TIRE

les doigts cette séreuse, et on pénètre ainsi jusqu’au niveau de la branche horizontale du pubis, On arrive ainsi contre la vessie dans le petit bassin ; en ce point, on soulève le péritoine qui va du ligament large vers la face postérieure de la paroi antérieure de l’abdomen. On peut alors porter facilement les doigts jusque sous la base du ligament largeet on peut aisément pénétrer jusque sous le feuillet séreux qui tapisse les parois postérieure et latérale de la cavité pelvienne ». De même, on trouve dans la littérature américaine deux cas, rapportés par Delbet, antérieurs à la communication de Pozzi. Le premier, paru en 1882, est dû à Hosmer et se rapporte à une collection pelvienne qui fut ponctionnée sans résultat à deux reprises, et finalement guérie par une incision abdominale d’un pouce et demi de long, au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure, parallèle au ligament de Poupart. « De là, en enfonçant le doigt dans la profondeur, en dehors du périloine, Hosmer parvint sur la tumeur, l’ouvrit et plaça un tube à drainage». Dans le second, communiqué le 17 novembre 1885, par Polk, il s'agissait d’un abcès pelvien saillant par le cul-de-sac postérieur et qui fut drainé par le vagin. La malade devint hectique. Deux semaines plus lard, l’auteur sentit par le toucher rectal une masse du volume d’un œuf siluée derrière le ligament large, et adhérente à la paroi pelvienne. « Cette masse, dit Polk, ne faisait saillie ni du côté du rectum, ni du côté du vagin, et le problème était de l’atteindre. On ne pouvait l'ouvrir et la drainer par la laparotomie, ses parois n'auraient pu être suturées à la paroi abdominale. . , Il n’y avait d’autre moyen que de chercher à cheminer entre la cavité abdominale et la paroi pelvienne ». Il fit l'incision comme pour la ligature de l'iliaque commune, décolla le périloine et glissa l'index le long de la paroi du petit bassin jusqu'à ce que la résistance eût montré qu'onavait alteint la région des adhérences entourant le foyer. La cavité fut ouverte avec le doigt, et le pus s’écoula,

La communication de M. Pozzi, qui apporta cinq observations,

y Vies dont quatre ayant trait à des suppurations pelviennes avec phénomènes généraux graves ot la dernière à une volumineuse hémas -tocèle suppurée, donna lieu à une courte discussion à laquelle prirent part Trélat, Bouilly et Lucas-Championnière, Trélat, tout en conteslant l’utilité de l'ouverture des collections purulentes par la fosse iliaque, cita un cas pour lequel il avait pratiqué, une année auparavant, l'incision de Pozzi. Il s'agissait d’un abcès haut placé déterminant des douleurs et des accidents sérieux. Trélat pratiqua son incision en dehors du bord du muscle droit, en dedans de l'artère épigastrique et décolla le péritoine. Il put ainsi arriver jusqu'au foyer, qu’il ponclionna : il fit une contreponction par le vagin, et la guérison se fit rapidement et sans accidents. Bouilly, dans un cas plus grave, chez une jeune femme qui avait un abcès de la fosse iliaque ouvert par un trajet fistuleux dans le rectum depuis cinq ans, avait tenté d'opérer parla même voie: l’incision faite, il chercha à décoller le péritoine ; mais, les tissus étant indurés, lardacés, il lui fut impossible de rien reconnaître. Il dut se borner à curetter les parois. La guérisou survint quand même. Enfin, Lucas-Championnière rapporta l'observation heureuse, recueillie en 1883, d'une accouchée presque agonisante qui présentait des vomissements et un hoquet incessants, avec des douleurs vives et un peu d’empâtement dans le cul-de-sac latéral droit. Cet auteur intervint par la voie sous-péritonéale et ne trouva qu’un ganglion suppuré, gros comme un œuf de pigeon. La malade, qui était mourante, se remit progressivement et guéri.

La même année, M. Houzel, de Boulogne, adressa à la Société de chirurgie une observation de phlegmon du ligament large, traité par la laparotomie sous-péritonéale. Mais, comme le fit remarquer M. Pozzi, le péritoine n’ayant pas été décollé et la poche ayant fait hernie dans la plaie aussitôt la paroi incisée, on ne pouvait donner à cette intervention le nom de laparotomie sous-péritonéale. [1 ne s’agissait là que d'une incision simple de

CHA la paroi, comme toutes les fois que le pus arrive sous la peau après avoir lui-même soulevé la séreuse et qu'il est évacué par une ouverture des plans situés au-devant-de lui.

Ces quelques faits montrent que, en se basant uniquement sur les rapports anatomiques de la région, certains chirurgiens mettaient en œuvre une opération encore inédite dans les classiques el qu’ils en obtenaient d'excellents résultats, sans faire courir les moindres risques opéraloires à leurs malades.

À partir de cette époque, le décollement du péritoine se généralisa dans la pratique des chirurgiens, et certains même en étendirent les indications. En 1887, Bardenheuer fit paraître à Stuttgart un ouvrage intitulé : DER EXTRAPERITONEALE EXPLORA- TIVSCHNITT. Dans ce livre, l’auteur tentait d'appliquer aw diagnostic et au traitement de toutes les affections abdominales un mode d'exploration qui, à cause de l'insuffisance de l’asepsie et de l’imperfection de la technique de son époque, semblait devoir rendre des services.

