GRAND SCIATIQUE

N. du biceps

N du demi-

Nerfs de la plante du pied

Art tibiale postérieure'

tendineux

__N . du demi membraneux

N. du biceps

SCIATIQUE POPLITE INTERNE

SCIATIQUE POPL. EXT

ë) - Art. poplitée

N des jumeaux

saphène ext et son accessoire

du plantaire grêle

cutané péroniei du poplité Ns dusoléaire

Art.péroniére

Art.tibiale postre

tibial post1’

■N.jambier post"

. du fléchisseur des orteils

N du fléchisseur du gros orteil

... — , Tronc commun

Wi' du nerf cutané

®r plantaire et du rameau calcanéen du nerf tibial postérieur

M X)tIS'SCRrF/JfjE

Nerfs du membre inférieur.

NERFS

L’intervention, la libération du nerf, la suture sont souvent retardées par la suppuration qui peut se prolonger plusieurs mois. L’existence de douleurs peut obliger à opérer même en milieu septique, leur cessation succède d’ordinaire aussitôt à la libération supprimant la compression. Cette libération est souvent très délicate, le tissu fibreux qui entoure le nerf étant très dur et adhérent aux tissus voisins. La suture névrilemmatique s’opère avec des aiguilles fines et, dans certains cas, on dédouble le bout central du nerf pour pouvoir suturer ce bout au bout périphérique et on s’efforce d’entourer le nerf ainsi réuni de tissu sain pour empêcher l’enveloppement par du tissu de nouvelle formation cicatricielle. V. aussi à RÉPARA¬ TRICE (CHIRURGIE).

Quelquefois un retour rapide de la motilité succède à l 'opération ; mais, dans beaucoup de cas, ce retour des mouvements n'apparaît qu’après plusieurs mois.

Des massages, des séances de galvano-faradisation accélèrent la régénération musculaire. V. plus loin ÉTAPES DE LA RÉGÉNÉRATION NERVEUSE.

Prothèse musculaire fonctionnelle., — Les Drs J. Prévost et J. Belot estiment que « tout blessé porteur d’une lésion nerveuse créant une attitude vicieuse (paralysie du radial, du sciatique poplité externe) doit être immédiatement appareillé, de façon à mettre le membre en attitude d’hypercorrection légère, et de lui permettre de remplir en même temps son rôle physiologique. Cet appareil précoce s’impose d'une façon absolue. En effet, pour obtenir dans les cas favorables une guérison rapide et intégrale, au point de vue fonctionnel, il est indispensable :

1° De mettre le nerf et les muscles qu’il innerve en état de relâchement ;

2° D’éviter le raccourcissement des muscles antagonistes du territoire paralysé.

MM. Privât et Belot ont imaginé une série d’appareils très simples qui sont fournis à tous les blessés des hôpitaux militaires. M. le Dr Tuf fier en a inventé un dont on trouvera la description à paralysie RADIALE.

III. Nerfs (cicatrices ). — Lésions des troncs nerveux et leur traitement par la radiothérapie. —

M. le Dr Hesnard, médecin de la marine, médecin-chef du centre physiothérapique de la 18e région et du service de neurologie de Rochefort, a publié, dans les Archives d'électricité médicale (10 et 25 sept. 1916), un intéressant travail sur ce sujet, que nous résumons ci-dessous, avec les dessins et les photographies qui l’illustraient et dont nous remercions ici l’auteur.

Lésions nerveu¬

ses. — Elles peuvent être de deux sortes : 1° les lésions indirectes des troncs nerveux, consécutives a un traumatisme n’ayant pas atteint le tronc nerveux lui-même, mais les organes voisins : os, muscles, aponévroses, vaisseaux, téguments, ou seulement le tissu conjonctif périnerveux. Ces lésions sont produites par la prolifération du tissu conjonctif voisin qui ensuite se rétrécit, durcit, se sclérose (du gr. scleros, dur) et entraine l’établissement consécutif d’adhérences ; leur importance s’accroît quand la plaie a suppuré. Mais, même lorsque le sujet n’a présenté aucune trace d'infection visible, elles n’en existent pas moins de façon absolument constante, plus ou moins marquées.

« Ces lésions de sclérose extra-nerveuse peuvent retentir sur le fonctionnement du nerf sans déterminer dans la substance de ce dernier des lésions bien appréciables, soit qu'elles l’entourent de façon lâche (scléroses circulaires) ou qu'elles le compriment légèrement sur une partie seulement, parfois très limitée de son calibre (scléroses latérales, en bride, en lame ou en ruban). Elles établissent habituellement des rapports adhésifs avec les tissus voisins : soudure avec un autre tronc nerveux ou un paquet vasculaire, une aponévrose ; mais elles peuvent aussi retentir très gravement sur le nerf en modifiant sa structure même ; ce sont là les lésions indirectes par sclérose cicatricielle ou lésions secondaires du nerf non directement atteint par l’agent vulnérant, dont nos recherches nous ont montré la grande fréquence — pour ne pas dire la constance.

La sclérose du tissu conjonctif (sclérose exogène [fig. 254, I]) extérieure au nerf agit alors fâcheusement sur lui (spécialement sur les cordons nerveux respectés par une section incomplète), en le coudant, en l’étranglant plus ou moins, en le réduisant de volume (comme cela arrive souvent dans les vieilles lésions), en déterminant dans le nerf des lésions inflammatoires qui lui donnent un aspect gros, hypertrophique, congestif, parfois ecchymotique, souvent induré (dans les lésions récentes ou moyennement anciennes). La plupart du temps ces lésions se combinent de manière à faire apparaitre un nerf irrégulièrement bosselé, coupé d’étranglements et de dilatations et étroitement emprisonné au sein d’un bloc fibreux. >i (Hesnard).

