TROISIÈME DEGRÉ

Nous n'avons pas à employer le Gazotherme dans tous les cas de troisième degré ; chaque fois qu'après avoir nettoyé à l'eau chaude la cavité, nous nous trouverons en présence d’une chambre pulpaire ouverte et saignante, il n’y aura pas lieu d'utiliser le Gazotherme ; nous pourrons ou faire une compression, ou appliquer un pansement arsenical.

En France, la majorité des Dentistes emploie l'acide arsénieux | pour mortifier les filets radiculaires ; voyons quelle est la tech-

nique à employer. Nous lisons dans le Précis de Thérapeutique et de Pharmacologie, de Richaud, page 429 :

« L'action caustique de l’anhydride arsénieux est peu marquée « à l'égard des tissus sains normaux ; très marquée au contraire à « l'égard des tissus pathologiques qui sont le siège d’une prolifé- «ration cellulaire anormale ; c’est ainsi que l’action caustique de « l’anhydride arsénieux ne se fait que peu où pas sentir sur la peau ,Cintacte. Mais, que le tégument cutané devienne le siège d’une « ulcération, qu’il se manifeste au niveau de ce tégument un pro- « cessus cellulaire pathologique, alors l’anhydride arsénieux se « comportera au niveau de ces productions pathologiques comme «un caustique énergique. Les muqueuses, tissus extrêmement « délicats, subissent même lorsqu'elles sont saines l’action caus- « tique de l’anhydride arsénieux, mais ici encore, si cette mu- « queuse présente en un de ses points une altération pathologique, « c'est à ce niveau que l’action caustique de l'agent médicamen-

« teux s’exercera avec le plus d'intensité. »

I1 découle de ce que nous venons d'indiquer qu'un pansement arsenical correct pour un troisième degré doit être mis en contact avec là pulpe pour produire un effet immédiat. Que se passe-t-il, en effet, si le pansement arsenical est séparé de la pulpe par une couche plus ou moins épaisse de dentine, ramollie ou non ? L’anhydride arsénieux, étant caustique, est irritant ; qui dit irritant, dit congestif ; nous créons donc par l’action de notre médicament une congestion des vaisseaux pulpaires. Ces vaisseaux en raison de. leur état congestif compriment les filets nerveux de la pulpe, créant ainsi une douleur vive connue sous le nom de « pulpite ». Cette pulpite aiguë durera jusqu’au moment où l’action de l’arsenic aura fini par détruire la pulpe. Il est très fréquent de voir les patients chez qui on a appliqué un pansement arsenical hâtivement parce qu'ils souffraient, nous dire quarante-huit heures après : « En sortant de chez vous, j'ai encore souffert violemment pendant deux ou trois heures: » Si, au contraire, nous. mettons notre anhydride arsénieux en contact avec la pulpe, celle-ci est très rapidement attaquée et l’irritation ne dure que quelques minutes. Il suffit donc d'associer le Chlorhydrate de cocaïne à l’anhydride arsénieux pour provoquer une anesthésie pulpaire durant juste le temps de l'irritation. En recouvrant le tout d’un pansement non compressif, on est sûr de ne pas faire souffrir le patient et aussi de

mortifier complètement la pulpe et les filets radiculaires dans les vingt-quatre heures.

La technique nous indique donc, avant de placer l'acide arsénieux, de débarrasser FAP nE sement la cavité pulpaire de toute la dentine ramollie qui s’y trouve et qui empêche l'accès direct de la chambre pulpaire.

L'excision de cette dentine constitue justement un des temps les plus douloureux du traitement de troisième degré. Le Gazotherme va permettre d'exécuter ce temps sans faire souffrir le patient. gs

Règle générale, chaque fois que l’on a à traiter un troisième degré, on doit mettre la digue ; autant que possible ne pas placer la canule du Gazotherme en regard même de la cavité ; si malgré cela la première arrivée d’air est pénible au patient, on peut utilement mettre dans la cavité une boulette de ouate ou un petit morceau de cire rose qu’on laisse pendant deux ou trois minutes. La technique, même de la réfrigération se fait comme pour un second degré.

Dès que le givre apparait sur la dent, commencer à fraiser, ouvrir largement la cavité, enlever la dentine ramollie qui se trouve dans le fond de la cavité en faisant très attention de ne pas presser sur le fond de la cavité. Il arrive un moment où même l’action du froid prolongé ne produit plus une anesthésie suffisante pour qu'il soit possible d’entrer dans la.chambre pulpaire: — |

La raison en est simple : l'air qui se trouve dans la cavité empêche l’air froid qui arrive du Gazotherme d’entrer dans cette cavité; on ne saurait donner de comparaison plus exacte que celle d’une bouteille vide placée sous un robinet d’eau : l'air qui est dans la bouteille empêche l’eau d'entrer.

