fournis par certains états nerveux que les oculistes ont observés depuis longtemps en les rapportant faussement à une insuffisance des muscles. Il s'agit, en réalité, de troubles de l'innervation de la convergence, et ce sont les dilTérentes modalités de ces Iroubles d'innervation qui sont instructives.

Dans les cas qui se présentent le plus ordinairement à l'observation, pour découvrir le trouble de la convergence, il faut, ou recouvrir alternativement chaque œil, ou mieux, comme l'a recommandé de Graefe, placer sur l'un des yeux un prisme à réfraction verticale. On produit ainsi la diplopie, et par la disposition croisée ou homonyme des images on se rend compte du trouble de la convergence, qui est modifié le plus souvent dans le sens de l'insuffisance pour la fixation rapprochée, mais qui l'est aussi quelquefois dans le sens de l'excès de convergence, pour la fixation ù distance. Les cas les plus typiques sont ceux où Ton constate

à la fois rinsufTisanoe de coDvergencc pour la lixalioD rap- J prochée et l'excès île convergence pour la fixation à distance, accompagnés d'une modificalioD de raccommodalion de même nature et dans le même sens, c'est-à-dire d'une accommodation insuPTisante pour la lîxation rapprocliée el en excès pour la fixation à distance, produisiint une myopie spasmodique.

Ces faits nous fournisseni un exemple d'alléralton conco- 1 mitante de la convergence el de son /acteur accommodation. Mhîs, chose remarquable, les malades alleinls de ce trouble fonctionnel qui rend le travail oculaire très pénible et parfois impossible, n'accusent pas de dipiopie ou ne réprouvent que d'une manière passagère. L'absence de dipiopie spontanée tient à ce que la convergence continue à être ' actionnée par le réflexe rétinien de convergence ; le fusionnement s'opère tant bien que mal, malgré le trouble mus- 1 culaire. Pour découvrir le trouble de la convergence, il ' faut placer sur l'un des yeux un prisme à réfraction verticale qui, en rendant la vision binoculaire impossible, , supprime l'influence du réflexe rétinien.

Dans une autre catégorie de faits, qui représenlenl uni degré plus avancé de la même nfTeclion, le réfiexe rétînieD est altéré en même temps que l'accommodation. On retrouve les mêmes caractères que précédemment, avec celte ; diiïérence que la dipiopie se produit spontanément, commel dans les paralysies ordinaires, par la seule application d'ui verre coloré sur l'un des yeux. On observe chez certains^ malade» une particularité curieuse, qui atteste l'abolitionl complète de la faculté cérébrale de fusionnement. La con-l vergence .se trouve immobilisée en état de contracture plu»«

I moio» prononcée, faisant rencontrer les axes à la dis-f Bètres, par exemple. En deçà de cette dislance,

LA VISION BIKOCUI.AUIE 183

la diplopie est croisée, au delà elle esl homonyme. Or, malgré le peu d'écarlement des images, el quelques précaulîons que l'on prenne, il est impossible d'amener leur fusionnement au point de rencontre des axes. Par une transition brusque, la diplopie croisée devient homonyme, ou inversement.

Ces nouveaux faits nous offrent un exemple ^'altération concomitante de la convergence et de ses deux facteurs^ faccommodalïon et le réflexe rétinien.

Les falLs pathologiques nous permeLlent de pousser encore plus loin l'analyse de la fonction de convergence. Les cas typiques de contracture de la convergence avec altération concomitante du réflexe rétinien et de l'accommodation offrent encore deux variétés. Si l'on sollicite la convergence en faisant fixer le doigt que l'on rapproche progressivement du sujet, on remarque que, chez certains sujets, le mouvement de convergence est nul ou s'exécute très imparfaitement, comme on devait s'y attendre. Chez d'autres sujets, au contraire, le mouvement s'exécute avec force, alors que la convergence fonctionnelle est nulle, avec incapacité de travail absolue.

Le caractère paradoxal de ces faits disparaît si nous nous souvenons que, dans l'état normal, la convergence s'exécute par d'autres influences que ses facteurs habituels, le réflexe rétinien et l'accommodation. Nous savons que la convergence peut s'exécuter par un effort volontaire, nous savons que par un processus cérébral complexe, nous pouvons converger sur un objet les yeux fermés, en nous représentant mentalement sa distance. Une particularité démontre que ce processus intervient dans les cas dont nous parlons. 11 arrive, en effet, que le sujet qui ne converge pas quand on l'invite à fixer le doigt de l'observateur, converge quand

on 1 invi

on lui fait fixer son propre doigt qu'il rapproche progressivemenl. Puisque nous admettons que, dans ce processus, l'apprécialion de la distance est l'opération préalable qui détermine nii effort volontaire de convergence, il est probable que le sujet utilise le sens musculaire pour se rendre compte de la dislance de son propre doigt.

Ainsi, l'analyse du fonctionnement normal de la convergence et celle des faits pathologiques conduisent aux mêmes ' conclusions.

L'une de ces conclusions, qui nous intéresse spécialement, est que la convergence est intimement liée au fonclionnement de l'appareil sensoriel de vision binoculaire, que le facteur principal de la convergence réside dans le réflexe rétinien de convergence. La convergence fait partie 'intégrante de tappareil de vision binoculaire dont elle représente la partie motrice.

