V. Os (fractures du maxillaire inférieur

Les fractures du maxillaire inférieur sont une des plus importantes des blessures de la face ; elles sont difficiles à traiter et donnent lieu fréquemment à des troubles fonctionnels consécutifs à des consolidations vicieuses.

Les fractures partielles ne présentent généralement aucune gravité et ne comportent d’autre traitement que celui des plaies intra-buccales.

Les fractures complètes peuvent être divisées en deux variétés, selon qu’il y a ou non perte de substance ; dans le premier cas, elles ne présentent pas plus d’intérêt que celles de la pratique civile, sauf qu’il y a une plaie extérieure à traiter. Elles donnent

toutefois fréquemment lieu à de la constriction des mâchoires (V. à ce mot).

Les fractures du maxillaire avec perte de substance sont celles qu’on observe le plus communément ; dans ces cas, un fragment, comprenant toute la hauteur de l’os, en a été détaché et reste adhérent au plancher de la bouche. Il peut même être divisé en fragments plus petits ; s’il est médian, les deux parties attenantes du maxillaire viennent se rejoindre, transformant ainsi la forme arrondie du menton qui devient pointu. Les dents, attenantes alors au fragment médian, regardent en arrière ; si le fragment est latéral, il se produit une asymétrie faciale telle que le menton est dévié du côté où siège la fracture, qui elle-même forme une saillie derrière laquelle la joue est aplatie.

Les fractures

Fig. 299. — Fronde élastique de Ch. Jeay.

La partie qui embrasse la mâchoire est une bande de caoutchouc épaisse cousue par ses extrémités à une calotte crânienne faite de fortes bandes de tresses entrecroisées. La bande, qui va d’une oreille à l’autre, peut être serrée par une épingle de sûreté et permet d’augmenter la tension de la bande de caoutchouc qui peut être placée sous le menton ou sur la pointe du menton, suivant l’action désirée. L'appareil doit être confectionné sur chaque malade.

du maxillaire inférieur n’ont généralement pas la même gravité que celle des os longs ; ce qui est grave, ce sont les troubles fonctionnels auxquels elles peuvent donner naissance. Dans un cas de fracture médiane, la mastication peut arriver à se faire à peu près, bien que les dents ne correspondent plus exactement, si la perte de substance n’est pas trop importante ; mais si ce fragment est large et comprend plus de deux dents, la coaptation dentaire n’a plus lieu et la mastication est impossible, parce que la réunion des fragments n'est plus que fibreuse. Il en est de même des fractures latérales en raison du chevauchement des fragments. Il n’est pas rare de voir se produire des exostoses très gênantes ou des fistules osseuses, en rapport avec la présence de séquestres.

Traitement. — Il consiste à maintenir tous les fragments en bonne place, en mettant, soit un appareil provisoire, soit un appareil définitif ; généralement, il est bon d’attendre quelques jours ou quelques semaines, jusqu’à ce que les séquestres osseux aient été éliminés

Fig. 300. - Appareil de Ch. Jeay.

La bande qui passe sous le menton est en caoutchouc dur et esi reliée à la partie crânienne de la fronde par de simples bandes de toile.

OS (FRACTURES DE GUERRE

et que la plaie ait un aspect meilleur, avant de faire une réduction définitive, au moins dans les cas compliqués.

Un grand nombre d'appareils ont été imaginés pour réduire les fractures du maxillaire inférieur ; nous ne les signalerons pas tous.

On peut les diviser en : *

1° Appareils extra-buccaux ;

2° Appareils à la fois extra et intra-buccaux ;

3° Appareils intra-buccaux.

Appareils extra-buccaux. — Le type des appareils extra-buccaux est la fronde. L’inconvénient de ces appareils (fronde de Hamilton, de Bouisson, de Dubreuil) est de ne pouvoir s'appliquer qu’à quelques cas particuliers et de ne pas donner de garantie suffisante lorsqu’il y a déplacement de fragments. On a imaginé de remplacer une partie de la bande de toile passée sous la mâchoire par une bande de cuir ou de caoutchouc dur, dont on peut modifier la forme, à la main, après l'avoir trempée dans l’eau chaude (fig- 299, 300).

Signalons encore un procédé qui consiste à coudre au bord du képi un fort fil de fer, dont la partie médiane antérieure vient se croiser en avant du nez ; à cette boucle de croisement, on attache un fil de soie qu’on ligature par son extrémité inférieure aux dents du fragment médian qui se trouve ainsi maintenu en haut et en avant. Ces appareils extra-buccaux sont, en général, fatigants pour le blessé, gênants pour le pansement des plaies et salis par l’écoulement de salive.

Appareils à la lois extra et intra-buccaux. — Ce sont des appareils faits sur un moulage préalable; ils se composent de deux attelles, une buccale, une mentonnière, réunies tantôt par des bandes, tantôt par un ressort, tantôt par deux vis latérales. Bien qu’ayant donné fréquemment de bons résultats, ils

ont l’inconvénient de mal assurer l’immobilisation des fragments et de donner souvent de mauvaises consolidations. Au lieu de prendre un point d’appui sur le menton, ces appareils peuvent, dans les cas de fracture du maxillaire supérieur, le prendre sur le crâne comme dans l’appareil de Richer. (V. fig. 301, 302).

Leur principe est de réunir une gouttière buccale à une calotte crânienne par ides bandes élastiques ou non, exerçant ainsi une forte pression de bas en haut. Un appareil qui arrive au même but est le casque de Bouvet. (V. fig. 303.)

