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éclampsie ; il aeu deux morts sur cinq cas. Par contre, dix foisil a employé l’anesthésie locale sans une seule mort. Les indications ont été les suivantes:
Coma : un cas ; intoxication : deux cas ;
Convulsions et troubles visuels : deux cas ;
Coma et convulsions : quatre cas ;
Convulsions fréquentes : un cas.
F.C. IrvixG (Abdominal hysterotomy under Morphine-scopolamine and local anesthesia : 4m. Journ. of obst. 192%) pratique la césarienne après injection de scopolamine-morphine, et sous anesthésie locale à la novocaine.
J. B. pe Lée(Surg. Gyn. and Obst. 1915) publie une statistique de 67 césariennes basses sous anesthésie locale (novocaïne à un pour deux cents, dose moyenne utilisée : 200 cc.), sauf quelques inhalations d’anesthésique au moinent de l'extraction de l’enfant.
E. Frey et F. Larne (Zeutschrift für Geburtshülfe und Ganykologie, 1928) ont pratiqué, dans des cas de cardiopathies de la gestation, 12 avortements thérapeutiques par hystérotomie et 19 césariennes basses. Toutes ces interventions sous anesthésie locale sans indidents.
E. Frey (Zentralb. für Gyn, 1928) a rapporté ultérieurement 281 cas de césarienne sous anesthésie locale. La mortalité maternelle a été de 57 % (contre 8,3 % pour 72 césariennes sous anesthésie générale dont cinq morts par pneumonie), 88 cas de placenta prævia ont donné une mort. Vingt cardiopathies : pas de mort.
La délivrance est facile du fait de la bonne tonicité
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utérine. 91 % des césariennes ont été faites à la locale à Zurich depuis 1920. L’éclampsie contre-indique l’anesthésie locale.
Porres (l'hystérotomie abdominale corporéale sous anesthésie localisée considérée comme procédé d’interruption de la gestation. Gyn. el Obst., 1929), à propos de 13 cas personnels, a indiqué sa technique de césarienne sous anesthésie locale.
À côté de ces faits où l'intervention a été pratiquée après injection in situ de la solution anesthésique, certains auteurs ont utilisé l’anesthésie régionale dans les opérations gynécologiques et dans la pratique obstétricale. À vrai dire, ces procédés, surtout en France, sont loin d’être passés dans la pratique courante. Il faut reconnaître, d’ailleurs, que l'exécution d’une telle anesthésie présente quelques difficultés, surtout lorsqu'il s’agit d'intervenir par voie abdominale sur l'utérus et ses annexes. C’est qu’en effet, en pareil cas, il faut rendre insensibles les nerfs sacrés, les nerîs lombaires, les derniers nerfs dorsaux, en même temps queles filets sympathiques qui cheminent avec les vaisseaux dans les replis péritonéaux ; pour ce faire, on a essayé bien des techniques.
KRoNIG et SiEGEL (Sur. Giyn. and Obst. 1916) s'étaient proposés, dès cette époque, de réaliser en chirurgie gYnécologique et obstétricale l’anoci-association, telle que Pa préconisée Crile.
Le premier but à atteindre était de supprimer le trauma psychique dû à l'anxiété pré opératoire. Pour cela, ils injectent de la scopolamine - morphine. La.
femme étant ainsi préparée, on procède au blocage des nerfs qui va permettre l'opération, soit à lui seul, soit avec le complément d’une très légère anesthésie par inhalation.
On se servira de la novocaïne ou de ses divers Succédanés. La solution employée est la solution à un pour deux cents, qui est peu toxique et suffisante pour réaliser la section physiologique du nerf. Les auteurs ont employé couramment jusqu’à 300 cc. de cette solution, (soit { gr. 65 de novocaïne et ont été jusqu’à deux gramnies).
Alors que dans les laparotomies hautes, il suffit de bloquer les nerfs intercostaux, il faut, dans la laparotomie gynécologique, anesthésier également les nerfs lombaires et les nerfs sacrés.
L'anesthésie para-vertébrale (thoraco-lombaire) in sensibilise la paroi abdominale et la relâche. L’anesthésie para-sacrée insensibilise le territoire pelvien.
