SALE
— Pénétration de l’aiguille dans le canal sacré : 2cm.
— Hauteur d’ascension : apophyse épineuse de la 1"* lombaire (L').
— D'autre part, l'ouverture du canal sacré montre l'absence de bleu de méthylène à un niveau inférieur à celui de la pointe de l’aiguille.
Distance entre le point de pénétration de l'aiguille dans la membrane obturatrice et la partie inférieure du cul-de-sac dural :
Sujet n° 6 : 6 ém. 6 Sujet nn 7 EemeA
€) QUANTITÉ DE LIQUIDE INJECTÉ : 20 cc.
Sugel n° 8:
— Pénétration de l’aiguille dans le canal sacré : 5 cm.
— Hauteur d’ascension : entre la 2° et la 3° lombaire (LL).
Traces de bleu de méthyiène jusqu’à la partie inférieure de D'?.
Sujel n°9
— Pénétration de l'aiguille dans le canal sacré : 2 cm.
— Hauteur d’ascension : entre la 2° et la 3° lombaire (L-2, L-3).
Même constatation que pour les sujets 6 et 7 quant à l’absence de bleu dans le canal sacré.
Distance entre le point de pénétration de l'aiguille dans la membrane obturatrice et la partie inférieure du cul-de-sac dural :
Sujet n° 8 : 6 cm. 9 Sujet n°9 : 6 cm. 7
d) QUANTITÉ DE LIQUIDE INJECTÉ : 30 cc.
Point d'injection : entre [5 el L'.
— Limite supérieure du bleu de méthylène: apophyse épineuse de la 5° dorsale D.
— Limite inférieure : 5° vertèbre lombaire (L).
— Ainsi, avec la quantité de 50 cc. de liquide couramment injecté à ce niveau (méthode de Dogliotti), la distribution du liquide est sensiblement la même que celle que l’on observe après l'injection par la voie du canal sacré. Ces faits ne sauraient nous surprendre étant donné les résultats cliniques qui montrent l’identité des zones anesthésiques obtenues.
IT. — Répartition du liquide dans l’espace épidural
A ce point de vue, une première constatation s’impose, elle avait d’ailleurs été vérifiée cliniquement par la pratique de l’anesthésie épidurale : le liquide coloré imprègne la dure-mère, mais ne franchit pas celte barrière durale. Après incision de la gaine dure-mérienne, nous avons pu constater que le liquide céphalo-rachidien restait parfaitement incolore, ainsi que la moëlle et les racines médullaires dans leur trajet intra-dural.
Le liquide se répartit autour de là moelle, dans tout l’espace épidural, sauf à la partie tout antérieurede cet espace où les prolongements ligamenteux (ligament sacré antérieur) fixent l’étui dural à la partie antérieure du canal rachidien.
Latéralement, la solution colorée ne dépasse pas Île trou de conjugaison ; à ce niveau, en effet, la dure-mère
AQU
émet des tractus fibreux qui vont se fixer au périoste du trou de conjugaison.
D'autre part, la répartition du liquide est variable en hauteur ; étant donné, au point de vue physique, la remarquable facilité de diffusion des liquides, il n’en pouvait être autrement.
Il faut d’ailleurs noter que cette diflusion, se traduisant par une limite supérieure irrégulière (comme dans nos sujets n° 2-6-8) avec des traces de bleu de méthylène, obliquement distribuée parfois, doit correspondre cliniquement à ces zones d’hypoesthésie que nous avons notéesau cours de nos observations, zone d’hypoesthésie remontant parfois plus haut à droite qu’à gauche.
Ces faits expérimentaux étant établis, il nous faut tenir compte, pour préciser le territoire anesthésique obtenu en pratique, des données anatomo-physiologiques portantsur : |
1° Les rapports du squelette avec l'émergence des racines rachidiennes ;
2° Les modalités de distribution périphérique des nerfs spinaux.
RAPPORTS Dü SQUELETTE AVEC L'ÉMERGENCE DES RACINES RACHIDIENNES.
Etant donné l’obliquité des racines rachidiennes, l'émergence médullaire des fibres radiculaires se fait à une assez grande distance du trou de conjugaison par lequel sort le nerf correspondant.
