INTÉRÊT DIAGNOSTIQUE DE LA LARYNGOSCOPIE DIRECTE

Puisque cette étude a surtout pour objet le diagnostic et le traitement de la diphtérie larÿyngo-trachéale, nous allons envisager les renseignements que peut donner la laryngoscopie directe en cas de diphtérie, les erreurs, souvent graves du point de vue fonctionnel et du point de vue vital qu'elle permet d'éviter, et nous en tirerons des conclusions pronostiques et thérapeutiques.

Lorsqu'il succède à une angine diphtérique recon-. nue et insuffisamment traitée, le croup est d'un diagnostic facile. Malheureusement ce n'est pas toujours la règle : Les commémoratifs font défaut. L’angine à fausses membranes a disparu ou n’a pas retenu l’attention. Dans d’autres cas il s’agit d’un croup d'emblée et l'on sait que par rapport au croup angineux sa proportion est assez forte (25 % d’après les statistiques).

Pratiquement, c'est donc le diagnostic des diverses dyspnées laryngo-trachéales de l'enfance qu'on va discuter, et en présence de signes cliniques analogues. en bien des points une seule méthode est logiquement de mise : la laryngoscopie directe.

Quel est l’aspect du larynx diphtérique ?

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Dans la lumière du laryngoscope apparaît d’abord la commissure postérieure, tapissée de fausses membranes qui envahissent leshbande s ventriculaires, les cordes vocales et plongent parfois dans la sous-glotte. On n observe jamais de fausses membranes sur le versant lingual de l’épiglotte. Elles restent localisées à son

versant laryngé mais débordent parfois sur son bord libre : C’est là un signe qu'avait décrit Variot. Elles ont les caractères habituels des fausses membranes diphtériques : adhérentes, cohérentes, mais dans ces caractères el dans ceux de la muqueuse sous-jacente nous trouverons des différences tellement importantes qu'elles nous autorisent à envisager dans un chapitre spécial les déductions pronostiques qu’elles comportent.

Supposons maintenant un larynx non diphtérique. Le laryngoscope n'a pas montré de fausses membranes, mais l'aspect des lésions va suffire en général pour préciser un diagnostic que les signes cliniques permettaient ou ne permettaient pas d'envisager. Nous aurons d’ailleurs surtout en vüe, étant donné leur fréquence, les laryngites de la grippe et les laryngites de la rougeole.

Eliminons dès l’abord la laryngite striduleuse. Dans les cas habituels l'erreur serait grossière. Mais dans les formes anormalement prolongées, on pourra recourir à la laryngoscopie directe qui lèvera tous les doutes, montrant une laryngite catarrhale diffuse,

avec un bourrelet sous-glottique, parfois unilatéral,

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toujours discret, visible pendant la seule inspiration,

Beaucoup plus délicat apparaît le diagnostic des laryngites infectieuses à pneumocoques, streptocoques ou microbes de la grippe. Ces laryngites intenses primitives (Marfan) auxquelles on donne habituellement le nom de laryngites gripales, ont un début très brutal, fébrile. En quelques heures, la dyspnée devient intense, alarmante ; la voix rauque, la dysphagie souvent très vive. C’est bien dans ces cas que la laryngoscopie directe est indispensable pour diriger la thérapeutique. Elle montre le plus souvent une atteinte sous-glottique : derrière un larynx rouge, congestionné, œdématié, vascularisé à l’extrème, ne laissant qu'un mince pertuis à la respiration, apparaissent les deux bourrelets caractéristiques de l’œdème sous-glottique formant deux énormes cordes vocales supplémentaires. Très développé, ce bourrelet prend l’aspect classique en fer à cheval ; plus discret, il peut rester unilatéral.

Ou bien l'atteinte laryngée reste vestibulaire, avec une épiglotte en turban où la tuméfaction œdémateuse énorme nécessite un traitement d'urgence. Point n’est besoin d’insister sur la gravité immédiate de ces diverses formes par la dyspnée paroxystique qu'elles entrainent et sur leur gravité prochaine par la fréquence des bronchites capillaires à forme œdémateuse qu'on observe dans les premiers jours de leur évolution. La laryngoscopie directe permet de faire un bilan exact des lésions, d’instituer une thérapeutique rationnelle

(vYaccinothérapie), car un traumatisme aveugle comme

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le tubage serait particulièrement désastreux sur un

larynx en tel état.

Nous nous permettrons d'insister plus particulièrement sur les laryngites de la rougeole, car bien souvent nous n'avons pu faire un diagnostic que grâce à la laryngoscopie directe, les données classiques, les. signes cliniques même étant bien souvent inconstants, infidèles et trompeurs.

On sait que le larynx participe à l’'énanthème de début de la rougeole de manière assez variable : voix rauque, toux férine, ou spasme laryngé, un accès striduleux pouvant même être un des premiers signes de la rougeole. I1 nous a paru intéressant de signaler une forme œdémateuse de laryngite morbilleuse pré érup tive ; ainsi dans l’observation suivante (Lemariey) : un enfant entre à l'Hôpital Trousseau pour accès de suffocation : toux rauque, puis tirage continu. La constatation de taches de Kôplik a fait admettre l'enfant au pavillon de la rougeole. La laryngoscopie directe va confirmer le diagnostic. Elle montre en effet une laryngite érythémateuse intense avec très gros œdéme sous-glottique débordant largement les cordes vocales dont les mouvements sont très limités mais seulement dans l’abduction. On n’observe ni ulcération ni fausses membranes. Pendant deux jours le tirage persiste avec quelques accès paroxystiques et cède enfin avec les anti-spasmodiques habituels. L'éruption n’est apparue que quatre jours après le début des accidents.