L'appareil de vision binoculaire, avons-nous dit, a pour but la localisation plus précise dans l'espace de la sensation visuelle. \ cette localisation est liée la notion de la troisième dimension, la notion delà profondeur et de la distance.

Nous avons déjà vu, par l'analyse de la vision sLéréoscopiqne, que l'appareil sensoriel possède, en lui-même, un élément d'appréciation de la troisième dimension, par la localisation différente dans l'espace des images visuelles i binoculaires, suivant qu'elles se peignent sur des points i rétiniens identiques ou non identiques. Mais le rôle principal revient à la convergence, dans l'appréciation de la distance des objets.

Reconnaissons d'abord que si la vision binoculaire constitue un moyen plus précis d'apprécier l'espace visuel, elle

LA VISION BINOCULAIRE 18;i

n'est pas le seul. Avec un oeil nous jugeons assez exactement la distance et le relief des corps. Nous avons, comme élément d'appréciation, dans la vision monoculaire : pour la distance, le sens musculaire de l'accommodation, les images rétiniennes de grandeurs dilférentes suivant la distance, pour des personnages ou des objets dont la grandeur nous est connue; pour le relief des corps, nous avons les effets d'ombre et les mouvements rapides de l'œil se portant sur différents points de l'objet, constituant une sorte de toucher oculaire.

Mais l'appréciation de la distance et du relief des corps n'atteint toute sa perfection que par la vision binoculaire.

Pour nous rendre compte du rôle de la vision binoculaire dans l'appréciation de la distance, regardons à travers un tube et sur un fond uniforme, deux lils tendus à des distances différentes de l'œil. Si la différence de distance n'est pas assez grande pour que l'accommodation puisse nous renseigner, en regardant avec un seul œil, il est impossible de dire avec sûreté quel est le fîl le plus éloigné ou le plus rapproché, tandis qu'avec la vision binoculaire, cela devient très facile. Pour ce qui est du relief, regardez la matrice en creux d'une médaille ; avec les deux yeux, vous reconnaissez immédiatement que la figure est en creux. Si vous fermez un œil vous hésitez, vous la voyez quelquefois en relief; en ouvrant de nouveau les deux yeux toute hésitation disparait.

Dans la vision binoculaire, comme dans la vision monoculaire, l'appréciation delà distance et du relief ne résulte pas tout d fait du même mécanisme.

Les deux yeux ayant un certain écarlemont, lorsque nous fixons un objet binoculairement, les axes princi|)aux des yeux forment un angle d'autant plus grand que l'objet fixé

iH HELATIONS FONCTIONNELLES DES DEUX YEUX

est il une distance plus petite. -Nous avons vu que les mouvemenls de convergence ont pour but précis de modifier ^ cet angle, suivant la dislance, et nous avons, pour cela, proposé de les appeler mouvements associés de distance. Nous avons donc dans la convergence, fonction musculaire, actionnée par un réflexe rétinien spécial, un élément d'appréciation de la distance, fourni par le sens musculaire. Le rôle capital de la convergence dans l'appréciation de la distance est admis depuis longtemps et sans contestation ; nous n'avons donc pas à le discuter.

On a cru d'abord que c'était uniquement par la convergence et le sens musculaire que les deux yeux nous renseignaient sur la troisième dimension, mais en 1842 Dove avança que l'on obtenait la vision stéréoscopique à l'éclairage instantané de l'étincelle électrique, c'est-à-dire dans 1 des conditions où l'apiiareil musculaire n'a pas le temps d'être actionné, ce qui excluait le rôle de la convergence. Le fait avancé par Dove fut contesté, entre autres par Recklinghausen et Donders, qui continuaient à soutenir qu'il ' n'y avait pas d'appréciation binoculaire de la troisième ^ dimension, sans mouvement. Mais les contradicteurs de j Dove ont fini par faire amende honorable. .Nous venons de donner la démonstration du fait admis implicitement depuis J l'expérience de Dove, savoir, que nous pouvons appréciera la troisième dimension et le relief des corps sans l'intervention d'aucun mouvement, grâce à la localisation différente ^ dans l'espace des images visuelles binoculaires, suivant qu'elles se peignent sur des points rétiniens identiques ou non identiques, fonction qui ai)partienl uniquement à l'appareil sensoriel.

Nous pouvons expliquer aussi les assertions contraires j en ce qui concerne l'appréciation du relief stéréoscopique à ]

LA VISION BINOCULAIRE 187

Téclairage instantané, si nous nous rappelons que la vîsion stéréoscopique nécessite une certaine adaptation de Tappareil visuel, qui, pas plus que la convergence, ne saurait être instantanée. C'est ce qui explique pourquoi, en général, la sensation de relief ne se produit pas à la première étincelle, mais après une suite de décharges (Recklinghausen, Donders), à moins que Ton ne prenne certaines précautions qui ont pour effet de déterminer préalablement cette adaptation.

