I. — Caractères généraux
Avant toute chose, il ne faut pas perdre de vue que ces interventions, si elles sont spéciales, restent néan- . moins des interventions chirurgicales provoquant à ce titre la maladie opératoire, avec retentissements principaux sur :
— le métabolisme Fe l’eau et l'équilibre humoral.
C’est ainsi que, par suite de l’évaporation au niveau de la plaie opératoire d’une part, et de l’hémorragie, aussi minime soit-elle d’autre part, nous constaterons une perte d’eau d'environ un litre, pour une durée d'intervention de une heure à une heure et demie,
c’est-à-dire pour un temps moyen nécessaire a une
thoracoplastie ou un extra-pleural.
Le métabolisme des chlores sera faussé. Leur taux diminue dans le sang et les urines, cependant qu "ils S ’accumulent au niveau de la plaie opératoire.
Le taux des protéines sanguines s’abaissera. Leur
métabolisme s’arrêtera à un stade acide. Et de ces processus découleront :
— une baisse de la tension osmotique du sang qui tendra à provoquer l’exhémie plasmatique;
— une acidification du milieu sanguin.
Cette tendance à l’exhémie et à l’acidose sont des facteurs de choc. he
Si ce dernier n’est pas confirmé, il ude à apparaître et son spectre doit être présent à nos yeux.
IL — Caractères communs à toutes les interventions de chirurgie RHONOEe»
La Pottioe po
Un caractère commun à toutes ces interventions est la position opératoire, D’une manière générale, les malades sont placés en décubitus latéral, reposant sur le côté sain. Si cette attitude facilitant la voie d’abord est nécessaire au point de vue chirurgical, elle n’est
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cependant pas physiologique. Nous noterons dans ce chapitre les dangers qu’elle représente et nous verrons dans la deuxième partie, au paragraphe consacré à la technique anesthésique, comment on peut y remédier. Du côté de la mécanique respiratoire, l’amplitude des mouvements de l’hémithorax sain, c’est-à-dire le plus efficace, est diminuée. En effet, tout le poids du corps repose par son intermédiaire sur la table d’opération et la respiration thoracique est annihilée. Seule persiste à peu près Tee la respiration diaphragmatique.
Ces circonstances sont aggravées has on a affaire à un tuberculeux bilatéral, déjà porteur d’un moyen collapsollérapique du côté non atteint. Autre inconvénient, et plus grave peut-être au point de vue évolution ultérieure, est le devenir de l’expectoration. C’est évidemment au niveau des lésions que le parenchyme secrète le plus de matière septique à éliminer. Or, au cours de l’opération, le malade endormi est privé de son réflexe de toux et ne pourra les évacuer.
La mobilisation. du poumon.
En même temps, la dissection du poumon, s’il s’agit d’un extra-pleural, ou son affaissement, s’il s’agit d’une thoracoplastie, augmente la production de ces matières toxiques et septiques.
Par le simple effet de la gravité, sécrétions peuvent glisser le long des bronches secondaires, envahir la bronche souche, passer par la bronche homolatérale et envahir le poumon opposé. Si une ulcération bronchique existe de ce côté, il peut y avoir éclosion d’un nouveau foyer évolutif si la bronchoplégie persiste longtemps. :
LCD RES er $ III. — Caractère particulier à chaque type d'intervention.
La thoracoplastie.
Elle est la plus ancienne de toutes les interventions
__ de collapsothérapie chirurgicale. Elle est encore la
base du traitement chirurgical de la tuberculose chez l’homme, tout au moins en pratique courante. Le collapsus qu’elle procure est progressif. Le poumon n’est pas disséqué et la suppuration intralésionnelle est éli-
minée au minimum. De ce fait, elle ne présente pas
dans sa forme normale de particularités très importantes au point de vue anesthésie, Mais bien que sa technique soit tout à fait au point, à l’heure actuelle il est une complication peropératoire qui devient plus fréquente; c’est la perforation de la plèvre pariétale. Ce fait s’explique par la tendance actuelle à faire opérer de thoraco des malades porteurs de cavités de taille trop importante ou de localisations superficielles, pour permettre un essai préalable de pneumothorax médical, car celui-ci serait susceptible de complications graves. Îl arrive ainsi que le chirurgien opère sur plèvre libre non symphysée. Et cette-perforation aboutit à un pneumothorax plus ou moins partiel, mais qui constitue une complication réelle de l’intervention et de ses suites. |
Une autre particularité qu’il faut signaler, est la douleur postopératoire.
Celle-ci tient sans doute aux sections costales et
s’apparente à celle des fractures de côte.
