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Osservarion VIII (Résumée).

Métro-péritonite et pelvi-péritonite aiguës consécutives à un avortement. — Abcès du ligament large. — VWièvre hectique, inanition, marasme. — Tentative de laparotomie demeurée incomplète par suite d'adhérences. — Pénétration dans le foyer à travers la cavité péritonéale.— Drainage de part en part.— Guérison.

(Léon Dumas ; in Annales de Gynécologie, de mars 1887).

Le 22 février 1886, entre à la Clinique gynécologique, la nommée Marie A..., ménagère, âgée de 22 ans.

Pas d’antécédents héréditaires.

Réglée à 13 ans, elle est devenue trois fois enceinte. Deux grossesses normales terminées par l'expulsion naturelle de deux enfants vivants.

La troisième grossesse a été interrompue dans le courant du quatrième mois par un avortement provoqué par une chute. Hémorrhagie très abondante suivie, neuf jours après, par l’expulsion de l’œuf, en octobre 1886. é

Quatre jours après, la malade reprenait ses occupations, lorsqu'un mois après, elle commence à souffrir au point qu’elle doit se mettre au lit. Depuis lors, malgré un traitement radical, les douleurs ont continué et se sont accompagnées de perte des forces, d'amaigrissement considérable.

À son entrée à l'hôpital, aspect général mauvais. Dénutrition profonde.

Sensations de douleur dans le bas-ventre et dans la région lombaire qui nécessitent le décubitus dorsal. 4 l'examen, ballonnement du ventre qui donne au palper une sensation d’empâtement. La pression sur le ventre est douloureuse. Le toucher vaginal est douloureux ; le col, dirigé en avant et à gauche, est tres sensible, volumineux et ferme ; l’utérus est immobile, les

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culs-de-sac ont perdu leur souplesse habituelle, surtout à gauche et en arrière, où il existe une induration manifeste et où la douleur est très vive.

Après quatre mois de traitement médical, pendant lequel l’état de la malade ne fit que s’aggraver, (apparition d'une large eschare au sacrum, d’une stomatite avec ulcération profonde de la joue gauche, émaciation progressive, cachexie), la malade finit par accepter une opération.

Le 24 juin 1886, celle-ci est pratiquée. — La malade n’a que «la peau sur les os». L'état de la bouche s’est un peu amélioré ; la plaie du sacrum prend meilleur aspect ; mais l’inappétence estcomplète, les vomissements incessants, l'insomnie, l'agitation, ne cédent plus à la morphine.

La tumeur pelvienne semble diminuée de volume. Examinée par le professeur Tédenat, elle donne la sensation de fluctuation.

Opération. — Anesthésie au chloroforme. Je vais tenter d'atteindre le foyer purulent par la laparotomie sous-péritonéale, telle qu’elle est décrite dans les observations de M. Pozzi. Une incision de 5 à 6 centim. de longueur est faite à la peau de l'abdomen, parallèlement à l’arcade crurale, et à ? centim. audessus d’elle, immédiatement sur la tumeur. Les tissus sont incisés couche par couche jusqu’au péritoine. L’artère épigastrique est sectionnée. Le péritoine pariétal est ensuile décollé avec le doigt de haut en bas jusqu’au-dessous de Pinfundibulum des vaisseaux fémoraux ; mais à partir de ce point le tissu cellulaire sous-péritonéal est épaissi et le péritoine tellement adhérent qu'il est impossible de le décoiler davantage. Il en est de même du côté de la paroi latérale du bassin.

Force est donc de pénétrer avec le doigt dans la cavité péritonéale, ce qui permet d'arriver directement sur la tumeur et de constater qu’elle est située dans l'épaisseur du ligament large. Cette pénétration semble d'ailleurs devoir être exempte de dan-

gers pour le péritoine, l’espace intra-péritonéal (sic) libre dans lequel le doigt pénètre se trouvant complètement isolé du reste de la cavité séreuse par de solides adhérences qui le circonscrivent de toutes parts et qui résultent évidemment des péritonites partielles dont les symptômes ont été constatés à plusieurs reprises. Il est notamment comme bouché en haut par l’anse intestinale dont nous avons déjà parlé, et qui se trouve immobilisée au devant de la tumeur par des adhérences tellement serrées que, voulant éviter de les rompre, J'éprouve une certaine difficulté pour la refouler en haut afin de l4 mettre à l'abri de la pointe du trocart. La surface de celle anse intestinale est assez fortement injectée.

La fluctuation, nettement perçue cette fois, est très marquée et occupe un espace très restreint. Elle ne se propage nullement jusqu’au cul-de-sac vaginal correspondant au fond duquel le doigt qui pratique le toucher ne perçoit qu’une résistance dure lorsque l’autre main déprime la tumeur par en haut. Celle-ci est d’ailleurs à peine mobile.

Un trocart droit, de petit calibre, conduit sur l’extrémité du doigt, est enfoncé au centre de la tumeur. Il s'écoule, à l’aide du Potain, une quinzaine de grammes d’un pus bien lié et extré-. mement épais. On draine par le vagin, lavage minutieux du trajet. Pansement de Lister.

Les suites de l'opération furent des plus satisfaisantes. Le trajet est lavé tous les jours avec de l’eau phéniquée tiède. Pansement à l'iodoforme. La suppuration augmente au bout de quelques jours pour alteindre son maximum le 21 juillet. Le pus ressort surtout par la plaie abdominale. La tumeur, de plus en plus molle, diminue graduellement. L’endolorissement du ventre cède à des cataplasmes émollients. Quelques jours après, le

1" juillet, la température atteint 39°,3. Cette élévation corres- ; pond à une dernière poussée de péritonite très légère qui cède