Nous voyons que la convergence et l'appareil sensoriel ont un rôle distinct et un mécanisme différent dans l'adpréciation de la troisième dimension. On peut dire que la convergence nous renseigne surtout sur la distance des corps et l'appareil sensoriel sur le relief des corps. Quant au concours mutuel que se prêtent ces deux fonctions particulières, il s'explique naturellement, puisque ce sont les fonctions de deux parties du même appareil de vision binoculaire, ainsi que nous venons de le démontrer.

CHAPITUI- III

LA VISION SIMULTANÉE

Daus le (M'écédenl eliapilre, nous avons dtfini l'appareil i (le vision binoculaire, composé, comme tout ajipareil organique, en général, d'une partie sensorielle, représentée pari des connexions particulières des rétines avec les cenli visuels, d'une partie motrice, représentée par la convergence et de liens qui unissent la partie sensorielle et la partie motrice, se traduisant par le réflexe rétinieu de convergence.

Ce qu'il faut établir maintenant, c'est que cet appareil de 1 vision binoculaire est développé sur un autre appareil de I vision avec les deux yeux, l'appareil de vision simultanée; 1 que les deux appareils, tout en étant intimement unis l'un I à l'autre, conservent cependant leur Individualité fonctionnelle. Ils conservent aussi leur individualité pathologique, ce qui est la meilleure preuve que les deux appareils ont j un substratum anatomiquc distinct.

Le strabisme va, à lui seul, nous fournir la démonstration de l'existence et de l'indépendance de ces deux appa- . reils. Le strabisme dit concoinilani est, en effet, caractérisé par un vice de développement de l'appareil de vision bino- , culaire, respectant l'appareil de vision simultanée, ou ne j l'intéressant que d'une manière indirecte, par suite des mo- I

LA VISION SIMULTANEE 18!i

difîcations secondaires que la déviation eniralne. Le vice de développement porte à la fois sur la parlie motrice et la partie sensorielle de l'appareil, en altérant aussi, bien entendu, les connexions qui unissent l'une k l'autre.

La déviation oculaire, qui constitue le principal symptôme du strabisme, n'a pas sa cause dans un trouble musculaire, comme on l'a admis, mais dans un trouble de l'innervation de convergence. Si de Graefe et Giraud-Teulon ont soutenu qu'il n'y avait aucun trouble de l'innervation dans le strabisme, c'est qu'ils n'ont pas établi de distinction entre les mouvements associés de direction et les mouvements associés de convergence. L'innervation des mouvements associés de direction est en ellet intacte, c'est l'innervation de convergence qui seule est altérée.

La déviation strabique, trouble d'innervation de la convergence par excès ou par défaut, consiste donc dans une allération île la partie motrice de l'appareil de vision binocidaire.

L'élude de la palhogénie de la déviation nous a en outre conduit à cette conclusion que, si l'on excepte les cas d'affections cérébrales de la première enfance, modifiant directement l'innervation de convergence, toutes les causes de strabisme retentissent sur la convergence par l'intermédiaire de ses deux facteurs habituels, le réûexe de convergence et l'accommodation. C'est une démonstration que je crois avoir faite dans mes études sur le strabisme et qui serait trop longue à reproduire ici. J'en ai d'ailleurs cité des exemples en étudiant la convergence dans le précédent chapitre.

Voyons maintenant si les troubles visuels du strabique s'expliquent aussi par l'altcnition de la partie sensorielle de l'appareil de vision binoculaire.

Le fait dominant ile la vision du slrabique esl Yabsence I de diplopie, faisant contraste avec la diplopie qui accompagne les déviations paralytiques des yeux. On explique ce ! fait par l'abstraction ou la neutralisation psychique (de Graefe, Javal) ou encore par l'exclusion régionale de l'une des images (Ulrich). Ce sont des mots sans signification pour le physiologiste. Pourquoi, d'ailleurs, les malades atteints de strabisme paralytique n'ont-ils pas recours à l'abstraction psychique pour se di'barrasser d'une diplopie ■ fort gênante?

L'absence de diplopie tient l'i l'alléraLion de la partie sensorielle de l'appareil de vision binoculaire, dont la propriété fondamentale est précisément, ainsi que nous l'avons dit, la faillite de percevoir et d'extériorer en même temps les , images li'mocnlaires d'un même objet, se traduisant par la j diplopie, quand les images ne peuvent êlre fusionnées.

Pour bien s'en rendre compte, il ne faut pas seulement 1 considérer la vision du slrabique pendant la déviation, mais 1 aussi et surtout après le redressement des yeux. Llrich a distingué huit catégories de faits, relativement :i la diplopie des strabiques. Ces huit catégories expriment autant de i degrés d'alléralion de l'appareil sensoriel de vision binoculaire.

Une autre particularité qui a frappé les oculistes, c'est | que la diplopie, quand elle existe après le redressement des yeux, est peu gênante et que le malade a peu de tendanceà I fusionner les doubles images.

On explique le fait, avec la conception psychologique de j la vision, en disant qu'il y a absence de besoin de fusion- ' ner, suppression de la tendance instinctive à la vision bino- ' culaire, horreur de la vision binoculaire, etc. .\ ces explications Javal en a récemment opposé une autre, " la répuJsjoB

des images ». Ce sont d'autres mots, mais ce sont toujours des mots.

