TRAITEMENT

Nous n'avons pas l'intention de reprendre ici toute la question, aujourd’hui classique, du traitement chirurgical de la grossesse extra-utérine.

Nous n’envisagerons donc la question du traitement de -l’accident initial qu’en fonction de l'avenir des malades, el surtout le traitement des accidents qui se pro-

duisent au cours de leurs suites éloignées.

Nous étudierons donc successivement :

1° Le traitement de l'appareil utéro-annexiel au cours d’une intervention pour accident aigu, dans ses modalités conservatrices ;

2° Le traitement des accidents apparus au cours des suites opératoires éloignées.

l° Traitement de l'appareil ntéro-annexiel au cours d’une intervention pour accident aigu

Ilva sans dire que la fonction essentielle de l'appareil génital féminin étant Hà fécondation, l'acte opératoire, même exécuté dans des conditions d'extrême célérité,

ne doit pas perdre cette question de vue. [l est bien évident que dans les cas d'extrême urgence où l’hémorragie intense met en danger la vie de la malade on ne saurait conseiller de « fignolage » susceptible d’allonger une opération qui doit être courte.

Cependant il est arrivé fréquemment qu'après avoir pratiqué dans des conditions particulièrement rapides une castration unilatérale complète, on ait eu la désagréable surprise de constater, après aspiration du sang qui comble le petit bassin, que l'ovaire du côté sain laissé en place est manifestement malade, scléreux, ou kystique. De telles découvertes ne sont pas rares, et ce fait explique les accidents endocriniens qui se rencontrent à la suite de telles opérations malgré conservation totale d’une annexe.

Nous pensons donc que, exception faite des cas d’extrême urgence où tout se borne, en somme, à une hémostase accélérée, il est de très nombreux cas au contraire où, sans perdre de vue la nécesité d’aller vite, il est néanmoins possible de pratiquer un examen méthodique des deux annexes avant de se décider à enlever celle du côté malade. Cet examen méthodique ne demande d’ailleurs que quelques secondes et permet dans certains.cas d'éviter par exemple d’enlever un ovaire pratiquement sain avec la trompe rompue, en laissant de l’autre côté un ovaire parfois très médiocre.

C'est ainsi que suivant les cas, on pourra pratiquer diverses interventions commandées par l’état de l’appareil annexiel des deux côtés,

«) Dans d'assez nombreux cas, l'ovaire du côté qui saigne présente des lésions inflammatoires nettes adhère fortement au pavillon de la trompe et n’en peut être séparé. La castration totale du côté malade est dans ce cas évidemment bien indiquée.

b) Dans d’autres cas, outre la lésion annexielle, déjà vue, on constate que la trompe du côté opposé est nettement enflammée, atteinte de salpingite chronique ancienne. Dans ce cas on se trouvera bien de compléter la castration du côté qui saigne par la résection de la trompe opposée avec conservation de l’ovaire de ce côté.

c) Enfin, ilexiste des cas où l’état des lésions se présente de telle façon que la logique commande de pratiquer l’exérèse de la trompe rompue avec conservation de l'ovaire de ce côté en y ajoutant l’exérèse de l'ovaire du côté malade kvystique ou enflammé en conservant la trompe de ce côté. On pratique ainsi la résection partielle croisée des deux annexes. Certains auteurs ont même conseillé de fixer par quelques points le pavillon de la trompe au voisinage de l'ovaire laissé en place. Cette précaution surajoutée semble d’ailleurs inutile, les mouvement de la trompe suffisant dans la plupart des cas à venir recueillir les ovules pondus par l’ovaire. |

d) Enfin, si à côté d’une trompe rompue et saignant on se trouve en présence d’une grosse salpingite du côté opposé, ilest évident que l’on devra pratiquer au contraire la castration totale unilatérale du côté de la salpingite en n’enlevant que la trompe du côté qui saigne. e

Liphes

Tels sont les quelques perfectionnements techniques

que l’examen méthodique de tout l'appareil utéro-an- ; nexiel permet d'apporter à l'intervention d'urgence. Ils ; 4 permeftront dans quelques cas à la femme de présenter 4 une grossesse ullérieure, et au minimum ils auront 4

l’avantage de conserver le meilleur des deux ovaires el d'éviter ainsi dans la mesure du possible les accidents de ménopause chirurgicale ou d'insuffisance ovarienne 5 post-opératoire. :

Lèn Nous ne ferons que. signaler en terminant la abaie

à PT TT LÉ AR A

de l’hystérectomie d’embléé. Celle-ci sera réservée au ne cas de grossesse tubaire tres interne avec rupture da la LS corne utérine difficile à suturer et accompagnée dentés

sions importantes de salpingite du côté opposé. Cette opération, logique lorsqu'elle est pratiquée dans de ‘telles conditions, doit cependant rester exceptionnelle,

RU. élant donnée limpossibilité où Yon est de pouvoir ne affirmer que les lésions conSatées rendront certaine- 2 ment la femme définitivement stérile.