Appareils intra-buccaux. — Ces appareils sont les véritables appareils destinés à corriger les fractures du maxillaire inférieur. Ils ressortissent plutôt de la chirurgie dentaire et les nombreux cas de fractures du maxillaire inférieur observés pendant la guerre démontrent qu’ils doivent être préférés dans la majorité des cas de contention difficile des fragments.

Ils sont, en effet, moins encombrants, moins gênants et moins fatigants pour le blessé ; ils sont plus solides et plus puissants.

Parmi ces appareils, les uns sont des gouttières mé¬

talliques qui recouvrent la surface triturante des dents ; ce sont des gouttières coulées en argent allié a une forte proportion de cuivre et collées aux dents par du ciment dentaire. Leur inconvénient est de cacher les surfaces triturantes des dents et de ne pas permettre le contrôle des fragments. Les appareils qui laissent libres ces surfaces et les bords coupants des dents doivent leur être préférés, mais la méthode la meilleure est l 'orthodontie, qui consiste à appliquer aux fractures du maxillaire les principes servant au redressement des dents. Enfin, on peut employer, dans certains cas de fractures du maxillaire, les sutures osseuses au fil métallique et tous les moyens d’ostéo-synthèse.

Complications. — Les fractures du maxillaire inférieur s’accompagnent quelquefois de complications, telles que des hémorragies pouvant nécessiter de multiples ligatures, des sections du nerf facial dans le cas de fracture de la branche montante.

Les complications les plus graves, en raison des troubles fonctionnels consécutifs, sont les consolidations vicieuses, les pseudarthroses et la constriction des mâchoires.

Contre la consolidation vicieuse, si elle n’est pas trop ancienne, on peut essayer de séparer ou de scier les fragments et de maintenir leur écartement par des appareils de fixation qui assurent la correspondance des arcades dentaires. Plus tard, une pièce prothétique spéciale maintiendra un écartement définitif.

Le même traitement s’applique à la pseudarthrose.

Quant à la constriction des mâchoires, si elle est d'origine osseuse, l’ablation d’une exostose la fera disparaître. Si elle est d’origine cicatricielle, il n’y aura qu'à exciser le tissu scléreux. Enfin, à la constriction d’origine musculaire, on appliquera, soit la dilatation graduelle, soit l’écartement forcé des mâchoires sous chloroforme, soit la désinsertion musculaire. Il sera bon de continuer longtemps du massage et de la mobilisation.

VI. Os (fractures non consolidées et pseudarth roses). — Traitement. — Il arrive fréquemment que les fractures de guerre, en raison de leur origine, des infections qui les accompagnent, des longues suppurations du foyer fracturaire, ou de la multiplicité des fragments, ne se consolident pas ou se consolident mal. Dans ce dernier cas, on assiste à des consolida-

Fig. 301, 302. - Casque de Richer.

OS ( FRACTURES DE GUERRE

Fig. 304. - Pseudarthrose du bras. FlG. 305. - Appareil pour pseudarthrose.

tions vicieuses, raccourcissant considérablement le membre, dont le fonctionnement est difficile mais on peut y pallier par un appareil prothétique (fig. 304 à 306). Quelquefois la consolidation, au lieu de se faire à l’aide du tissu osseux, se fait par l’intermédiaire du tissu fibreux, donnant lieu à un membre disloqué, dont tout fonctionnement est impossible.

C’est à ces cas que s’appliquent différents procédés de traitements chirurgicaux, dont les principaux sont : la suture osseuse, Y o stéo- synthèse, la greffe osseuse.

La suture osseuse et l’ostéosynthèse, connues depuis longtemps dans la chirurgie courante, sont utilisées également dans la chirurgie de guerre ; elles sont plus particulièrement indiquées dans les cas où la consolidation fait défaut, ou dans les consolidations vicieuses. La greffe osseuse a vu son épanouissement dans la chirurgie de guerre, là où les pertes de substance sont assez considérables.

Suture osseuse. — Avant de rapprocher les extrémités des deux fragments d’os fracturé — et ceci s’applique aussi bien à l’ostéo-synthèse par plaques, et

Fig. 306. — Appareil pour pseudarthrose.

(Collection de Miss Gassette.)

à la greffe osseuse qu’à la suture, — il faut voir clair dans le champ opératoire, bien découvrir, débarrasser l’intervalle des deux fragments ou de la pseudarthrose de tout ce qui l’encombre (sang, aponévroses, muscles, débris osseux, etc.), et aviver les fragments, soit à la scie, soit à la pince coupante, pour que leur coaptation soit aussi parfaite que possible.

La suture osseuse consiste à percer les deux fragments de l’os à l’aide d'un perforateur, à 5 ou 6 millimètres de la ligne de fracture ; on produit ainsi deux canaux parallèles traversant toute l’épaisseur de l’os. A travers le canal supérieur, on fait passer un fil d’argent ou de platine ; on le recourbe en anse, on le fait passer dans le canal inférieur ; tandis qu’un aide maintient solidement les fragments, on tire sur les deux fils, on les tord un certain nombre de fois, on les coupe à 8 ou 10 millimètres de l’os, sur lequel on les rabat par un coup de maillet, et on suture le périoste par dessus.

Si la ligne de fracture est oblique, et non transversale, le trajet du fil d’argent doit être perpendiculaire à la direction de la fracture. A la suture osseuse