Le peu de gêne que causent la diplopie et le défaut de tendance des malades à Fusionner les doubles images, tient simplement à l'altération du réllexe rétinien de convergence, conséquence de l'altération de la partie sensorielle de lappareil de vision binoculaire. L'étude des faits cliniques nous ■montre encore tous les degrés d'altération du réflexe rétinien, de même qu'elle nous montre la possibilité de le développer, par des exercices, quand cette altération n'est pas trop profonde et le sujet assez jeune.

Dans quelques cas très instructifs, ce n'est pas le simple défaut de développement de l'appareil sensoriel que l'on constate, mais un développement anormal de cet appareil. Si l'on place un prisme à réfraction verticale sur l'un des yeux et un verre coloré sur l'autre, certains strabiques .accusent de la diplopie, mais, chose curieuse, les images sont sensiblement l'une au-dessous de l'autre, c'est-à-dire que malgré la déviation, elles se comportent comme si les yeux étaient droits. Redressons l'œil dévié par une opération, la diplopie persiste, mais avec fausse projection, comme si l'individu était atteint d'un strabisme paralytique. Le plus souvent, dans les cas de ce genre, la projection normale persiste aussi et l'individu projette tantôt d'une façon, tantôt de l'autre avec l'œil dévié, c'est-à-dire que, sans changement de la position des yeux, il accuse tantôt ie la diplopie homonyme, tantôt de la diplopie croisée. Ces faits attestent l'existence de nouvelles connexions des '"étines avec les centres visuels, tendant au développement •i'un nouveau système de points identiques et à l'établisse-

fent de la vision binoculaire, malgré la position vicieuse ! l'œil. On a dit qu'il y avait alors développement d'une

fovea supplémenlaîre. C'est une mauvaise interprétation (les faits; tout se passe dans le cerveau, et la partie de la rétine qui est devenue point identique parrapport à la fovea du bon œil, n'a aucun des autres attributs de la fovea.

Le strabisme modifie donc non seulement la faeulté de percevoir el d'extériorer en môme temps les impressions des deux: rétines par un même objet, mais aussi le mode de projection des images servant à la vision binoculaire. Il modifie, en un mot, les deux propriétés que nous avons étudiées comme caractéristiques de l'appareil sensoriel de vision binoculaire.

Nous venons de voir, d'autre part, que la déviation slrabique a sa cause dans un trouble deTinnervationdeconver- -gence, c'est-à-dire dans l'altération de la partie molrice de ce même appareil.

.\ous savons enfin que l'altération du réflexe rétinien de convergence, traduisant l'altératioa des connexions qui unissent les parties sensorielle et motrice de l'appareil, est un symptôme Fondamental de l'affection.

Le strabisme nous offre donc un exemple remarquable de l'altération de toutes les parties constituantes de l'appareil de vision binoculaire, en même temps que l'étude de sapalliogénie, de ses ilîfférentes modalités cliniques, nous fait comprendre le fonctionnement de cet appareil.

Examinons maintenant ce qui reste de l'appareil visuel quand l'appareil de vision binoculaire fait défaut, quand il n'a pu se développer en raison d'obstacles à la vision binoculaire existant des l'enfance. La plupart des strabisraes anciens réalisent ces conditions, mais la vision binoculaire peut être abolie sans strabisme; c'est ce que l'on voit, par exemple, dans les forts degrés do myopie créant des condi-

lions physiques inc'ompalibles avec la vision binoculaire el empêchant, de la sorle, le développement tie l'appareil nerveux de vision hinoculaire.

Sur l'appareil moteur, malgré l'aholilion de l'innervation de convergence qui est le terme où tend tout strabique, tout individu privé dès l'enfance de la vision binoculaire, les mouvements associés de direction sont conservés. L'amplitude de CCS mouvements peut être réduite du fait de la rétraction des tissus périoculaires, conséquence de la position vicieuse de l'œil, mais leur innervation est normale et c'est là, ainsi que je viens de le dire, ce qui a conduit faussement les auteurs à exclure l'influence nerveuse dans la pathogénie du strabisme. Ce n'est pas seulemeul l'innervation de ces mouvements qui est normale, ce sont aussi les facteursdecesmouvemenls.rimpulsionvolontaire, le réflexe rétinien de direction qui sont intacts et assurent le jeurégulier de cette fonction.

Voilà donc un premier fait : la conservation el le fonctionnement normal des mouvements associés de direction, faisant contraste avec l'abolition des mouvements associés de convergence ou de distance.

Comment voit l'individu privé de la vision binoculaire?