Ces lésions consistent dans une sclérose qui, née au dépens du tissu conjonctif entourant le nerf (épinèvre) [ fig. 253] et du tissu interfasciculaire (périnévre), étouffe peu à peu les fascicules nerveux, en pénétrant même à leui intérieur, et finit par sectionner les fibres respectées par la bles-

Graisse

Epinèvre

Périnevr»

FlG. 253. — Coupe transversale d’un nerf (d’après Rey-Retsins et Schwalbe).

Classification des cicatiiices nerveuses

Sclérose exogène simple.

Sclérose exogène avec lésions sccomlanes : coudure, atrophie, hypertrophie, aspect bosselé I. — Scléroses exogènes.

Sections

subcomplètes

Névroines et fibro-névromes.

Il — Scléroses endogènes.

Fig. 254. — Cicatrices nerveuses (d’après le Dr Hesnard).

Névromes avec adhérences.

III — Scléroses mixtes.

NERFS

sure. C’est à des lésions secondaires de ce genre qu’il faut attribuer la progressivité des troubles dits d’interruption incomplète, ainsi que la transformation fréquente des troubles dits de compression en troubles d’interruption ;

2 ° Les lésions directes destroncs nerveux, qu’onpourrait appeler scléroses nerveuses cicatricielles proprement dites. « L’évolution est analogue à celle qui vient d’être décrite, et aboutit à la formation de névrome et de fibro-névrome ( fig . 254, II). Mais ces lésions ne se rencontrent pour ainsi dire jamais seules ; il y a toujours un certain degré de sclérose extra - nerveuse ou exogène, qui s’ajoute à la sclérose intra-nerveuse ou endogène et forme la sclérose mixte »

(fig. 254, III).

Parmi ces lésions complexes, il en est une sur laquelle M. Hesnard attire l’attention, d’abord parce qu’elle est fréquente, ensuite parce qu'elle constitue une indication à la méthode thérapeutique qui sera indiquée plus loin : c’est l’adhérence du nerf altéré (primitivement ou secondairement) .aux cicatrices tégumentaires, par l’intermédiaire d’un pont fibreux qui détruit les rapports des tissus normaux et établit une superficialité anormale et d’autant plus intéressante du tronc nerveux, qu’elle attire sous la peau, en le séparant de l’extérieur par un milieu cicatriciel homogène et de même nature fondamentale (adhérences nervo- tégumentaires, cicatrice nerveuse plongeante).

Régénération nerveuse et sclérose conjonctive. — « Les bourgeons qui vont reconstituer la continuité du nerf altéré prennent naissance, au moins en majeure partie, dans l’extrémité des fibres nerveuses

du bout en rapport avec les centres nerveux. Les éléments nerveux, toujours très nombreux et souvent perceptibles de très bonne heure, s’engagent dans la cicatrice conjonctive et se glissent entre les éléments de cette cicatrice. Si le tissu de celle-ci est encore lâche, les tubes se frayent un chemin sans difficulté et vont rejoindre l’autre extrémité du nerf. Si, au contraire,

ce tissu est devenu très serré, très dense, fibreux, les fibres s’arrêtent comme devant un obstacle et « dès lors le faisceau de ces fibres se dissocie, s’éparpille, les unes se pelotonnant et dégénérant, les autres poursuivant leur direction à grand’peine, après des inflexions spiralées ou ondulées, les autres enfin changeant totalement de direction et s’égarant vers des régions éloignées. »

Le but à poursuivre était donc de diminuer la densité du tissu conjonctif de nouvelle formation du névrome de cicatrisation.

Partant de la loi que, dans un même groupe de tissus, les éléments anatomiques sont atteints par les rayons X d’une façon proportionnelle au degré qu’ils occupent dans l’échelle des différenciations, celle atteinte étant d’autant plus marquée que l’évolution est moins accentuée vers la spécialisation cellulaire, M. Hesnard a pensé que ces rayons pouvaient ramener les tissus conjonctifs proliférés à un stade plus voisin de la vie embryonnaire, ou prolonger artificiellement cet état embryonnaire.

Des expériences qu’il a faites sur les animaux, contrôlées par des examens microscopiques, il résulte que, sous l’action des rayons X, la consistance du tissu de cicatrice est tout à fait modifiée. « Il se laisse effondrer à une pression insignifiante de la sonde cannelée

Fig. 255. — Action macroscopique des rayons X sur les adhérences périnerveuses.

La portion du nerf soulevée par la sonde cannelée est normale. Celle qui suit immédiatement après, correspond à la zone irradiée et laissa rompre ses adhérences sans aucun ei.ort alors que les région» voisines non irradiées sont résistantes.

Avant traitement.

Après traitement.

Avant traitement.

Après traitement.

Paralysie des fléchisseurs des doigts et du pouce. Atrophie de l’éminence thénar.

Retour des mouvements des doigts et du pouce.

D'minution de l’ankylose de l’éminence thénar

Griffe cubitale très ancienne.

Disparition de la rétraction des fléchisseurs, possibilité d'écartement des doigts.

FlG. 256, 257. — Résultats du traitement par la radiothérapie. (Collection du Dr Hesnard.)

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