TECHNIQUE DE L'INJECTION. — 1° Anesthésie parave tébrale. — La malade est assise sur la table, la tête légè rement inclinée en avant. On repère'les crêtes iliaques et la ligne qui suit ces crêtes passe par l’apophyse de la troisième où quatrième vertèbre lombaire. La ligne qui réunit les angles des omoplates passe par la sixième ou la septième vertèbre dorsale. On trace ensuite de chaque côté une ligne parallèle à la ligne médiane et située à quatre centimètres de cette ligne médiane. On introduit l'aiguille sur cette ligne perpendiculairement à la peau et au même niveau que l’apophyse épineuse ;
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on atteint ainsi une côte. Pour bloquer les nerfs lombaires, on se guide sur les apophyses transverses.
Après avoir touché la côte ou l’apophyse avec la pointe de l’aiguille, ou pousse cette aiguille tout en l’inclinant en dehors de 10 à 20 degrés et on l’enfonce ainsi de deux à trois cm., de façon à passer au-dessous de la côte. On injecte alors 15 cc. de la solution en commençant à cette profondeur et on retire graduellement jusqu'au niveau du plan passant par la face externe de la côte. On se sert d’une aiguille de 6 cm. pour les nerîs thoraciques et de 8 cm. pour les nerîs loinbaires.
2° Anesthésie para-sacrée. — On procède ensuite à l’anesthésie para-sacrée. La malade est mise dans la position de la taille avec le bassin légèrement surélevé. On repère la pointe du coccyx et à un cm. et demi de la ligne médiane, on marque de chaque côté un point au niveau de celte extrémité. On introduit une aiguille de 15 em. de longueur et on la pousse jusqu’à ce qu’on rencontre un obstacle qui se trouve au niveau du bord supérieur du deuxième trou sacré ; on retire d’un demicentimètre et on injecte 25 cc. de la solution. On injecte ensuite 35 cc. tout en retirant l'aiguille du deuxième trou sacré jusqu’à la peau, ce qui permet d’anesthésier le troisième, le quatrième et le cinquième nerfs sacrés. On introduit alors à nouveau l'aiguille de façon à ce que la pointe soit un tout petit peu plus élevée et on atteint ainsi le premier trou sacré à 10 ou 12 cm. On injecte là 20 ce. après avoir retiré l'aiguille
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de 1 cm. Pour finir, on injecte 5 cc. entre le coccyx et
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le rectum pour anesthésier les nerfs sacro-coccygiens. On pourra commencer l'opération 10 à 15 minutes après le début de l'injection. Pour une section césarienne abdominale, on injectera à droite et à gauche les neris dorsaux VIII à XII et lombaires I à IT ainsi que les nerîs sacrés.
FINSTERER, qui a été un des promoteurs de l’anesthésie locale en chirurgie abdominale (Wiener Klin. Wochenschrift 1913), a utilisé l’anesthésie paravertébrale qu'ilavait décriteauparavant (Zentralblatt für Chir.1912). Puis successivement, il a étudié l’anesthésie para-sacrée, puis l’infiltration péri-ulérine, enfin l’anesthésie des plexus hypogastriques.
FRiGyesi, dans un article récent, publie sa technique personnelle avec des résultats opératoires portant sur 142°Cas.
La méthode consiste essentiellement à faire d’abord une anesthésie lombo-iliaque bilatérale, puis une anesthésie plan par plan de la ligne d’incision de la paroi abdominale, enfin l’abdomen ouvert, une anesthésie des ligaments péri-utérins.
L'anesthésie lombo-:iliaque faite au niveau du corps de la III* lombaire est destinée à bloquer les nerfs du plexus lombaire et ses branches, les rami-communicantes du sympathique lombaire et le tronc sympathique lui-même. Des recherches montrent qu’eflectivement l’infiltration gagne de proche en proche, d’une part entre la colonne vertébrale et le psoas, d’autre part entre ce muscle et le carré des lombes : elle s'étend en haut jusqu’au diaphragme, en bas jusqu’à la ligne innominée,
TECHNIQUE. — La malade est mise dans la position de la rachi-anesthésie. On recherche l’apophyse épineuse de L°, puis on fait, à quatre travers de doigts de la ligne médiane et au niveau du corps de la 3° lombaire, une légère anesthésie superficielle. Une aiguille de 10 à 12 cm., tenue horizontalement, est alors enfoncée obliquement de dehors en dedans, suivant un angle de 45 äegrés jusqu’à l’apophyse transverse de L* que l’on contourne et on pousse l'aiguille jusqu’au contact du corps vertébral. À ce moment, on enlève le mandrin pour s’assurer qu’un vaisseau n’a pas été ponctionné : on relire l'aiguille de 1 ou 2 mm. et on injecte 30 ce. d’une solution de novocaïne à un demi pour cent.