Etant privé de la convergence, les images d'un même objet

variant de distance ne se peignent pas en même temps sur

la fovea de chaque œil. 11 ne peut voir distinctement l'objet

fixé qu'avec un seul œil à la fois. Cela est évident pour le

strabisme, mais cela est également vrai quand la vision

iDÏnoculaire est perdue sans strabisme. Cxaminons les cas

les plus typiques, ceux de strabisme alternanl, où l'individu

jouissant d'une bonne acuité centrale fixe indifféremment

JCavec l'un ou l'autre œil. L'œil dévié, l'œil qui ne fixe pas,

3»:a'esl pas pour cela exclu de la vision, il perçoit tous les

objets conlenus dans son cliani|> visuel et il extériore normalement leurs images malgré sa position vicieuse. Pour s'en assurer, il suffît d'isoler le champ visuel de cet œil ' dévié à l'aide d'un écran médian et de l'explorer pendant que l'individu fixe avec l'autre u'il. Dans quelques cas de strabisme invétéré, le champ visuel de l'œil dévié ainsi exploré présente des altérations secondaires, mais dans le plus grand nombre de cas, le champ est normal, l'individu perçoit les objets contenus dans ce champ visuel en même temps que ceux qui sont contenus dans le champ de l'œil tixanl. En outre, en lui recommandant de porter le doigt rapidement sur l'objet considéré, on s'assure que l'œil dévié extériore son image normalement, c'est-à-dire làoij il est réellement, et aussi exactement que l'œil fixant. Il faut encore ajouter que les objets qui impressionnent la rétine de cet œil, à l'exclusion de l'autre, déterminent, par action réflexe, les mouvements associés de direction aussi exactement que ceux qui impressionnent la rétine de l'ceil ' fixant.

Voilft donc un second fait : l'individu privé de la vision ] binoculaire jouit cependant d'une certaine vision avec les deux yeux. L'œil dévié est exclu de la fixation centrale, mais il n'est pas exclu de la vision générale. C'est ce que j'appelle la visio/1 ximn/la/fée.

La vision binoculaire ayant été jusqu'ici identifiée avec la vision des deux yeux dans le champ visuel commun, notre esprit admet difficilement une vision avec les deux yeuxqui ne soit pas la vision binoculaire, surtout avec les anciennes idées sur la conduction nerveuse, basées sur la continuité des fibres reliant les rétines aux centres visuels. C'est pour cela que, dans ma démonstration, j'ai procédé par élimination, en montrant que, lorsque la vision binoculaire est

LA VISION SIMULTANÉE 103

délruile, it reste cependant un mode de vision avec les deux yeux.

Cherclions à nous faire une idée un peu plus préeisede ce mode de vision. Un exemple vaudra mieux qu'une description. Tenez vos deux mains de chaque côté de la tête de Façon que la main droite soit vue seulement par l'œil droit, la main gauche par l'œil gauche, ce dont vous vous assurez en fermant successivement chaque œil. Lorsque les deux yeux sont ouverts, vous voyez en même temps les deux mains. Vous pourrez vous convaincre qu'il ne s'agit pas de la vision alternante dont nous aurons à parler, de la vision successive avec chaque œil, mais hien de la vision simultanée des deux mains. En les faisant mouvoir en sens inverse, vous avez très nettement la vision simultanée de deux mouvements dilTérenls. Ce mode de vision, qui est distinct de la vision alternante, est également différent de la vision binoculaire, dont il ne peut être question, puisque la vision des deux yeux s'exerce avec les deux parties indépendantes du champ visuel. Etendez par la pensée ce mode de vision à la partie commune du champ visuel et vous aurez une idée de la vision simultanée.

Pour comprendre comment les images binoculaires d'un objet situé dans le champ visuel commun, ne peuvent pas être extériorées à l'état de diplopie, il suffit d'admettre que les connexions qui président à ce mode de vision ne permettent pas la centralisation des deux images en un seul foyer cérébral. Pour fixer les idées, supposons que, dans ce mode de vision, chaque rétine soit en rapport croisé avec l'hémisphère opposé — ce qui, malgré la semi-décussation dans le chiasma, est peut-être la vérité — bien que les deux rétines soient impressionnées parle même objet, chacune cependant fonctionnera pour son propre compte. 11 y aura

106 RELATIONS FONCHONNELLES DES DEUX YEIX

vision simuUanée de l'objel, mais non fusion des deux images rélîiiiennes de l'olijel en une seule. Ceniodedefonctioiineinenl des deux yeux peul èlre comparé ù celui des deux oreilles impressionnées par un même son.

Si Ton dégage son esprit des idées reçues, la vision simultanée est, en somme, facile à comprendre. Mais une diflicnllé surgit si l'on considère lavision centrale. Considérons, i'i ce point de vue, nn cas de strabisme allernant, que nous avons pris comme exemple de vision simultanée. Nous avons dit que l'œil non fixant n'est pas pour cela exclu de lavisiou, qu'il perçoit les objets contenus dans son champ visuel, et projette normalement les images de ces objets, malgré sa position vicieuse. Faisons regarder cet individu dans un stéréoscope; si nous ne sollicitons pas la vision binoculaire, nous constatons encore les caractères de la vision simultanée, c'est-à-dire si pendant qu'il fixe un objet placé dans l'un des compartiments du stéréoscope, on promène un objet dilTérent dans le compartiment de l'œil dévié, cet objet dîtférent est vu comme dans l'exploration au périmètre. Sollicitons maintenant la vision binoculaire en plaçantdans ■ chaque compartiment du sléréoscope deux images d'un même objet. Il peut arriver qu'il voie les deux objets comme précédemment, mais le plus souvent, l'un des objets disparait, et il s'établit de l'alternance entre les deux yeux. Dans la vision ordinaire, cet individu étant dans l'impossibilité de (ixer en môme temps un objet avci^ les deux yeux et n'accusant cependant pas de diplopie, il est bien évident qu'il s'établit aussi de l'alternance pour la tixation centrale. Donc, en réalité, ce que nous appelons vision simitl/anée est une combinaison de vision simultanée pour les champs visuels et de vision alternante centrale. Xous comprendrons mieux comment s'établit cette combinaison quand nous

L\ VISION SIMULTANÉE 197

iiuions étudié la vision nlternanle. Nous nous bornons ici l'i la signaler.

