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difficultés. C'est pour cette raison que nous avons essayé de faire une mise au point minutieuse de sa physio-pathologie et nous n’avons pas craint à cet-effet de paraître long, ni de déséquilibrer notre travail. __— Le deuxième chapitre traite des incidences des interventions de chirurgie pulmonaire sur la physiologie du malade et, le 0 de celles de l’anesthésie,
C’est alors que, nantis de solides connaissances physio-pathologiques et pleinement conscient des répercussions possibles de nos actes, nous A la deuxième partie, elle, synthétique. 5
Dans un premier paragraphe, nous essaierons de voir quelles qualités devra comporter l’anesthésie, en nous basant sur les constatations de la première partie.
Dans un deuxième chapitre, nous verrons quelles peuvent être les différentes méthodes possibles et nous les décrirons.
Au cours du troisième chapitre, nous montrerons comment on peut les mettre en pratique. Et nous continuerons au quatrième chapitre en indiquant, en toute franchise et loyauté, les résultats que nous avons obtenus tant à Purpan que dans les établissements publics, où le Professeur DAMBRIN a pratiqué la chirurgie pulmonaire,
Et nous terminerons en essayant de tirer des conclusions de ce travail, | hi)
us | Anatomo pathologie.
| . — oupe
Carre II. — L'anesthésie.
Le à
FE a ce que Are È ann + nr c’est à-dire à des malades fragiles, de moindre résistance,
r4 parce que porteurs de tares siégeant sur des organes FN à ris ee PR V'économie. :
— Andtomo-pathologie
É Jr nous a paru ir avant d'étudier les effets, de considérer les causes. Nous allons donc tout d’abord passer rapidement en revue les lésions anatomiques les
plus HÉmenes des tuberculeux RHRReRee
1 Ê pate pulmonaire.
ire la clarté de l'exposé, nous examinerons succes-
; sivement :
— les lésions de cage te — les lésions des plèvres; — les lésions de l’arbre respiratoire ;
A SNS Rte
Leo — Jes lésions du médiastin;
D les lésions du parenchyme pulmonaire.
Les lésions de la cage thoracique.
La forme générale du thorax de ces malades est essentiellement variable, Il n’est pas rare d’observer des thorax absolument normaux. RES |
Mais beaucoup plus fréquemment, On hOIE TEE
— un thorax amaigri par une fonte musculaire, avec saillie des omoplates et du sternum:
— un thorax cylindrique, par atonie musculaire, ou globuleux, par emphysème sous-jacent. |
Ces modifications morphologiques sont conditionnées par les lésions osseuses sous-jacentes qui peuvent porter sur les rachis ou sur les côtes.
Le rachis est parfois intact, mais la scoliose est fréquente chez les tuberculeux. Elle peut provenir d’une atonie musculaire qui laisse le malade en position de relâchement.
Si elle autorise une expansion bilatérale quasinormale du poumon au niveau des bases, elle l’atténue considérablement au niveau des sommets, prédisposant le patient à l’anoxemie anoxique.
Presque aussi fréquente est la scyphose qui est fonce: tionnellement à l’hémithorax ce que la scoliose est au thorax.
La lordose ne se rencontre D pas chez les tuberculeux.
Les côtes peuvent subir des transformations non moins importantes, mais plus lourdes de conséquences. Nous aurons affaire à une rétraction pariétale, dans
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res
laquelle les côtes seront modifiées dans leur morphologie et dans leur position. 7
Au point de vue morphologique, les côtes présentent une courbure accentuée. Sur la ligne axillaire, l’angle est aigu. Il s’ensuit une naetion du Diem antéropostérieur. | = Leur section est triangulaire, La gouttière logeant le paquet vasculo-nerveux intercostal est élargie.
Quant à l’espace intercostal lui-même, il est rétréci. Les côtes sont absolument intriquées les unes dans les autres, à la manière des tuiles d’un toit, et cet espace est rigide et ne se laisse pas augmenter par la mise en place d’un écarteur, ce qui réduit considérablement ‘ l’expansion pulmonaire du côté atteint, par immobilité de l’hémithorax.
Cette déformation n’est pas de règle. Il existe tous les stades entre un hémithorax indemne et la grande déformation que nous venons de décrire, qui ne se voit qu'après une suppuration pleurale ayant persisté longtemps. Et le degré de la transformation morphologique - sera proportionnel à celui de l’atteinte des plèvres.
Les lésions des plèvres.
L’atteinte pleurale est pratiquement de règle en tuberculose pulmonaire chronique. Elle peut être primitive lorsque l’accident révélateur de la bacillose aura été une pleurésie à frigorée, ou secondaire lorsqu'elle est un phénomène réactionnel de lésions sous-jacentes.