L’anesthésie lombo iliaque est terminée; la malade est installée alors sur la table d'opération et on va pratiquer l’anesthésie de la paroi abdominale, comme dans toute laparotomie sous-ombilicale. On fait une infiltration du tissu cellulaire sous-cutané et du pannicule adipeux, puis on incise. On anesthésie ensuite l’aponévrose et les plans profonds ; de cette façon, l’infiltration est plus précise et la quantité de novocaïne employée beau: coup moindre. L’anesthésie sera faite de part et d'autre de la ligne blanche et intéressera l’aponévrose et les muscies pour que l’insensibilité soit absolue lorsqu'on aura à mettre les écarteurs en place.
L'abdomen une fois ouvert, la vessie est refoulée en bas, les anses intestinales vers l’étage supérieur de l'abdomen. À ce moment et avant toute manœuvre sur l'utérus laissé en place, on injecte 3 à 5 cc. de solution de novocaine à 0,5 7 dans la portion distale de chaque
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ligament rond, puis 20 à 30 cc. dans le paramètre, entre les feuillets du ligament large.
Désormais, l'opération pourra être faite avec une insensibilité absolue et un silence abdominal complet ; on n'aura employé que 250 à 300 cc. de la solution de novocaine à 0,5 %.
Frigyesi a opéré avec celte anesthésie 112 malades (91 laparotomies, 17 hystérectomies vaginales, 4 opérations vaginales diverses).
L'anesthésie a été parfaite dans 103 cas (90,1 %); elle a été insuffisante dans 9 cas.
Nous avons, à dessein, étudié en détail la technique de ces différentes anesthésies, afia de montrer leur longueur d'exécution, leur complexité, leur difficulté également. D'autre part, pour leur utilisation dans la section césarienne abdominale, il convient de souligner qu’en dehors des interventions prévues ou itéralives, dans nombre de cas, l'indication opératoire n’est portée qu'après une épreuve du travail de plus ou moins longue durée, et il nous paraît dès lors difficile de faire subir à une parturiente une telle anesthésie.
Arrivant alors à des méthodes qui se rapprochent beaucoup plus de celle que nous avons utilisée, il nous faut signaler l’intéressant procédé d’anesthésie tronculaire que DoGriorTr: a exposé dans la séance du 18 avril 1931 à la Société Piémontaise de Chirurgie et qu'il a nommé Anesthésie péridurale segmentaire.
Les résultats obtenus, tant au point de vue caractères physiologiques qu’au point de vue retentissement à distance de l’anesthésie, sont sensiblement identiques
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à ceux que nous publions, et il ne saurait en être au irement après les expériences que nous rapportons concernant la distribution et la hauleur d’ascension du liquide coloré dans l’espace épidural. Le lieu d'injection de la solution anesthésique seul diffère et, de ce fait, la technique de Dogliotti répond à des indications difiérentes (en particulier pour les interventions de la région abdominale supérieure et thoracique) de celles que nous étudions.
D'ailleurs, ce niveau d'injection variab.e, ainsi que nous le verrons, entraine comme conséquence, pour que cette anesthésie épidurale haute soit possible, la possession d’un téët permettant d'affirmer avec certititude qu’on est bien dans l’espace épidural. Dogliotti, Sebrechls et Bonniot ont imaginé chacun un procédé.
1° Procédé de Dogliotti. — Il consiste à monter sur Paiguille une seringue chargée de sérum artificiel. On pousse l’aiguille en exerçant sur le piston une pression continue Dès que l’on atteint l’espace épidural, le piston, qui jusque-là ne pouvait progresser dans la seringue, s'y engage avec facilité, le liquide refoulant aisément la graisse péridurale.
2° Procédé de Sebrechts. — Alors que Dogliolti identifie l'espace épidural de dehors en dedans, Sebrechts l'identifie de dedans en dehors.