Nous pouvons maintenant définir l'appareil de vision simultanée. Nous allons le faire en opposant sa définition :ï celle de l'appareil de vision binoculaire, en mettant en regard les propriétés tiitrérentes des trois parties constituant chaque appareil: partie sensorielle, partie motrice, connexions présidant aux réilcxes.

Appareil de vision binoculaire. Appareil de vision simultanée.

Formée par des conoexions parli- Rulières des rétines avec les centres visuels, développées autour de diai|ue fuvea comme centre.

Propriéi^s : Distinction des impressions de chaque œil; diplopje; faculté de fusionner en une seule les images binoculaires d'un objet.

Projection particulière, des images pour leur localisation dans l'espace, déterminée par la position relative des deux yeux, ayant pour consé- <iuence l'existence de points réti' ■liens identiques des deux rétines.

Vision centrale conjuguée.

Formée par des connexions particulières des rétines avec les centres visuels , développées dans toute l'étendue de chaque rétine.

Propriêlé» : Perception simullanée des objets contenus dans chaque champ visuel, sans l'acuité de distinguer les impressions de chaque œil; absence de diplopie et de fusion des images binoculaires d'un objet.

Projection indépendante de la posilion des yeux; absence de points rétiniens identiques.

Vision centrale alternante.

Houvements asso (convergence) .

ltEtl.E.\ES

) rétinien de convergence, Réflexe rétinien de dii-ection, dé-

limité à la l'ovea e deux ré

veloppc sur toute l'étendue de la rétine, se produisant indiffère m ment par l'excitation d'une seule ou des

Nous avons éliulié, dans le chapitre précciicot, le double mécanisme pur lequel l'appareil de vision binoculaire nous renseigne sur la troisième dimension. Nous savons, toule- Tois, que ce mécanisme perfectionné n'est pas indispensable, puisque l'individu qui n'a qu'un teil, avec une éducation cérébrale suffisante, arrive à juger assez exactement le relief et la distance des corps. Il doit donc s'établir, ici comme pour les autres modalités sensorielles, des suppléances, c'est-à-dire le développement de certaines facultés accessoires pour suppléer les facultés principales absentes.

Il y a lieu de se demander si l'individu privé de la vision i binoculaire, comme le strabiquc par exemple, trouve dans ] la vision simultanée un élément d'appréciation de la troisième dimension distinct de ceux que fournit la vision monoculaire (effets d'ombre, accommodation, mouvements de j l'œil). .le n'ai pas d'expérience personnelle sur la question, ! mais je trouve deux observations récentes, l'une de Greeff, | l'autre de Simon, très significatives a cet égard et montrant que les strabiques, privés de la vision binoculaire, perçoivent beaucoup mieux la troisième dimension, dans l'épreuve de Hering, avec les deux yeux qu'avec un seul. On sait que l'épreuve de llering consiste h faire fixer un , fil à travers un tube et à juger si une bille d'ivoire tombe en avant ou en arrière du fil.

L'observation de Greeff' est relative à une jeune fille de quatorze ans, strabique, privée de la vision stéréoscopique et qui, à l'épreuve de Hering, ne se trompa que deux fois i sur cent avec les deux yeux, tandis que, avec un seul œil, elle indiquait où p. 100 d'erreur.

L'observation de Simon ^ se rapporte à une jeune fille de ■

' Greeff. Klin. AfanaUbl. , noYRmhre 1895.

^ Simon. Centralbl. f. p. Augmk., juin 1890.

LA VISION SIMULTANEE 199

onze ans, non seiilemenl privée de la vision slëréoscopique, mais chez laquelle il fut impossible de réveiller la diplopie par tous les moyens connus, A l'épreuve de Ilorîngelle ne se Irompa que une fois sur Irente-quatro avec les deux yeux, tandis qu'avec un seul cil elle se trompa onze fois sur vingtsept.

Je rappellerai encore les expériences de Van der Meulen et Van Doremale ' dans lesquelles, après avoir supprimé la vision binoculaire en réduisant l'acuité dans un (eil à l'aide d'un verre sphcro-cylindrique, ou mieux à l'aide d'un prisme à, réfraction verticale rendant impossible le fonctionnement des points rétiniens identiques, on constata cependant que, dans l'épreuve de Hering, l'individu appréciait beaucoup mieux la troisième dimension avec les deux yeux qu'avec un seul.

Ces faits démontrent que la vision simultanée peut fournir un élément d'appréciation de la troisième dimension. Ils démontrent encore que l'on a tort de considérer l'épreuve de Hering comme un critérium de l'existence de la vision binoculaire et de confondre l'appréciation de la distance dans cette épreuve, avec la vision stéréoscopique, comme le fout en particulier Van der Meulen et Van Doremale, dans le travail que je viens de citer.