Il faut à ce moment mettre l'extrémité de la canule dans la cavité même; si cela est nécessaire on changera la canule pour en prendre une dont la pointe effilée puisse entrer dans la cavité. Faire une nouvelle émission d’acide carbonique et attendre quelques instants. On mettra ces instants à profit pour changer de fraise et prendre une fraise ronde très fine.

Dès que le givre apparaît à nouveau sur la couronne de la. dent, enlever le Gazotherme et trépaner la chambre pulpaire d’un très léger coup sec.

Ce dernier changement de fraise est très important.

En effet, si l’on tente d'ouvrir la chambre pulpaire avec. la

grosse fraise ronde qui a servi à agrandir la cavité et à enlever la dentine, il arrive un moment où l'épaisseur de la couche de dentine qui se trouve entre la pulpe et la fraise est suffisamment faible pour être déprimée par la fraise avant de céder.

Pendant ce très léger temps le volume de la chambre pulpaire se trouve diminué et “une pression se trouve exercée sur l’ensemble de la pulpe et des filets radiculaires. La pulpe peut être anesthésiée à ce moment ; l’origine de la douleur se trouve plus ou moins éloignée de la superficie ; elle n’en existe pas moins pour le patient qui après l'opération déclare avoir souffert.

- Il est bien entendu qu'avant l'ouverture de la chambre pulpaire

on aura préparé à l'avance le pansement arsenical, ou le coton imbibé de cocaïne si l’on doit faire une compression, afin de placer ce pansement immédiatement après la trépanation. Il arrive assez souvent qu’au moment précis où la fraise rentre dans la chambre pulpaire on voit le patient tressaillir légèrement ; il ne faut pas s'inquiéter de cela ; l'expérience montre que chaque fois que le régime de la fraise ou que la résistance de la dent change tant soit peu, le patient qui est inquiet, ou nerveux, et toujours dans l’expectative d’une douleur possible, tressaille légèrement ; on peut s’en rendre compte très facilement lorsqu’en fraisant une dent morte on passe brusquement de la première vitesse du tour électrique à la troisième.

Une fois la chambre pulpaire ouverte, chaque praticien continuera le traitement de la dent selon la méthode de son choix : Anhydride arsénieux, compression ou piqûre intrapulpaire. Peut-on enlever les filets radiculaires avec le Gazotherme ? Oui pour les dents uniradiculaires, difficilement pour les dents multiradiculaires.

Doit-on enlever les filets radiculaires à l’aide du Gazotherme ? Jamais ! Ce serait une très grosse faute de technique opératoire. Nous avons vu un peu plus haut que la chose serait facile pour les dents antérieures et difficile pour les molaires ; nous pouvons toujours supposer que nous pousserons notre réfrigération jusqu'à ce que l’anesthésie atteigne l’extrémité des filets radiculaires. Que font tous les Dentistes qui ouvrent une grosse molaire supérieure ?

Leur première tentative d'extraction de filet radiculaire se fait .sur le filet palatin. Celui-ci est d’un accès relativement facile

et le canal Da extrêmement large, peut recevoir aisément un tire-nerf.

CER extrayant ce filet radiculaire on provoque une légère hémorragie inondant la cavité pulpaire, Le sang de cette hémorragie est tiède et réchauffe instantanément l'extrémité des deux filets externes, leur rendant ainsi toute leur sensibilité.

On a donc inutilement prolongé l'anesthésie puisqu'elle ne

permet pas de terminer entièrement le traitement de la dent.

Prenons maintenant le cas d’une dent antérieure, c'est-à- dire

uniradiculaire.

Là, il est facile d'enlever le filet D enaire Den que nous sommes sur le point de trépaner la chambre pulpaire, nous n’avons qu'à mettre le Gazotherme en regard de la muqueuse gingivale et à refroidir celle-ci pour pouvoir enlever le filet radiculaire sans douleur.

Mais là, encore : plus que sur les. Pi notre intervention

trop rapide va nous conduire à un désastre. La dentine, qui depuis quelques minutes est sous l’action du Gazotherme, va s’imbiber immédiatement d’un sang dont il est matériellement impossible d'éviter l’irruption dans la cavité pulpaire.

L'emploi même immédiat de l’eau oxygénée n’évitera pas la

coloration rosée de la couronne. Au contraire, l'application de .

l'acide arsénieux, qui momifie le filet radiculaire, permet d'éviter admirablement lors de son extraction l’envahissement par le sang de la chambre pulpaire.:

Si l’on est pressé, si l’on ne veut pas utiliser l'acide arsénieux, . la compression à la cocaïne, tout en produisant un effet anesthésique assez puissant, videra le filet radiculaire de tout le sang qu'il contient. |

Avant de terminer le chapitre du troisième degré, je tiens à signaler que, quoique ayant détruit la pulpe et les filets radiculaires, il est de toute nécessité de réchauffer la couronne de la dent avec la seringue à air chaud ou la poire à air avant de laisser le patient refermer la bouche.