On ponctionne l’espace sous - arachnoïdien comme pour une rachi-anesthésie sur le sujet assis. Quand le liquide céphalo-rachidien s'écoule, on retire légèrement l'aiguille jusqu’à larrêt de l'écoulement. Il faut procéder très lentement et ainsi on peut constater que la
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dernière goutte perlant au pavillon de Paiguille est aspirée. On est alors dans l’espace épidural où existe, comine nous le verrons ullérieurement, une pression
négative.
Ce procédé est assez délicat à exécuter. Mais, avant tout, il a l'inconvénient de perforer la dure mère, et
tous les inconvénients qu’on a reprochés à l’anesthésie épidurale haute relèvent en définitive de cette technique.
En effet, graves sont les accidents résultant du passage de l’anesthésie à travers l’orifice ainsi créé, de l’espace épidural à l’espace sous-arachnoïdien. Certes, quelques chirurgiens dénient toute importance à cette possibilité. Pour Robert Monod en particulier, létroitesse de lorifice dural, la différence des pressions des deux espaces, rendraient illusoires les dangers de transformation de l'anesthésie épidurale en rachianesthésie. Sebrechts, par la lenteur de l'injection, par l'emploi de solutions très diluées, par la surveillance très attentive du pouls dont le ralentissement serait un signal d'arrêt, pense prévoir Îles injections sous-arachnoïdiennes et prévenir les accidents.
Mais la majorité des opérateurs admet la diffusion du liquide anesthésique à travers l’orifice dural. Les grands accidents au passif de la méthode sont en effet survenus avec le procédé de Sebrechts. C’est pourquoi il est maintenant généralement admis, avec M. Houdard, que si, au Cours de l’anesthésie, on blesse la gaine durale et on ouvre l'espace sous-arachnoïdien, il faut considérer la tentative comme ayant échoué et recourir à
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une autre méthode d'anesthésie. L'accident grave que nous rapportons plus loin est encore un argument en faveur de cette manière de faire.
3° Procédé de Bonniot. — C'est alors qu’intervient la notion de « vide épidural » découvert récemment par Bonniot. Nous avons signalé l'aspiration de la dernière goutte dans le procédé de Sebrechts, aspiration qui décèle une dépression épidurale. Bonniot ayant perçu à ce moment, à différentes reprises, un véritable sifflement résultant de l’aspiration de l’air extérieur, eut l’idée de mesurer celte dépression par un manomèlre à eau. Il constata une importante dénivellation de 6 à 16 cm. d’eau suivant les cas. Il existe donc, dans la station assise une importante pression épidurale négative se chiffranten moyenne par 12 cm. d’eau.
Il est établi, d'autre part, que ce vide se traduit par des chiffres variables suivant le niveau de la ponction et suivant la position du sujet.
— Dans la région lombaire en décubitus ventral, la dépression est très faible : 0 à 1/2 cm. d’eau.
— Dans la région lombaire, la tête du sujet étant abaissée, la dépression s'élève à 5 cm.
— Dans la région lombaire en décubitus latéral, la dépression n’est que de 1 à 5 cm.
Enfin, fait important, eu égard au procédé que nous employons, en passant par l’hiatus sacré, on n’observe pas de dépression.
Caractères physiologiques de l’anesthésie. — Il est exceptionnel que l’anesthésie soit massive et précoce. Généralement, elle est retardée et progressive, débutant au
bout de 5 à 40 minutes pour atteindre son maximum d'étendue et d'intensité en quinze à vingt minutes.
Elle se manifeste d'abord sur le segment cutané dépendant de la racine issue de l'intervalle ponctionné.
Sa durée est de 1 h. 1,2 à 2 heures avec les doses employées habituellement.
Etendue de l'anesthésre.
a) en hauteur : L'anesthésie s’étend en bande, correspond au niveau de l'injection : la largeur de cette bande peut s'étendre sur 8 et même 10 segments médullaires. Nous soulignerons ce fait, qui est la confirmation physiologique des expériences anatomiques que nous avons rapportées dans un précédent chapitre.
b) en largeur : Quand on pratique linjection dans le décubitus latéral, c’est la moilié déclive du corps qui est la première et la plus fortement anesthésiée.
Doses d'anesthésique utilisées. — Dogliotti emploie la novocaine adrénalinée (25 gouttes de la solution d’adrénaline au 1/1000° pour 10 cm° de la solution de la novocaine à 1/100°).