Quoi qu’il en soit, elle existe dans l’immense majorité des cas et peut.se présenter sous deux aspects distincts : |
— les adhérences pleurales; 2
— les pachypleurites; “
Épp e
Les FT pleurales peuvent être totales, mais,
beaucoup plus fréquemment, elles sont partielles et
siègent principalement au niveau des sommets. C’est ainsi que, sur soixante-trois observations, LETULLE Le signale les localisations suivantes :
Sommet, ns PNR 14 Lobe supérieur........ een à ES Diaphragme:,:: 12.85 EC.
Lobe mférieur..i...:. cet Fi : Médiastis 7", state ee Interlobe nr Date PES Tofaliié. on Le FOUGASES
Elles sont le pi souvent bilatérales et siègent au
- sommet et en arrière.
Elles se présentent, au début, sous la forme d’une surface dure, dépolie, rugueuse, sur laquelle siègent quelques bène fibrineuses. À ce stade, elles sont facilement décollables.
Mais plus ou moins rapidement, elles se transforment en épaisses fausses membranes qui s’organisent ensuite en néomembranes vascularisées. :
Leur étendue est variable et l’on note l’existence de brides allant de 1/2 centimètre à 10, 15 et même 20 centimètres,
La pachypleurite, qui se produit aux dépens de la plèvre viscérale, consiste en la formation d’une véritable gangue extra-pulmonaire de tissu fibreux enrobant entièrement le poumon et lui. Rprnne toute son’élasticité.
La topographie est le plus souvent lobaire, mais il n’est pas rare de voir des pachypleurites totales.
Elle est toujours secondaire à un épanchement pleural persistant. Le tissu fibreux néoformé peut
en
atteindre de grandes dimensions et M. le Professeur
DAMBRIN a pu enlever, au cours de pleurectomies, des segments de — aîteignant 4 à 5 centimètres d'é épaisseur.
Le poumon emprisonné dans cette . solide ne
respire plus et dévie le RER à chaque mouvement
> respiratoire.
Il faut ajouter à ch que, dans ces cas, le sinus costo-diaphrogmatique est comblé par des adhérences
fibreuses organisées et bloque le diaphragme en posi.
tion d'expiration, ce qui augmente encore le déficit de la fonction respiratoire.
{ Les lésions de l'arbre respiratc're.
Les lésions de l’arbre respiratoire sont restées long-
temps méconnues ou plutôt mal connues des auteurs.
Auirefois, on admettait les lésions suivantes :
— au niveau du lar yna, la ne tuberculeuse
chez l’adulte; __ — au niveau de la trachée et des bronches, les adénopathies trachéo-bronchiques tuberculeuses qui compriment la trachée chez l’enfant.
Actuellement, à la suite de travaux récents effectués principalement par l’école américaine sous l'égide de CHEVALIER-JACKSON, promoteur de la trachéobronchoscopie, l’aspect de la question s’est modifié et l'on admet aujourd’hui :
— au niveau du larynx, la laryngite tuberculeuse, le plus souvent secondaire,
Elle peut être la cause de dyspnée lorsqu'il s’agit
d’une laryngite sténosante, ce qui n’est pas l’occurrence la plus fréquente.
Mais dans ce cas, on observe un œdème inflam-
jp hes
matoire prononcé de la gloite qui en diminue r orifice; — au niveau de la trachée et des bronches, on peut avoir affaire à une sténose d’origine extririsèque,
comme une compression par. des un médiasti-
naux.
Mais les travaux récents ont mis en évidence de
altérations tuberculeuses de la trachée et des grosses
bronches.
Ces lésions sont loin d’être exceptionnelles. Si l’on s’en rapporte aux statistiques de BUGGHER, LiTric et Cuzp (30), elles existent dans 32,7 % des cas.
Sur cent vingt-deux autopsies, {e larynx ou la trachée étaient atteints dix-huit fois, WARRINS, HAMOND ét TUTTLE trouvent treize tuberculeux sur quatrevingt-dix, porteurs de lésions bronchiques.
Ces lésions siègent le plus souvent au voisinage de la bifurcation et sur quarante-trois cas, MERVEN et MEYERSON (30) ont trouvé : |
Erachéensasrsi rene 1 Trachée et bronche gauche. ....... 5 Trachée et hronche droite. . ....... 3 Bronche souche droite. ......... 15 Bronche lobe supérieur droite, . . 7 Bronche lobe moyen droite. ..,...
Bronche lobe inférieur droite. . ... 1 Bronche souche gauche. ......... 18 Bronche lobe inférieur gauche.... 1
Il s’agit soit d’ulcères caséeux recouverts d’un tissu de granulation faisant saillie dans la lumière de la bronche et, s’accompagnant d’un œdème inflammatoire qui contribue à la stéonse, soit d’une infiltration sousmuqueuse hyperplasique rétrécissant le conduit par épaississement de la paroi, soit encore d’une cicatrice fibreuse qui en produit l’atrésie.
