ANESTHÉSIQUES LOCAUX

Il existe un grand nombre de corps qui ont été plus ou moins employés pour obtenir l’anesthésie, mais actuellement, en stomatologie, nous ne retiendrons que ceux qui sont d’un usage courant, car ils nous donnent déjà toute satisfaction depuis que de nombreuses études ont permis de les connaître parfaitement, d'obtenir une concentration optima variable pour chacun d’eux et que leurs indications et la technique à suivre ont été bien mises au point.

En premier lieu la cocaïne. En chirurgie dentaire elle est employée pure, en solution à 1 ou même 1, pour cent. On injecte généralement 1 centimètre cube de cette solution, ce qui correspond à 1, centigramme de cocaïne. Il est bon de ne pas dépasser le volume de liquide, car on exposerait les tissus à des fluxions, des œdèmes douloureux.

En tous cas, il faut absolument que le malade soit, non pas assis, mais étendu, et qu'il ne soit pas à jeun.

Quant aux contre-indications de la cocaïne, elles se trouvent chez les jeunes sujets; on doit l’éviter autant que possible jusqu’à dix ou douze ans, et chez les gens affaiblis, les vieillards et les cachectiques, les cardiaques, les brightiques et les emphysémateux.

En cherchant un produit moins toxique, on a trouvé la stovaiïne et celle-ci a pris d'emblée en stomatologie une place très importante.

Elle est six fois moins toxique que la cocaïne, on l’emploie en solution à 2 %, et même parfois à 5 %, et il n’est jamais nécessaire de placer le patient dans le décubitus horizontal.

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Or la stovaïne est vaso-dilatatrice, et bien que son emploi universel n’ait jamais donné lieu à hémorragies, ni à aucun inconvénient d'autre sorte, on a voulu l’associer au vaso-constricteur par excellence, l’adrénaline.

Actuellement, le mélange est d'usage courant, et rend les. plus précieux services.

La novocaïne possède aussi des propriétés très intéressantes ; toxique chez l’homme à la dose de 0 gr. 50, on emploie la solution à 1 pour 200, donc 1 cm3 de solution correspond à 4, centigramme de novocaïine. On l’associe aussi à l’adrénaline qui semble retarder les phénomènes d’intoxication et diminuer légèrement la toxicité.

Signalons aussi le chlorhydrate double de quinine et d’urée et les préparations spécialisées, qui sont toutes à base de cocaïne, de stovaïne et de novocaïne : l’Adralgine, solution de sulfothymolate de cocaïne, associée à l’adrénaline ; la Codrénine, solution de chlorhydrate de cocaïne et d’adrénaline ; l’Eudrénine, l’'Eusémine, Syncaïne, tous. succédanés de la novocaïne, etc...

Nous voyons que les anesthésiques locaux sont assez nombreux et tous très bons ; très bons comme anesthésiques, mais n'oublions pas qu'ils restent cependant tous toxiques plus ou moins, et l’essentiel sera d’en injecter le moins possible et suffisamment pour obtenir l’anesthésie recherchée.

Or, si nous piquons dans la muqueuse, dans des tissus mous et non limités, une grande part du liquide diffuse et se perd : il faudra donc en injecter beaucoup dans l’organisme pour en avoir une petite quantité active et efficace.

Au contraire, si on limite le champ de diffusion, quelques. gouttes suffiront.

Nous touchons là à un point essentiel de notre thèse, car:

nous verrons que 6e sera le cas toutes les fois qu’on arrivera

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à placer efficacement ces quelques gouttes dans le ligament alvéolo-dentaire. |

Les méthodes aboutissant à l’insensibilisation des filets nerveux diffèrent par le point du tissu où l'extrémité de l’aiguillé va porter directement le liquide. Elles sont assez nombreuses, et on les trouve très bien décrites dans l’ouvrage déjà cité du docteur Nogué sur l’anesthésie.

Elles ont été plus ou moins employées, avec des résultats variables, et la plupart sont abandonnées aujourd’hui.

Disons un.mot des méthodes régionales, appelées encore sectionnelles ou tronculaires et de la méthode dite « classique ». |

L’anesthésie sectionnelle du nerf maxillaire supérieur est excessivement délicate, et il est très malaisé d'atteindre le nerf dans la partie la plus haute de la fosse ptérygomaxillaire immédiatement après sa sortie du trou Grand Rond, si l’on veut éviter de blesser les importants organes qui sont situés juste au-dessous de lui, le ganglion de Meckel, ou l’artère maxillaire interne accompagnée de ses plexus veineux satellites.