Jaryngés.

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À la phase éruptive de la rougeole, l’état catarrhal du début peut persister et, dans sa forme simple, la laryngite est uniquement vocale, non respiratoire : Le laryngoscope montre la congestion laryngée à peine accompagnée de léger œdème et d’hypersécrétion de la muqueuse. Tout rentre dans l'ordre en quelques jours.

Beaucoup plus alarmante apparaît la laryngite morbilleuse lorsqu'au syndrome vocal se surajoute un syndrome respiratoire, lorsque des accès de spasme se greffant sur un fond de tirage vont donner à la dyspnée une intensité énorme.

L'intensité du processus inflammatoire entraînant l’œdème ou l'ulcération de la muqueuse laryngée permet d'individualiser deux formes cliniques : la forme œdémateuse se calque exactement sur l'observation ci-dessus. Quant à la forme ulcéreuse, elle revêt un aspect particulièrement constant dans ses localisations. C'est toujours à la partie postérieure des cordes, sur les replis ary-épiglottiques et la zone intéraryténoidienne, là où les éléments lymphoïdes sont particulièrement nombreux, que le processus nécrosant va exercer son action : Tantôt ces ulcérations seront discrètes, peu profondes, et laisseront une gêne vocale assez longue par suite de la lenteur de leur cicatrisation. Tantôtelles seront particulièrement térébrantes, à tendance nécrosante et suppurative, surtout chez les malades présentant des complications pulmonaires ou ganglionnaires. Le tubage serait ici désas-

treux et favoriserait singulièrement l’éclosion d’abcès

sous-muqueux, d’arthrite crico-aryténoïdienne, de né-

croses carlilagineuses.

Enfin cette laryngite ulcéreuse grave soulève le problème du croup morbilleux. On connaît les discussions classiques et ces nuances diagnostiques d’intérprétation si délicate : Dyspnée progressive atteignant son maximum vers le septième jour en cas de laryngite morbilleuse. Dyspnée plus tardive en cas de croup (8 à 10° jour) donnant plutôt l’impression d’un phénomène surajouté que d’aggravation d’un état préexistant. Si Jon veut bien se rappeler qu'il s’agit là d’un croup d'emblée, que tous les signes cliniques (coryza, ganglions, fièvre) sont communs aux deux affections, on conçoit aisément que seule la laryngoscopie directe tranchera la question . Ou bien il n’existe pas de fausses membranes : c'est une laryngite morbilleuse. Ou bien le larynx apparaît tapissé de fausses membranes : il s’agit vraisemblablement de croup quoiqu'il existe une forme pseudo-membraneuse à streptocoque de la laryngite grave de la rougeole. On sera autorisé ainsi à pratiquer un prélèvement in situ qui lèvera tous les doutes. Sans attendre le résultat de lensemencement, on fera une sérothérapie massive avec cette réserve

que le croup morbilleux est plus résistant au sérum

que le croup banal. à

À cause de leur fréquence, laryngites grippales et laryngites morbilleuses ont surtout retenu notre attention. Pourtant, certains problèmes diagnostiques pourront se poser au spécialiste pendant l’évolution d’une

ENORLES

scarlatine ou d’une varicelle. Quant à l'atteinte laryngée au cours de la fièvre typhoïde ou de la variole, nous ne l'avons jamais observée et nous nous contentons de la mentionner.

Il est classique de dire que la largngite non diphtérique est rare chez le scarlatineux. En effet, c'est à la fin de l’éruption ou au décours de la maladie qu'on observera une laryngite à bacille de Lœæfiler avec la gravité de pronostic qu’elle comporte. Toutefois, il existe des laryngites scarlatineuses pré-éruptives où le bacille diphtérique ne joue aucun rôle. Dans une observation de Lemariey, il s'agit d’un enfant de cinq ans porteur d’une angine à fausses membranes présentant du tirage, des accès de suffocation, et chez qui

la laryngoscopie directe a montré : une laryngite œdé-

mateuse intéressant les bandes ventriculaires et l’épiglotte ; les cordes vocales sont rouges, sans ulcération, : sans fausses membranes. Or l'éruption n'est apparue que deux jours après et le tirage a cédé rapidement au traitement habituel. L'ensemencement avait permis de déceler du pneumocoque et du bacille court.

La laryngite varicelleuse est tout à fait exceptiounelle. Elle est précoce et alarmante par ses symptômes et son évolution. En effet. la dyspnée y est parti-

* culièrement intense, avec tirage sus et sous-sternal, où | le spasme se surajoute aux lésions anatomiques pour en exagérer les désordres. À l'examen nécropsique Marfan a observé l’ulcération d'une corde vocale. Ce

sont, précisons-le, des cas rarissimes que nous n'avons d’ailleurs jamais notés personnellement. |