Houdard emploie la solution de scurocaïne à 2 % addilionnée de bicarbonale de soude qu’on utilise pour l’anesthésie épidurale sacrée.
Les doses varient selon la région de l'injection et la nature de l'opération.
Pour une opération bénigne, n'injecter que 25 centigrammes, soil 25 cm’ de la solution de Dogliotti, 12 cm5 de la solution de Houdard.
Mais pour toute opération importante, ces doses sont trop faibles, il faut injecter 60 à 80 centigrammes. No-
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tons que ce sont les doses que nous employons (60 centigrammes) dans l’épidurale haute par voie sacrée pour la césarienne supra-symphysaire.
En fait, nous pouvons synthétiser les conclusions qui résultent des nombreuses recherches de Dogliotti, tant au point de vue analtomo-physiologique qu'au point de vue technique, de la manière suivante :
1° L'espace épidural. est pratiquement un espace fermé possédant une certaine ampleur et une grande facilité de décollement à toutes les hauteurs du canal vertébra!l, excepté dans la partie la plus élevée, où il adhère strictement au trou occipital ;
2° Un liquide injecté à un niveau quelconque dans l’espace épidural, entoure comme un manchon le sac dural en décollant avec facilité le tissu cellulaire qui l'enveloppe et se répand en haut et en bas, à une distance proportionnelle à la quantité injectée ;
3° Dans le segment intéressé par l'injection, le liquide baigne les nerfs intra-rachidiens à la sortie du sac dural et tout le long de leur trajet intervertébral et il parvient à entourer le ganglion sensitif ;
4° En choisissant le point d'injection à une hauteur correspondant au terriloire que l’on veut anesthésier, on pourra obtenir une anesthésie segmentaire profonde ayant tous les caractères d'une anesthésie tronculaire faite au point où les nerîs émergent du sac dural ;
5° IL est à croire que l'injection anesthésique épidurale, en évitant la ponction du sac dural, puisse obtenir tous les avantages de la rachianesthésie sans les inconvénients qui accompagnent souvent cette dernière.
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Dogliotti décrivait dans sa communication les premiers résultats de ses expériences cliniques.
Il put constater dans tous les cas une anesthésie parfaite : jamais, ni dans l’anesthésie basse, ni dans l’anesthésie haute (thoracique), il ne remarque de phéno: mènes d’hypotension, point de pâleur ni de vomissements, ni de variations appréciables du pouls. Pendant la période post-opératoire, pas de céphalées, de nausées ou d’autres troubles. Dans tous les cas, une sensation de bien être correspondant à celle qui se manifeste après l’anesthésie locale, avec l'avantage que, l’opération ayant été vraiment indolore, on n’eut pas même à constater les petits collapsus et légers états de choc nerveux produits par la douleur.
Dans le service du Prof. Bertone, à l'Hôpital Mauriziano Umberto [*, de Turin, Molinengo a utilisé l’anesthésie épidurale segmentaire pour 27 opérations gynécologiques.
En ce qui concerne la solution anesthésique, cet auteur a employé la solution proposée par Dogliotti (40 à 60 cgr. de novocaïne dans 30 à 40 cc. de solution physiologique avec adjonction de 1/2 cc. d’adrénaline à 1/1000°) pour les quatorze premiers cas. Dans les cas suivants, il a fait usage de la solution modifiée par Bertocchi (50 cgr. de novocaïne dans 50 cc. de solution physiologique saturée de chloroforme additionnés de 1 cc. d’adrénaline à 1/1000°).
Après quelques considérations sur la technique employée, Molinengo écrit : « Je n’ai jamais remarqué de la pâleur et une seule fois il y a eu un effort de vomis-
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sement de courte durée, au moment de l'ouverture du péritoine pariétal, par contre (et il souligne le fait) j'ai Observé presque constamment une diminution assez remarquable (35 à 40 mm.) de la pression artérielle. Il convient de remarquer, ajoute t-il, que le pouls n’a jamais présenté, même dans les phases de plus grande hypotension, de sensibles variations ni dans le rythme ni dans la force.
Pour ce qui a trait aux troubles tardifs, j’ai observé dans un cas une céphalalgie de courte durée et, dans un autre cas, un sentiment de nausée pendant toute la journée de l'intervention.