La connaissance exacte de l’origine des racines et de
la longueur de leur trajet intrarachidien ayant une grande utilité pratique, on conçoit qu’elle ait tout d’abord attiré l’attention et suscité les recherches des anatomistes. La plupart des auteurs qui se sont occupés de la question ont essayé d'établir des relations précises entre
l’origine radiculaire des nerfs rachidiens et la partie de la colonne vertébrale la plus facile à explorer, c’est-à-dire la saillie des apophyses épineuses. C'est ce que firent Jadelot et Nühn.
Dans un remarquable travail paru en 1889, Reid, après des
observations portant sur six sujets, a établi un tableau général des moyennes obtenues, tableau qui, d’ailleurs, est en parfait
accord avec les mensurations de Jadelot et de Nühn (fig. IV).
Nous extrayons de ce tableau de Reid les points d’émergenee des nerfs rachidiens qui sont
cs)
D: intéressés par notre anesthésie.
her - : Pour chaque nerî rachidien, 18 Fi $ la lettre h indique le niveau su-
HAUTE périeur de l’émergence des fi- PE og
Fi6. IV. — D'après Reid.
Les chiffres arabes désignent l’apophyse épineuse,
Les chiffres romains Îles racines médullaires.
LTAST
bres les plus élevées, et La lettre b le niveau inférieur de l’émergence des fibres les plus basses.
7° paire dorsale :
h — A l'union du 1/3 sup. et 2/3 inf. de l’apophyse épineuse de D‘.
b — Au-dessus du bordinf. de l’apophyse épineuse de D°. 8° paire dorsale :
h — A l'union des 2/3 sup. et du 1/3 inf. de l'espace compris entre les apophyses épineuses de D* et D*.
b — Al'union du 1/4 sup. et des 3/4 inf. de l’apophyse épineuse de Df.
9° paire dorsale :
h -—- Au milieu de l'espace compris entre les apophyses épineuses de D°et Df, b — Au niveau du bord sup. de l’apophyse épineuse de D’. 10€ paire dorsale :
h — Au milieu de l’espace compris entre les apophyses épineuses de DS et D'.
b — Au milieu de l’apophyse épineuse de D.
11€ paire dorsale :
h — A l'union du 1/4 sup. et des 3/4 inf. de l’apophyse épineuse de D", b — Juste au-dessus de l’apophyse épineuse de D°. 12€ paire dorsale :
h — A l'union du 1/4 sup. et des 3/4 inf. de l'apophyse épineuse de D°.
b — Juste au dessous de l’apophyse épineuse de D°. 17e lombaire :
h — Au milieu de l'espace compris entre les apophyses épineuses de D° et D°, b — Au niveau du bord inf. de l’apophyse épineuse de D", 2e lombaire :
h — Au milieu de l’apophyse épineuse de D°,
b — À l'union du 1/3 sup. et des 2/3 inf. de l’apophyse épineuse de D".
3€ lombaire :
h — Au milieu de l’apophyse épineuse de D!", b — Juste au-dessous de l’apophyse épineuse de Dit, 4s lombaire :
h — Juste au-dessous de l'apophyse épineuse de D’, b — A l'union du 1/4 sup, et des 3/4 inf. de l’'apophyse épineuse de D'?, 5€ lombaire :
h — À l'union du 1/3 sup. et des 2/3 inf, de l'apophyse épineuse de D'{ :
b — Au milieu de l’apophyse épineuse de D'2.
Les 5 paires sacrées.
h — Juste au-dessous du bord inf. de l’apophyse épineuse de Di. | b — Au niveau du bord inf. de l'apophyse épineuse de L!, Nerf coccygien :
Au niveau du bord inférieur de l’apophyse épineuse de Eee
b — Juste au-dessous de l’apophyse épineuse de L2,
Chipault, qui a consacré plusieurs travaux spéciaux à la chirurgie de la moëlle et du canal rachidien, constate que, malgré les variations individuelles qui peu vent se présenter, les recherches de Reid sont suffisaiament précises pour tous les cas.
Pour avoir le numéro, des racines qui naissent au niveau d’une apophyse épineuse, il faut ajouter au numéro de la vertèbre correspondante :
— 2 dans la région dorsale supérieure ;
— 3 dans la région dorsale inférieure (de D‘à D!) ; — La partie inférieure de la 11° dorsale et l’espace