Avant de terminer ce qui a trait à la vision simultanée, montrons, par un exemple, que sur des yeux normaux ce mode de vision peut se substituer, dans certaines conditions, à la vision binoculaire.

Visez au pistolet, les deux yeux étant ouverts. Voua croyez viser avec les deux yeux, il n'en est rien, vous ne

' Van der Meulen et Van Doremale. Arck. fïir ophlal, voL XIX, 2° p,

visez qu'avec un œil. Pour vous en assurer, fermez alternalivement chaque œil ; vous verrez que le guidon et l'objet visé ne sont sur le prolongement de la même ligne que pour un seul œil, le droit généralement. Si vous fermez Tœil gauche, l'arme reste dirigée sur Tobjet; si, au contraire, vous fermez Tœil droit, le guidon se déplace fortement à droite et l'arme n'est plus dirigée sur l'objet.

Vous ne fixez donc qu'avec un œil. Cependant il est facile de vous assurer que l'œil qui ne fixe pas voit tous les objets contenus dans son champ visuel. C'est le mode de vision que nous venons de définir, caractérisé par la vision simultanée des champs visuels et la vision alternante centrale.

Nous donnerons plus loin l'explication physiologique de la substitution de la vision simultanée à la vision binoculaire, avec des yeux normaux.

ClIAPlTIiE IV LA VISION ALTERNANTE

Le plus liabiluellemenl, nous regcirdoas avec les deux J yeux, et les deux rélines actionnent en même temps le cer-i veau, qu'il s'agisse de vision binoculaire on de vision simultanée. Cependant, il nous arrive de ne regarder qu'avec un œil. Quelles sont les conne.vions nerveuses qui président à la vision monoculaire ou alternante ?

Malgré la disposition anatomique qui met les deux moitiés de chaque rétine en rapport avec l'hémisphère cérébral correspondant, et, par conséquent, chaque rétine en rapport avec les deux hémisphères, lorsque nous fermons un œil, il est probable que la rétine excitée actionne seulement un seul hémisphère, qui doit être celui du côté opposé, d'après la loi générale qui préside à l'innervalion des organes latéraux sensilifs ou moteurs. Bien des faits démontrent qu'il en est réellement ainsi.

Rappelons d'abord les faits expérimentaux et cliniques qui m'ont fait admettre autrefois, avec Charcot, que chaque rétine, par une voie quelconque, peut se mettre en rapport, dans sa totalité, avec l'hémisphère opposé.

Mnnck et d'autres expérimentateurs ont constaté, après l'ablation de la zone corticale d'un côté, une amblyopie ou amaurose croisée qui disparait après un certain temps.

■2i}i RELATIONS FONCTIONNELLES DES DEUX YEUX

Tissot elConlejeaii ont constalt" récemment le même fait 1 (Société de biologie, 30 juin 1897) et admettent que les J libres noD entre-croisées dans le chinsma, s'entre-croisenl 1 ailleurs.

L'amblyopie transitoire dite migraine ophtalmique, de ] siège sitrement cortical, et qui se manifeste chez le même individu tantôt sous forme liémiopique, tantôt sous forme ] d'amblyopie croisée, [daide en faveur d'une double connexion des rétines avec les hémisphères.

Charcot avait imaginé son scliéma, pour expliquer les 1 faits d'amblyopie ou d'amatirose monolatéraie liée à l'hémiiinesthésie du même côté. Lorsque, dans l'iiystérie, on voit J cette amblyopie monolatérale se déplacer, dans le phéno-i mène du transfert, en même temps que les autres symp- I tomes de l'hémianesthésie, on ne peut se défendre delaJ l)ensée que cette amblyopie, comme l'hémianesthésie ellemême, soit le résultat d'une connexion croisée de la rétine j avec l'hémisphère.

Voyons maintenant si les faits physiologiques concordent'! avec cette manière de voir :

« Lorsque après avoir fermé un œil, dit Helmhollz, oui l'egarde une page d'impression, on voit les caractères etlei papier blanc sans remarquer l'obscurité du champ visuel! de l'œil fermé...

1» Il en est de même lorsque, ayant ouvert l'œil qui étnitl fermé, on tient tout prés de lui une feuille de papier blaac, a de manière que son champ visuel, qui était obscur aupara-f vaut, soit uniformément éclairé en blanc. Dans ce casj également, on voit sans modifications les caractères conle-^ nus dans l'autre champ. » [Optique pki/siologi'/iie, édition-l française, p. 965.)

J'emprunte encore à Helmhollz l'expérience suivante:!

Jg regarde le tiel en lenant devant un œil un verre rouge el devant l'autre un verre bleu; j'incline les deux verres par rapport aux lignes visuelles, de façon à voir dans chacun d'eux de faibles traces d'images réfléchies d'objets situés latéralement, puis je déplace un peu tantôt l'un tantôt l'autre, de manière à déplacer les images qu'ils rélléchissent. Si l'on fait attention à ces images mobiles, qui peuvent du reste être tri;s effacées el très peu lumineuses, on voit aussitôt sur le ciel la couleur du verre correspondant. C'est un spectacle étrange que de voir aussi subitement, comme par un commandement, le ciel bleu devenir tout à fait rouge ou le ciel rouge tout à fait bleu » (p. 976).

