OU SECTEUR POSTAL. TIMBRE

Entré le

Sorti le

Evacué sur

Le Médecin

(nom et signature)

Entré le

Sorti le

Évacué cur

Le Médecin .

'nom et signature)

Entré le .

Sorti le . .

Évacué sur . .

Le Médecin .

(nom et signature)

Cette enveloppe doit rester attachée au blessé de façon très apparente. Elle doit être remise intacte et fermée aux médecins des formations sanitaires où il est soigné.

Pochette-fiche d'évacuation (recto et verso).