Etudiant le décollement du feuillet pariétal de la séreuse dans tous ses points, Bardenheuer montra qu'on pouvait palper «extrapéritonéalement» les divers viscères abdominaux et fit de cette opération le complément nécessaire et décisif de tout examen clinique difficile dans les affections du foie, de l'estomac, des reins, des organes génitaux de la femme, etc. A celte période, où la chirurgie abdominale était encore à ses débuts, c'était évidemment le seul mode de laparotomie exploratrice qui permit à coup sûr d'éviter les complicalions septiques et le shock péritonéal. Après avoir passé successivement en revue le décollement du péritoine, inégalement facile à l’état normal ou à l’état pathologique suivant les régions et les viscères, Bardenheuer préconisait, pour atteindre tous les organes abdominaux, trois incisions extrapéritonéales : 1° l’incision rénale ou lombaire, 2° l'incision symphysienne, 3° l’incision thoracique.

sg EF

1° Par l’incision rénale ou lombaire, la seule qui ait subi l'épreuve du temps et qui soit encore employée à l’heure actuelle, on peut non seulement arriver sur le rein, qu’il est facile d’explorer, d'ouvrir et d’extirper sans blesser la séreuse, mais il est possible encore, et Bardenheuer y insiste, de palper le foie, la tête du pancréas, le duodénum, le cæcum, la rate, et de sentir leurs altérations. Et, bien que peu d'observations vérifient l’utilité pratique de ces données, à l’exception de leur application à la chirurgie rénale, il existe quelques cas de lésions pancréatiques abordées par cette voie : Kürte, cité par Page, intervint trois

fois de cette façon pour des pancréatites suppurées et gangréneuses.

2° L’incision symphysienne,étendue transversalement au-dessus de la symphyse, remise en honneur par Trendelenburg dans la taille transversale, est abandonnée aujourd’hui. Bardenheuer dit avoir pu enlever, grâce à elle, presque « extrapéritonéalement » un utérus cancéreux, un utérus fibromateux, un kyste fœtal ectopique, et suturer une fistule vésico-utérine haut placée. Aucun chirurgien ne tenterait les mêmes efforts aujourd'hui qu'il est aussi sûr et plus commode d'ouvrir complètement l'abdomen.

3° L'incision thoracique, que Bardenheuer employait aussi pour aborder le foie, n’a plus raison d’être et ne présente pas d'intérêt pour nous. En somme, l'auteur passe rapidement sur le décollement du péritoine du bassin, la seule région où il y ait encore, avec la fosse lombaire, un intérêt réel à suivre la voie sous-péritonéale. Il ne faut voir dans son livre que l'expression d’une période de transition où on pouvait sans trop de dangers aborder le feuillet externe du péritoine, mais où il était encore impru= dent de pénétrer dans sa cavité, même en l'absence de lésions suppuratives. De toute son œuvre, l’incision inguino-sous-péritonéale de Pozzi seule doit persister, avec la voie lombaire pour les interventions sur le rein. Encore n'est-ce pas lui qui en a le

LE) Mo

premier moniré les avantages él n'a-L-il fait qu’en étendre l’application aux autres régions de l’abdomen.

Depuis le travail de Bardenheuer, les auteurs se sont succédé qui ont conservé son importance à celte méthode d'observation.

M. Dumas, de Montpellier, publia en 1888 une intéressante observation de pelvi-péritonite dans laquelle, n'ayant pu décoller le péritoine assez profondément, il le déchira. La malade guérit; mais le premier temps seul de l’opération fut extra-péritonéal. L'année suivante, en 1889, M. Versepuy, élève de M. Pozzi, réunissait dans sa thèse sur LA PÉRIMÉTRITE ET SON TRAITEMENT les divers moyens employés à celte époque et plaçait en bon rang l'incision sous-péritonéale. Et la même année, Terrillon, dans ses lecons de clinique chirurgicale professées à la Salpètrière, insistait de nouveau sur cette excellente méthode, en rappelait les indications et rapportait un cas remarquable d’hématocèle traité avec succès par ce procédé. Mais, à partir de ce moment, les rapides progrès de lechnique, parallèles aux perfectionnements de l’asepsie, qui ont abouti à la salpingectomie abdominale et vaginale, à l’hystérectomie vaginale préliminaire et à la castration utéro-annexielle par le vagin, ont diminué considérablement le champ de ses indications. Picrre Delhet, dans son remarquable ouvrage Sur les SUPPURATIONS PELYIENNES, ne lui accorde qu’une importance secondaire comme voie d'incision et de drainage, pense qu’elle doit être rejetée dans les cas d’abcès limités au petit bassin et réduit ses indications «aux phlegmons pelviens qui sortent du petit bassin en remontant le long du ligament ovaro-pelvien, qui envahissent ainsi la partie profonde de la fosse iliaque, et qui se dirigent de dedans en dehors vers la crête iliaque sans venir se mettre en rapport avec la paroi abdominale ». Avec trois observations à l’appui, M. Picqué attira de nouveau l'attention sur celte opération qui, en tant qu’intervention d'attente, lui donna d’excellents résultats.

Au Congrès de gynécologie de Bruxelles de 1899, au cours de