Helmholtz indique un dispositif instrumental pour faciliter cette expérience qui a été réalisée par plusieurs auteurs. On peut se servir du stéréoscope, ou encore procéder sans instrument de la manière suivante : si l'on regarde une page d'impression les deux yeux ouverts, en plaçant un verre rouge sur l'un des yeux, on voit se mélanger la teinte rouge et blanche de chaque champ visuel; mais si l'on superpose deux ou trois verres rouges jusqu'à ce que les lettres s'effacent, la teinte rouge du champ visuel disparaît en même temps, bien que, dans la vison monoculaire, la teinte rouge reste assez intense.

Ces expériences établissent que la vision alternanle peut s'établir pow la totalité du champ visuel, non seulement lorsqu'on ferme alternativement chaque a-il, mais encore quand les deux i/eux sont ouverts.

Les expériences relatives à l'antagonisme des champs visuels, qui ne sont en réalité que l'antagonisme des différents modes de vision que je décris, démontrent encore que l'alternance peut s'établir pour certaines parties du champ visuel seulement. Je renvoie sur cette question aux

20t RELATIONS FONCTIONNELLES DES DEUX YEL'X

expériences oombreiises sur l'a ri lagon isme des champs visuels, relatées daus l'ouvrage de Helniholl/.

Il y a un mode de vision ulternanle qui nous inléresse particulièrement, c'est celui de la vision centrale, avec conservation de la vision simultanée des champs visuels. C'est celui que nous avons éludic dans le sirabisme, et d'une manière gént-rale, dans tous les cas de perte de la vision binoculaire; c'est celui que nous avons vu se produire également, dans certaines conditions, avec des yeux normaux.

Cette combinaison de la vision simultanée des cbamps visuels, avec vision alternante centrale, suppoe évidemment que les fibres qui servent à la conduction desélémenls maculaires de la rétine ont, avec les ceuLrcs visuels, des connexions qui leur sont propres et indépendantes de celles du champ visuel. Je rappelle que cette indépendance a été, en elTet, admise et repose sur un grand nombre de faits, anatomiques, cliniques et expérimentaux. Au point de vue qui nous occupe, je n'en connais pas de plus significatif que le suivant ;

Un individu est atteint d'une amaurose hystérique mono-' culaire. Si on couvre l'œil sain, l'œil malade ne perçoit rien,, pas même la lumière d'une lampe. Cependant, en faisanti regarder l'individu dans un stéréoscope, on peut se convaincre que cet œil voit quand les deux yeux sont ouverts. Lesesprîl&-, forts s'empresseront de dire que cet individu simule ; il n'en est rien, j'ai indiqué les expériences de contrôle qui permettent d'éliminer la simulation'. En étudiant ces faits, j'ai

' Ces faits que j'ai sipnalés le premier {T/iêse il atjyéijnlion de Grenii-r sur les loriilUaliom cérébyulen, 1880.— Ambli/ojiies hyUéro-lnium'itù/tiex; consitléraliont mr tu vision binoculaire. Société d'ophtalmologie île Paris, juin. 1883) et qui ont été accueillis alors avec une cerlaiiie incrédulité, ont été \ confirmés depuis par Pitres, Datlet, Anlonelli.

encore rcmaniiié que le réiablissement de la vision i jiorte que sur la vision centrale. Le champ \isuel lie ceq (i;il reste rétréci jusqu'à o ou 6° dans la vision avec 1 deux yeux.

De ces observations et île quelques autres, j'ai conclu alors qu'il y a des connexions dilTérentes pour la vision périphé-9 rique et centrale, et que pour la vision centrale, les con^J nexions sonl encore différentes pour la vision nionoculaire-ï et la vision binoculaire.

Rappelons encore ce Fail. que les connexions uerveusesfl qui constituent l'appareil sensoriel de vision binoculaire, i formant la base anatomique des points identiques, ont leur maximum de développement dans les parties centrales de la rétine et ne paraissent pas s'éloigner très loin de ce centre, d'après les expériences de Volkmann, llandelstamm, Schipler.

On peut se représenter, ainsi que je l'ai dit, les fibres centrales comme formant l'axe autour duquel se développent ces connexions. Mais pour que ces connexions soient actionnées, pour que l'appareil de vision binoculaire entre en jeu, pour que le réflexe rétinien de convergence se produise, il faut, comme condition initiale, que les fibres centrales soient excitées en même temps et aillent centraliser leur action en un certain endroit, dans un même centre qui, comme par un contact électrique, réveille toutes les énergies nécessaires au fonctionnement de la vision binoculaire. Si cette excitation ne se produit pas, soit que l'appareil de vision binoculaire soit détérioré, soit qu'on le sollicite dans des conditions où il ne peut pas fonctionner régulièrement, l'alternance s'établit pour la vision centrale et l'appareil reste au repos. Voilà comment on peut concevoir la combinaison de la vision alternante centrale avec la vision

simultanée des champs \isuels, et comment on peut s'expliquer aussi la suppression momentanée de la vision binoculaire sur des yeux normaux, quand on rend impossible l'excitation nerveuse nécessaire à la mise en action de Tappareil.