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Ces sténoses bronchiques amènent évidemment une
grosse gêne dans la fonction respiratoire, surtout
lorsque la sténose est suffisamment importante pour
. provoquer l’atélectasie du territoire intéressé.
Evidemment, l’organisme s’adapte à ces nouvelles editions lorsqu'elles s’établissent lentement et un nouvel équilibre respiratoire s'établit, Mais l’on conçoit aisément qu’il soit précaire et que des variations des
éléments aussi minimes soient-elles risquent de le détruire. .
Il faut également signaler l’existence fréquente de bronchite banale chez les tuberculeux. L’inflammation
des tissus bronchiques œdématie le revêtement mu-
queux et diminue le calibre des bronches, ne faisant qu’accroître la dyspnée due aux lésions tuberculeuses.
. Les lésions du médiastin.
Nous ne nous étendrons pas sur les adénopathies tuberculeuses du médiastin.
Risr (30) a démontré qu’il n’y a pas de retentissement ganglionnaire médiastinal dans la tuberculose tertiaire. Il n’existe que dans les cas de primo-infection et n’a d’effet réel sur la respiration que pendant la première-enfance lorsque, d’une part, l’activité cellulaire
est intense et capable de produire des ganglions atteignant un volume suffisant pour gêner les échanges
respiratoires et que, d’autre part, les cartilages trachéobronchiques ne sont pas encore très rigides.
Mais le champ d’action de la chirurgie pulmonaire n’englobe pas les primo- “infections de la première enfance.
de MC, | Wa
Les lésions du parenchyme pulmonaire.
Nous n als que les lésions qui Re béné- .
ficier d’une cure chirurgicale, c’est-à-dire les lésions ulcéro-caséeuses ou fibro-caséeuses, et nous laisserons volontairement de côté les formes milliaires ou aiguës. Au niveau du parenchyme, nous notons l'existence Ë de trois sortes de lésions principales qui sont, dans . l’ordre d’apparition : | E
—- J’infiltration;
— l’excavation;
— Ja fibrose.
Mais il faut souligner que le he souvent coexistent des féries d'âge différent,
La caverne. — La lésion la plus importante, celle pour laquelle on intervient le plus souvent, est la caverne. Elle peut être unique, mais est le plus souvent multiple et siège de préférence dans le lobe supérieur, le plus souvent dans le lobe supérieur droit. Les dimensions sont essentiellement variables, allant de la forme microscopique (acineuse) du début à la taille d’une : grosse orange et même parfois mea l’évidement
Con le du lobe.
À la coupe, le contenu s’avère purulent ou sanglant, ou même sphacélé. Dans les formes jeunes, on trouve de véritables brides, reste du squelette fibro-vasculaire. Au contraire, dans les formes anciennes, la cavité est |
libre. L
Donc, ces lésions sont à ses d’un men nouveau qui a une Prose importance pour l’anesthésie; l’expectoration qui s’ajoute à la dyspnée provoquée par les lésions antérieurement examinées.
LR
- Cette expectoration sera conduite sur les voies
aériennes supérieures par la bronche de drainage que :
L on met toujours en évidence.
| L'infiltrat. — Mais il est rare que cette lésion soit
individualisée dans du parenchyme sain. Elle est le plus souvent entourée d’une zone infiltrée, l’infiltrat tuberculeux. Il est dur au toucher, de forme irrégulière et d’étendue variable pouvant atteindre un lobe.
Il est évident que ces zones sont inutilisables au
point de vue respiratoire et ajoutent encore à la | dyspnée.…
La sclérose. — Notons que lorsqu'une cavité aura cicatrisé, soit spontanément, soit sous l'influence d’une thérapeutique, on poufra assister à l'établissement d’une fibrose qui se caractérise brièvement par une hypertrophie du tissu fibreux et conjonctif du poumon. Sa valeur fonctionnelle sera toujours diminuée,
Donc, de la rapide vue d’ensemble des lésions pulmonaires ressortent deux caractères principaux de la “ pathologie du tuberculeux :
- : La dyspnée et l’expectoration dont il faudra tenir compte au premier chef dans la conduite de l’anesthésie.
Mais il ne faut pas terminer ce paragraphe sur les lésions anatomiques du tuberculeux sans s’assurer rapidement de l’état d’autres organes importants pour l’anesthésie.
2 Appareil cardio-vasculaire.
Il n’est pas touché dans la tuberculose chronique ou subaiguë, sauf à sa phase terminale, mais qui n’intéresse pas la chirurgie pulmonaire. Il existe certes des répercussions importantes des lésions pulmonaires de
