OBSERVATION VI

(In communication de M. Pozzi).

Incision exploratrice sous-péritonéale pour périmétrite. — Déchirure de la séreuse, évacuation de pus par le rectum.

Une femme présentait, depuis deux ans, des phénomènes de périmétrite avec fistule rectale. L'examen clinique, sous l’anesthésie, ne permit pas de découvrir de foyer accessible dans le petit bassin, et je sentis seulement des masses indurées péri-utérines par le toucher vaginal et le toucher rectal ; cependant, en présence de l'état grave de la malade qui était en proie à une poussée aiguë des plus menaçantes, je me décidai à faire une éncision eæploratrice par la voie sous-péritonéale. Elle fut pratiquée à droite, point de départ des premiers accidents. Là encore, adhérence extrême de la séreuse, que le doigt décolle avec peine au delà des vaisseaux iliaques, et qui se déchire dans une petite étendue : suture avec quatre points de catgut, continuation de la recherche, qui demeure négative. Mais, pendant cette exploration intra-pelvienne et sous l'influence sans doute de la malaxation des tissus indurés qui renfermaient une petite cavité purulente, brusque évacuation de deux à trois cuillerées de pus par le rectum, au cours de l’opération. Les suites furent bénignes.

Chute immédiate de la fièvre. Au moment de la communication de M. Pozzi, il y avait seulement dix jours d’écoulés depuis l'opération, et on pouvait seulement apprécier déjà son innocuilé parfaite.

EN ON re

OgservaTion VIT (Résumée).

(In communication de M. Pozzi).

Énorme hématocèle rétro-utérine. — Laparotomie sous-péritonéale, — Drainage iliaque et ilio-vaginal. — Guérison complète.

K... J,, 38 ans, entre le 27 juin 1885, à l'hôpital Pascal.

Antécédents. — Père mort de tuberculose.

Réglée à 13 ans. 5 enfants, le dernier a 27 ans. À 93 ans, fièvre typhoïde. À 32 ans, violente douleur dans le bas-ventre, douleur suivie d'accidents inflammatoires qui tiennent la malade au lit pendant deux mois.

En mai dernier, elle fait une chute et ressent une vive douleur dans le petit bassin. Cette douleur devient persistante et présente, de temps en temps, des exacerbations qui sont suivies d'expulsion de gros caïllots sanguins. Huit jours apres, la malade ressent de la fièvre.

Etai actuel, le 28 juin. — La malade est très anémiée. Temp. 38°,3 le soir, Le ventre, volumineux, est tendu, sensible à la pression ; la palpation permet de reconnaître une tumeur occupant toute la région hypogastrique et arrivant à l’ombilic, qu'elle ne dépasse pas sur la ligne médiane. Mais, à gauche, ia tumeur s'élève de deux travers de doigt au-dessus de ce niveau, el paraît s’enfoncer profondément dans le flanc; elle n’occupe que letiers interne de la fosse iliaque de ce côté. A droite, la lumeur déborde dans la région sous-ombilicale, mais offre un développement beaucoup moindre que celui du côté gauche.

En recherchant la fluctuation, on éprouve plutôt une sensation d’élasticité et de rénitence, comme serait celle d'une poche modérément tendue, po

Au toucher vaginal, on arrive difficilement sur le col, situé

Pan

très haut immédiatement en arrière du pubis, contre lequel il est comprimé par l'existence d'une tumeur considérable occupant les culs-de-sac latéraux et nostérieur et surtout developpée à gauche. La combinaison du palper et du toucher permet de reconnaître que celte tumeur se conlinue directement avec celle de l'abdomen, qu’elle est fluctuante et qu'on renvoie le flot de l’une à l’autre. On diagnostique une hématocéle rétro-utérine intra-péritonéale enkystée.

Pendant les jours suivants, la malade présente de la fièvre. M. Pozzi, vu le volume considérable de la tumeur, qui rend improbable une résorption spontanée, et vu la menace de suppu- | ration indiquée par lè mouvement fébrile vespéral, se décide à praliquer l'évacuation chirurgicale du foyer.

Opération le 5 juillet.— Incision dans la région iliaque gauche, commençant à { centim. au-dessus du ligament de Fallope, à 3 centim, en dehors de l’épine du pubis; cette incision à environ 10 cenlim., et s'éloigne en dehors de l’arcade de 3 centim. Dissection couche par couche jusqu’au péritoine, qui est décollé avec le doigt par l'opérateur et maintenu par les doigts d'un aide. On soulève ainsi l'S iliaque, et on passe au-dessus des vais: seaux iliaques externes. En dedans de ceux-ci, on arrive sur la poche de l'hématocèle. Elle est d’abord ponctionnée avec un petit trocart ; il sort un liquide sanguin sirupeux, couleur chocolat, ‘La poche est alors largement ouverte, avec le bistouri et le doigt; on enlève environ 500 gram. de caillots.

L’exploration très prudente de la poche permet de sentir les battements de l’iliaque interne dans la profondeur. Avec un gros trocart courbe de Chassaignac, M. Pozzi fait alors passer un drain de la cavité hématique dans le vagin à travers le cul-de-sac postérieur. On sulure les parois de la poche à la peau pour éviter le contact des drains avec l’iliaque externe qui est en dehors du foyer, et on lave la poche avec de l'eau phéniquée à 1 p. 40.

Et Tr

Suites post-opératoires. — Les jours suivants, la température dépasse 38° le matin, atteint 39o le soir.

Les lavages donnent issue à des lambeaux sphacélés. Le 21 juillet, on supprime le drain vaginal. Quelques jours après, une forte pression sur l'abdomen fait expulser par la plaie une assez forte quantité de pus.

La suppuration continue, aggravée par une albuminurie passagère et cesse au commencement d'octobre. La malade quitte l'hôpital le 2 novembre : à ce moment, le ventre est souple, facilement dépressible, et la palpation ne fait sentir aucune tumeur profonde , le toucher vaginal permet de reconnaître que l'utérus, très peu mobile, est porté en avant, et que les culs-de-sac offrent de la résistance au (oucher, par suite de la présence de brides cicatricielles.

Quelques jours après, il se produisit une rechute qui retarda la guérison définitive durant deux mois. La cicatrice de la fosse iliaque gauche s'ouvre, donne issue à du pus; la pression de la fosse iliaque et le toucher vaginal combinés facilitent la sortie d’un pus abondant, épais. Sous l’anesthésie, on incise sur un trajet de 8 centim. les parties latérales et inférieures de la fosse iliaque droite. Dissection couche par couche jusqu’à ce qu’on soit arrivé sur le transverse ; il sort alors une grande quantité de pus venant d’une poche qui ne communique pas avec celle de la fosse iliaque gauche. Une ouverture fistuleuse se produit bientôt au fond de la plaie, ii s’en écoule du pus ; on draine.

L'état général s'améliore peu à peu,et, au mois de janvier 1886, elle est présentée entièrement guérie à la Société de Chirurgie. M. Pozzi l’a revue à la fin du mois de mars dela même année. Elle avait repris son embonpoint et ne ressentait aucune douleur. La menstruation était normale.