Signalons rapidement qu’elle ne demande pas une
anesthésie trop profonde, le relâchement musculaire
ST RE | et la régularité de la respiration n’intervenant que peu dans- la pratique de cette intervention.
fée pneumothorax extra- e-pleural.
Une idée de TuUFFIER, mise au point par Lee FOYER (23), le pneumothorax extra-pleural est devenu l'intervention de choix chez la femme, où les complications sont rarissimes. Ses indications sont chaque jour plus nombreuses et les résultats obtenus : ne peuvent qu’encourager dans cette voie. Æ
L’extra-pleural est plus particulier au point de vue anesthésie. ;
Tout d’abord, le chirurgien opère à thorax ouvert. Et si le plan de clivage est parfois difficile à trouver, il peut arriver que la plèvre pariétale se décolle spontanément, créant des troubles semblables au pneumothorax spontané et qui, sans anesthésie en circuit fermé avec possibilité de baro-narcose, peuvent avoir des conséquences très graves. ;
D'une manière générale, le clivage est assez long et laborieux, et les multiples pressions exercées en de nombreux points de la plèvre expriment les mucosités jusqu'alors contenues dans la lésion et peuvent provoquer, beaucoup plus facilement que dans la thoracoplastie, un encombrement bronchique important avec danger de dissémination de l’infection.
Il faut noter au niveau du médiastin une zone très réflexogène qui demande, lors de son décollement, une anesthésie très profonde.
D’autre part, les zones décollées sont peu ou pas ventilées. Mais elles sont toujours vascularisées et irriguées. Ainsi se crée un court-circuit respiratoire qui peut exister préalablement à l'intervention et dont
( ER +, de ee
nous avons parlé dans le chapitre de Ho -patho- logie, en os son | action nuisible sur la respira-
tion.
Dans la cavité extra- pleurale se Kollecte un épan-
chement séro-hématique de quantité variable mais jamais négligeable. Nous en avons examiné personnellement un certain nombre (vingt).
Il s’agit d’un épanchement comprenant en très grande partie du plasma, riche en albumine (la réaction de RIVALTA est positive), un nombre assez consi-
dérables d'éléments figurés du sang (globules blancs
et globules rouges), avec prédominance marquée des éléments blancs et de l’hémoglobine (40 à 70 0.
Au point de vue chimique on trouve : -
— de 0 gr. 15 à 0 gr. 45 d’urée par litre:
— 0,70 à 1 gr. 10 de glucose par litre;
— de 7 gr. 80 à 14 gr. 70 de chlore par litre.
-D’autre part, le dosage concomitant de la chlorémie et de la chlorurie effectués par nous-même chez ces
mêmes malades, ont montré un abaissement très net de ces valeurs (une chlorémie variant de 2 gr. 30 à
: 4 grammes et, dans les urines, le plus souvent seule-
ment des traces indosables de chlorures).
Il en ressort que le métabolisme des chlores est très fortement perturbé chez ces opérés.
La spéléotomie.
Elle est une intervention moins courante, récente et pratiquée au début principalement par BERNOU et ses collaborateurs au Sanatorium de Châteaubriant.
Elle consiste, après un repérage radiographique précis de la cavité, à faire une pneumotomie jusqu'à
la cavité elle-même. L'intérieur de la spélonque est
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cureté, tout le caséum enlevé. Ses MT sen ae = plus en plus nombreuses, étant donné le peu de danger que représente cette intervention et l'excellence des résultats. |
Du point de vue de ten déus particula-
rités sont à signaler : - — d’une part, l’existence d’une le de pariétale dès l’ouverture de la caverne, qui met en Le communication la bronche de drainage avec l'atmosphère, et perturbant ainsi les échanges gazeux;
— d’autre part, le curetage s’effectuant au bistouri électrique, le danger d’explosion condamne absolument l’emploi d’ anesthésiques volatils ou gazeux inflammables. |
Le relâchement de est de peu d’ importance et une anesthésie légère sera souhaitable.
L'exérèse.
L’exérèse pulmonaire (lobectomie totale ou segmentaire et plus rarement pneumonectomie) tend actuellement à entrer dans la pratique chirurgicale.
Les caractères particuliers de cette intervention découlent essentiellement de sa longueur (il faut en général compter de quatre heures et demie au minimum à cinq heures et demie et même plus) et de l’ouverture de la plèvre.
La dissection du poumon et du lobe est longue, etsouvent laborieuse. Aussi exprime-t-elle dans une proportion importante les sécrétions endo-cavitaires qui sont expulsées et risquent de provoquer l’obstruction de la bronche souche homo ou controlatérale.
De plus, le thorax ouvert provoque un affaissement du poumon. Il s’ensuit une atélectasie qui pourrait.
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e inutilisables les D. non réséqués et contre elle il ns lutter durant l'intervention Qu la
