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problèmes de pratique courante,mais on leur apporterait peut-être une solution plus fréquente et plus rapide si la laryngoscopie directe jouissait auprès des. pédiatres de l'estime à laquelle elle à droit.

Nous avons à dessein passé sous silence le chapitre: si vaste des corps étrangers du larynx, où la laryngoscopie directe apparait comme la méthode de premier plan, tant pour le diagnostic que pour le traitement.

Inutile de rappeler ici combien sont rares les commémoratifs précis : L'enfant a aspiré une épingle — car il s’agit très souvent d'un objet piquant — et cela à l'insu de son entourage. La crise de suffocation de début, les quintes de toux, n'ont pas été constatées ou n’ont pas fixé l'attention. Après une période d’accalmie, nouvel accès de dyspnée, toux quinteuse, aphonie, et c'est à ce moment seulement que les parents s’inquiètent. En présence de tels symptômes, où l’action du spasme s'ajoute au désordre mécanique, il est évident que seule une laryngoscopie directe fera le diagnostic et sera un premier temps de l'extraction du corps étranger habituellement couché sur une bande ventriculaire, entraîné par un repli ary-épiglottique ou enclavé dans un ventricule de Morgagni. Un traumatisme aveugle, fonction d’un diagnostic erroné, aurait des conséquences désastreuses et aggraverait encore

les dégâts anatomiques occasionnés par ces corps.

SENS NUE étrangers du larynx et partant leur pronostic vital qui est, on le sait, toujours sévère.

Dans tous les cas envisagés jusqu'ici, la laryngoscopie directe a montré la lésion laryngée en cause, qu'il s'agisse d'accidents aigus, ou de paroxysmes se greffant sur une affection laryngée d’allure chronique. Plus rarement, l'exomen direct n'apporte pas de renseignements concluants et ne fait pas la preuve de l'origine laryngée d’une dyspnée. C’est alors qu’on sera autorisé à pratiquer une trachéo-bronchoscopie. Mais là, on ne saurait agir avec trop de prudence en

demandant à la clinique tout ce qu'elle peut donner, en faisant faire une radiographie, avec ou sans injection de lipiodol, qui pourra dépister un corps étranger trachéal ou bronchique. Car c’est encore le corps étranger qui domine tout ce chapitre de la pathologie infantile.

Les corps étrangers bronchiques seront rarement à discuter. C’est en effet surtout la complication pulmonaire qui passe au premier plan et on n'a plus cette dyspnée intense avec tirage qui dominait les précédents tableaux cliniques. Mais les corps étrangers trachéaux seront parfois d’un diagnostic délicat, l’attention dans ces cas étant volontiers attirée sur le larynx. La dyspnée intense, les accès de toux parfois rauque (la muqueuse laryngée ayant réagi au passage du corps étranger), autorisent la mise en place d'une spatule de Chevalier Jackson, qui montrera peut-être un corps étranger volumineux, mobile dans la trachée.

Mais ce n’est que par trachéoscopie qu'on en fera un

HSE diagnostic localisateur exact et qu'on en pratiquera l'extraction.

Accessoirement, nous envisagerons la possibilité d'un abcès trachéal dû dans la règle à un corps étranger méconnu, d'une obstruction primitive de la trachée par fausses membranes, souvent diphtériques. Ces cas ne sont pas exceptionnels et nous verrons plus loin de quelle thérapeutique ils sont justiciables. Le tableau clinique, très différent de celui de la diphtérie classique, rappelle celui de l’obstruction bronchique avec une dyspnée de type expiratoire : La voix est claire et le larynx normal, parfois un peu rouge. La trachée est le siège de grosses membranes qui ressemblent, dit Chevalier Jackson, à la peau mère du vinaigre, ou de gros amas pseudo-membraneux. Un prélèvement est indispensable, car ces obstructions ne sont pas toujours dipthériques. Rappelons à ce sujet l'observation très intéressante de MM. Weill-Hallé et Magdelaine où cette obstruction était due à des fausses membranes staphylococciques, malgré un tableau clinique de diphtérie maligne.

Et c'est non seulement dans ces trachéo-bronchites pseudo-membranéuses, mais encore dans touies les laryngites aiguës à fausses membranes d'apparence primitive, qu'on aura intérêt à faire un prélèvement in situ beaucoup moins sujet à discussion et à erreur qu'un prélèvement nasal ou pharyngien, et qui dictera la thérapeutique à suivre.

INTÉRÉÊT PRONOSTIQUE DE LA LARYNGOSCOPIE DIRECTE

Nous avons insisté, semble-t-il, suffisamment sur l'intérêt diagnostic clinique et bactériologique de la laryngoscopie directe dans toutes les dyspnée laryngo-

trachéales de l'enfance. Voyons maintenant comment cette méthode, dans tous les cas de diphtérie, viendra

étayer solidement un pronostic jusœue-là basé sur les seuls signes généraux et fonctionnels.

A ce sujet, on peut toutefois affirmer que, si les aspects de la diphtérie laryngée sont, selon les cas, différents à l'examen direct, ils cadrent pratiquement toujours avec les autres signes cliniques.

Tantôt les fausses membranes sont porcelainées, cohérentes, mais se détachent facilement à l’aspiration, laissant une muqueuse sous-jacente intacte, à peine congestionnée. Elles tapissent la cavité laryngée mais n'ont pas une allure extensive très marquée. Après aspiration, elles mettront 18 ou 24 heures à se reproduire et disparaîtront définitivement en deux ou trois jours grâce à la sérothérapie : le croup est bénin. s ï

Dans d’autres cas, le larynx est encombré de fausses

membranes jaunâtres et sanieuses, de sécrétions puru-

lentes. Les fausses membranes débordent les limites de la cavité laryngée, plongent dans la sous-glotte. Elles se détachent mal, font corps avec la muqueuse œdématiée. Après aspiration, celle-ci apparaît ulcérée, saignante ; l'opérateur éprouve une grosse difficulté à débarrasser la cavité des fausses membranes épaisses qui l’'encombrent et qui vont se reproduire à brève échéance (en 4 ou 6 heures). Malgré de fortes doses de sérum, la pire évolution est à redouter.

D'autre part, l’'endoscopie seule peut montrer, à travers la glotte et la sous-glotte détergées par aspiration, les fausses membranes bas situées de la diphtérie trachéobronchique. On conçoit combien cette constatation modifie le pronostic. Enfin, avant même qu'apparaissent les signes d’auscultation, nous pourrons annoncer la broncho-pneumonie diphtérique, à la vue du filet purulent descendant de la trachée sur la commissure postérieure du larynx, l'enfant étant en position déclive.

Il se passe en somme au niveau du larynx et de la trachée ce qui se passe dans le pharynx au cours des angines diphtériques, car l'aspect de la fausse membrane est identique dans les deux cas. Toutefois, nous verrons que l’aspiration des fausses membranes est la seule méthode qui permette de lutter contre l'obstacle mécanique qu'elles réalisent, laissant au sérum le soin de juguler la toxine diphtérique. Nous pouvons maintenant envisager la deuxième partie de ce travail : l’aspiration des fausses membranes dans le croup et les diphtéries trachéobronchiques.

oo

Ce deuxième temps qui constitue le point original de la méthode est peut-être plus discutable. Nous avons tenu à développer le premier temps pour établir de façon décisive l'utilité de la laryngoscopie

directe et sa parfaite inocuité, tout au moins chez l'enfant.

L, Hamon 3