Plaque appliquée sur la brèche et clouée

FIG. 297. - Prothèse crânienne métallique : obturation d’une perte de substance du crâne par une plaque métallique perforée en argent appliquée sur la brèche, et clouée sur le crâne, à sa périphérie par des clous d'or en forme de V (Procédé Floersheim et Salmen).

ayant guéri sans troubles, bien qu’une balle ait traversé le cerveau de part en part : ces cas sont relativement nombreux. Les fractures uni-polaires ont un pronostic moins sévère; ce sont les fractures en gouttière crânienne, les fissures, les fêlures, les fentes osseuses moyennes, qui guérissent le plus souvent.

Traitement (Tabl. XXXVIII et fig. 297, 298). — On peut poser en princip.e que toute fracture du crâne doit être trépanée en raison de la souillure de la blessure, et de la menace d’infection rapide du cerveau, en raison aussi de la présence d’esquilles dont les unes ont été projetées dans le cerveau, et dont les autres, quoique adhérentes, pénètrent dans la masse cérébrale par leurs extrémités acérées. Quand faut-il trépaner ? Le plus tôt possible, aussitôt après la blessure, dès que le blessé aura été transporté à l’ambulance du front. Que le blessé soit dans le coma, ou qu’il ne présente qu’un certain état d’hébétude, qu’il n’y ait qu’une petite fissure, bénigne en apparence, ou qu’il n’y ait sur la surface du crâne qu’une petite tache rougeâtre transparente, la trépanation s’impose, car on constatera toujours une lésion de la table interne. Seul l’état désespéré du blessé, avec pouls insensible, respiration stertoreuse, coma, constitue une contre-indication.

La trépanation réclame l’asepsie la plus parfaite ; on savonnera et rasera le cuir chevelu dans une certaine étendue autour de la plaie ; on le lavera à l’éther et on le badigeonnera à la teinture d’iode ; puis on endort le blessé avec l'anesthésie générale (l’anesthésie locale à la cocaïne avec une couronne de piqûres a été employée dans certains cas). — On pratique alors soit une incision cruciale dont la plaie est le centre, soit une incision demi-circulaire, ce qui est préférable, le champ d’opération étant plus large, et permettant de voir jusqu’où vont les fissures. On détache le cuir chevelu de l’os à la rugine. On enlève à la pince toutes les esquilles libres ou adhérentes, on enlève toutes les malpropretés, on égalise les bords de la brèche crânienne à la pince - "ouge de façon à obtenir une ouverture circulaire nette et bien avivée. Le petit orifice ainsi créé permettra d'aller saisir sous la table interne toutes les petites esquilles implantées sur la dure-mère, en évitant de la blesser. Il ne s'agit donc pas ici d'une véritable trépanation, mais d'une simple régularisation de la brèche crânienne, qui suffit dans bon nombre de cas.

S’il n’y a pas de perte de substance crânienne, mais une fissure plus ou moins longue, on appliquera une petite couronne de trépan au voisinage de la fissure, et par l’orifice ainsi créé, on passera les mors de la pince-gouge pour agrandir la brèche autant qu’il semble nécessaire et on se comportera comme précédemment en enlevant toutes les esquilles, en examinant l’état de la dure-mère et du cerveau. Il faut éviter par-dessus tout de faire dans le crâne de trop grandes brèches qui exposeraient à une complication grave, la hernie cérébrale. L'opération doit être faite le plus rapidement possible. On laisse la plaie ouverte, en la couvrant de gaze, d’ouate, et d’un pansement légère¬

ment compressif. S il y a un projectile inclus, il faut s'abstenir de le rechercher immédiatement, à moins qu’il ne se présente et que son extraction soit facile.

La seule complication possible, au cours de l'opération, est l’hémorragie due à l’ouverture d’un sinus veineux ; le tamponnement prolongé suffit généralement à l’arrêter ; sinon il faut faire la ligature du sinus, ou si l’on opère dans la région temporo-pariétale, de l’artère méningée moyenne.