Un certain nombre de procédés ont été décrits et proposés, mais aucun n’est entré dans la pratique courante, et Friteau conclut, dans son Manuel du Chirurgien-Denliste : « En ce qui concerne l’anesthésie sectionnelle du nerf maxillaire supérieur, à qui fera-t-on croire qu’un opérateur non spécialement préparé par de fréquentes et récentes expériences sur le cadavre, puisse sûrement et impunément faire pénétrer une aiguille dans le fond de la fosse ptérygomaxillaire.»

L'anesthésie tronculaire du nerf dentaire inférieur audessus de l’épine de Spix présente moins de difficultés et moins de dangers.

Mais elle n’est pas toujours facile à réaliser, surtout

si le malade présente du trismus ; et même si on peut la faire, le résultat n’est pas toujours bon ; il faut une grande habitude et toujours on devra injecter une quantité de liquide assez grande, puis attendre un quart d’heure, perte de temps non négligeable, remplie par l’appréhension du patient.

Enfin on risque toujours une blessure de l’artère dentaire inférieure qui provoquerait une hémorragie très ennuyeuse.

Un procédé nouveau vient d’être décrit au Congrès franco-polonais, par le chirurgien polonais Cieszynski, pour atteindre le nerf dentaire par la voie externe.

Prolongeant l’une vers l’autre les deux lignes suivies par la branche horizontale et la branche montante du maxillaire, 1l forme un angle droit.

Il enfonce son aiguille contre la face interne de l’os à

1 em. 1 en avant de l’angle et sur une hauteur de 3 cm,., puis il pousse le liquide.

Cette méthode séduisante permet de vaincre les difficultés causées par le trismus, et pourrait s’employer dans les cas où l'index ne trouverait pas dans la bouche les repères nécessaires.

Mais elle présente encore des dangers d'infection d’abordet surtout de névrite, car on risque beaucoup trop d’accrocher le nerf avant son entrée dars le canal et de déchirer sa gaîne.

Enfin, au cours de l’anesthésie tronculaire, il est fréquent de constater que le trismus peut avoir des tendances à apparaître après cette anesthésie, parfois le jour même, parfois le lendemain.

Enfin qu'entend-on par anesthésie classique ?

L’anesthésie classique est celle que certains auteurs désignent par l'expression «anesthésie intra-gingivale » et qui

consiste à enfoncer l'aiguille dans la fibro-muqueuse qui

entoure le collet de la dent et à pousser l’injection aux quatre points cardinaux de la dent.

Le liquide anesthésique doit, avant d'atteindre le ligament, traverser les tissus et la couche osseuse de l’alvéole ; la dose à injecter devant être assez grande et l’anesthésie n'étant obtenue qu’au bout d’un certain temps.

Or l'extraction se définit par l’entraînement d’une dent hors de son alvéole, conditionné tout d’abord par la rupture et l’arrachement des ligaments.

Nous savons, par les travaux du docteur Sauvez, que la douleur dans l’extraction dentaire est due uniquement à la brusque déchirure du ligament alvéolo-dentaire. Il faut donc, pour que l’anesthésie soit bonne, que le médicament agisse sur les terminaisons nerveuses de ce ligament.

Quelle technique sera donc plus logique et plus sûre, que celle qui permet de porter directement le liquide et son action sur les fibres ligamenteuses mêmes.

L'injection dans le ligament avait de fait déjà tenté quelques auteurs, qui avaient essayé de faire pénétrer l'agent anesthésique jusqu’au contact des rameaux sensitifs profonds, dans le ligament intra-alvéolaire.

En 1903, le docteur Granjeon suivait l’axe de la racine, et pénétrait dans le ligament avec un trocart qui devait frayer le chemin à l’aiguille.

Le docteur Van Houvenck, de Louvain, le docteur Polet, à Bruxelles, faisaient aussi des injections dans le igament, du côté distal ou mésial, pour anesthésier la dentine ou la pulpe.

Enfin, le docteur Chompret a repris cette idée, il a perfectionné la méthode, l’a bien fixée et mise au point : c’est l'injection intra-ligamentaire dont il a exposé la technique d’une facon magistrale.

Avant d'indiquer comment il procède, il est bon, croyonsnous, de rappeler la disposition anatomique de cette région dans laquelle sera faite l'injection.

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