Chez tous les autres melades, j'ai remarqué un sentiment immédiat de bien-être et de tranquillité, tel que l’on observe rarement, même après les interventions sous anesthésie locale : sentiment de bien-être qui, dans quelques cas, contrastait fort avec la gravité et la longueur de l'opération subie.
Sur la base de ces premiers résultats et avec les réserves qu'impose un argument de cette importance, nous pensons que la méthode proposée par Dogliotti doit éveiller le vif intérêt des gynécologues et qu’elle peut trouver une vaste application dans la chirurgie gynécologique ».
D'autres auteurs ont utilisé, en pratique chirurgicale, l’anesthésie épidurale haute, mais par la voie de l’hiatus sacré, ainsi que nous l'avons fait pour la césarienne. Les résultats qu'ils en ont obtenu semblent moins brillants que ceux de Dogliotti, Molinengo et Bertocchi.
HANNECART, il est vrai, à décrit une anesthésie épidu-
rale totale qui consistait à injecter 150 à 200 centimètres cubes de solution à 1/100° de novocaïne.
Les travaux expérimentaux ont montré, en effet, que l’espace épidural est très tolérant et que 170 et même 200 centimètres cubes de liquide n’agissent pas directement sur l’hydrostatique du liquide céphalo-rachidien, à condition cependant d’être injectés très lentement.
Il faudrait, d’après Cathelin, 230 centimètres cubes environ pour entraîner des accidents par compression.
Sucay a utilisé également l’épidurale haute dans 172 cas de chirurgie pelvienne el abdominale ; il n’a compté que 106 suceès de l’anesthésie.
SCHLIMPERT €t SCHNEIDER ont employé des doses assez considérables de novocaine (80 à 90 centigrammes), accompagnées de 1 gramme de véronal et de scopomorphine. Cependant, leurs résultats n’ont guère été meilleurs, puisque, sur 93 épidurales hautes, 33 fois ils ont eu recours au chloroforme ou à l’éther.
TECHNIQUE DE L'INJECTION ÉPIDURALE HAUTE PAR VOIE SACRÉE CARACTÈRES PHYSIOLOGIQUES DE L'ANESTHÉSIE
Technique
La pratique de l’anesthésie épidurale haute par voie de l’hiatus sacré ne comporte pas une technique d'’injection différente de celle qui a été décrite, voici de longues années et de façon tout à fait remarquable, par Cathelin, à propos del’anesthésie épidurale sacrée.
Il s’agit de localiser, aussi exactement que possible, la situation de l’hiatus sacré, donc d'identifier ses repères, d'atteindre et de perforer la membrane fibreuse qui l’obture ; d’enfoncer l'aiguille dans l’axe du canal sacré, et enfin de pousser la solution anesthésique dans l’espace épidural, et dans l’espace épidural seul.
Des erreurs peuvent être commises à chacun de ces temps par quiconque ne s’astreint pas à obéir à la technique établie et n’observe pas les précautions indiquées.
Autant l’anesthésie épidurale est relativement aisée
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pour un opérateur méthodique, autant elle est difficile pour celui qui ne sait pas, ou ne veut pas se plier à la discipline exacte qu’elle exige.
Nous insisterons donc sur quelques points particuliers de technique qui seront les conclusions pratiques des recherches anatomo-physiologiques que nous avons rapportées précédemment.
INSTRUMENTATION. — L’aiguiile de 8 cm. de longueur que nous avons utilisée est manifestement trop longue. A l'avenir, nous estimons qu’une aiguille de 6 cm. est parfaitement suffisante. Son diamètre sera de 6 à 7 dixièmes de millimètres.
Il est indispensable qu’elle soit munie d'un mandrin
et qu’elle soit à biseau court.
En nickel, elle a l'avantage d’être peu cassante, mais sa malléabilité même peut être une source d’échecs en faussant les sensations obtenues et en provoquant des fausses routes, surtout chez les femmes grasses. |
Nous préférerons donc les aiguilles d'acier, en notant par contre que leur rigidité les rend cassantes.
La seringue sera une seringue ordinaire de 20 cc. Mais l'appréciation utile de la résistance à l’injection implique la nécessité de n’utiliser que des seringues dont le piston sera parfaitement calibré.
SOLUTION ANESTHÉSIQUE. — Nous avons utilisé la scurocaine, présentée sous la forme suivante :
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