Complications. — Lorsque les suites opératoires sont normales, la température ne s’élève pas au-dessus de 38° ; le pouls reprend sa régularité, le coma se dissipe peu à peu, la conscience réapparait, les phénomènes cérébraux tendent à reprendre leur normalité. Les blessés conservent souvent un certain degré d’hébétude qui peut disparaître à la longue. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi et l’on assiste souvent à une méningo-encéphalite, soit à un abcès cérébral, soit à une hernie du cerveau.

La méningo-encéphalite est consécutive à une infection aiguë généralisée du cerveau et des méninges. Elle apparaît du troisième au sixième jour, et se manifeste par l’élévation de la température, de l’agitation, du délire, de la lenteur du pouls. Puis des convulsions

Fig. 298. - Protecteur de Miss Gassette sur un crâne trépane.

OS (FRACTURES DE GUERRE

apparaissent, des grincements de dents, de l’inégalité pupillaire ; la ponction lombaire donne un liquide louche ; puis les contractions, les paralysies des membres sont les signes précurseurs d’un état de collapsus qui amène la mort aux environs du huitième jour.

Si l’infection est plus localisée, elle peut se borner à une suppuration au niveau d’un foyer cérébral séparé par des adhérences des méninges environnantes : c’est l’abcès cérébral , qui peut se montrer peu de temps après la fracture du crâne ou longtemps après. Il s'accompagne fréquemment de hernie cérébrale. L’abcès est annoncé par de l’élévation de température, de l’irritabilié ou de la dépression générale. Il suffit, dans bon nombre de cas, de détruire les adhérences de la hernie cérébrale pour voir s'écouler le pus ; on place un drain très doucement au niveau de l’orifice de sortie du pus et l’abcès peut se terminer ainsi. Dans d’autres cas, si l’on a un indice précis de la présence du pus dans la substance cérébrale, il suffit de faire à ce niveau une ponction.

La hernie cérébrale se montre après les larges pertes de substance du crâne, ou à la suite de trépanations faites trop largement par le chirurgien. Elle peut se montrer dans les 48 heures qui suivent la fracture, ou un peu plus tard. Elle se montre avec un volume variable, allant du volume d’une noix à celui d’une orange, sous la forme d’une masse rouge, turgescente, animée de battements pulsatiles plus ou moins importants. La hernie cérébrale est le plus souvent le signe d'un abcès cérébral profond ou d’une méningo-encéphalite. C’est une complication grave, qui participe au pronostic fatal de cette dernière infection en certains cas, mais qui peut rétrocéder et diminuer de volume au fur et à mesure que se cicatrise la plaie crânienne ; dans ce cas, la hernie cérébrale s’épidermise et se recouvre de cheveux, ne manifestant sa présence que par une saillie plus ou moins accusée superficiellement sous le cuir chevelu.

L’inconvénient des pertes de substance crânienne, consécutives aux fractures du crâne trépané ou non, est de laisser une brèche osseuse plus ou moins considérable, qui constitue un point faible de la voûte crânienne, et qui ne peut sans danger être exposée aux chocs et aux coups. On a cherché à y remédier par le port constant d’une capote métallique qui bouche la brèche ou avec une plaque concave d’étoffes protectrices, en forme de bonnet ( fig. 298). Chirurgicalement, on peut y remédier soit en recouvrant la perte de substance par un lambeau ostéo-périostique, taillé dans le voisinage — soit à l’aide de greffes cartilagineuses prises au niveau des cartilages costaux, — soit en transplantant une omoplate fraîche de lapin, soit enfin à l’aide de prothèse métallique. Nous avons tout récemment, chez trois blessés de notre service, présentant une grosse brèche crânienne, avec hernie cérébrale légère, obtenu un excellent résultat à l’aide d’une plaque métallique d'argent, clouée dans le crâne autour des bords de la brèche crânienne avec des clous en or en forme de V (Floersheim et Salmen) [Tabl. XXXVIII et fig. 297]. Nous nous servons d’une plaque perforée sur sa surface, ce qui permet les adhérences entre le tissu cellulaire sus-méningé et la face inférieure du cuir chevelu. D’autre part, les deux branches du V de nos clous s’écartent l'une de l’autre, en pénétrant dans le crâne et fixant complètement la plaque. Nos trois opérés sont en excellente santé et ne présentent aucun trouble nerveux, depuis qu'ils ont quitté l'hôpital.