IL — Traitement des accidents apparus au cours des suites opératoires éloignées

Reprenant l’ordre suivi dans l’étude des éventualités diverses que peuvent présenter les malades opérées Ée d’extra-utérine, nous envisagerons successivement :.

= 1° Le traitement des récidives ; ; de 2° Le traitement obslétrical des urossesses ulérines. = Ù ultérieures ; ARTE RE PR) a

à 3° Le traitement de La stérilité. ee DR LT AA

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1° Traitement des récidives

L'intervention pratiquée pour récidive extra-utérine du côté opposé pose au contraire nettement la question de l’hystérectomie. r

- En eflet, deux conduites à tenir s'offrent au chirur-

glen : É :

a) Soit l'hystérectomie subtotale pure et simple pratiquée rapidement avec ou sans conservation de l'ovaire ; b) Castration unilatérale totale ou partielle avec ou

- Sans conservation de l’ovaire.

Il semble à l'heure actuelle que la question doit être résolue suivant l’état de l'utérus lui-même.

Si ce dernier ne présente pas de lésions fibromateuses ni métritiques, Sa conservation est évidemment indiquée. On fera dans ce cas le minimum en s’attachant à conserver. l'ovaire. Citons à ce propos les tentatives d’inelusion de lovaire dans une corne utérine qui ne

semblent pas avoir donné de résultats probants ni per-

mis de fécondation ultérieure.

Bien au contraire, si l'utérus présente des lésions de dégénérescence fibreuse, métritiques, voire même des adhérences inflammatoires dans le petit bassin, l’hysté-

- rectomie demeure la meilleure conduite à tenir en s’attachant à conserver TOnÉq on peut le faire tout ou par-

tie de l'ovaire.

20 Traitement obstétrical des grossesses utérines ultérieures

Deux cas sont à envisager en pareille occurence # a) Tantôt cette grossesse sera interrompue par avor-

LSé0E

tement dans les premiers mois. Le traitement de cet

accident, qu’il soit volontaire ou involontaire, ne pré-

sente rien de particulier. La question du curettage pré-

coce ou de l’abstention systématique ne rentre point

dans le cadre de notre étude. Il faut cependant noter. que ces fausses-couches survenant sur un appareil génital souvent infecté chroniquement antérieurement,

risquent dans de nombreux cas de se compliquer d’accidents septiques utéro-annexiels.

b) Si la grossesse évolue à terme, la conduite à tenir durant les premiers mois ne présente rien de particulier. Cependant, vers la fin de la gestation, lés modifigations anatomiques apportées à l’utérus par la résection de la trompe au ras de la corne peuvent entraîner parfois une position fœtale un peu anormale devant être surveillée. De même, la délivrance peut, dans certains cas, être difficile par insertion angulaire du placenta et enchàtonnement du délivre.

3° Traitement de la stérilité post-opératoire :

Là encore la question se pose différemment Séfyant que la malade présente ou non des lésions utéro-annexielles cliniquement perceptibles. Dans le premier cas, en effet, il s’agit d’un véritable traitement gynécologique chirurgical, dans lautre la question s'avère plus complexe comme nous le verrons.

A) Traitement des lésions annexielles constatées chez une femme opérée présentant une stérilité persistante.

Parmi celles-ci il en est trois essentielles qui, rappe-

En ter

lons-le, se montrent avec une extrême fréquence dans les suites opératoires de nos malades. Ce sont :

La métrite du col ;

Les déviations utérines ;

Les annexites.

La métrite du col qui constitue, comme nous l'avons vu, le facteur responsable d’un certain nombre de cas de stérilité est justiciable de divers traitements dont

le nombre même indique la fréquence des échecs. Sans

reprendre toute cette question du traitement des métrites cervico-utérines chroniques, nous ne ferons que rappeler les directives majeures de cette thérapeutique. Toutes les médications vaginales, ovules, injections médicamenteuses, sont nettement insuffisantes à désinfecter le reticulum glandulaire du col. C'est au niveau de celui-ci qu’il faut agir, et ceci grâce à différentes méthodes tendant toutes à détruire ou au minimum à modifier profondément la muqueuse endo-cervicale malade. Des applications de divers caustiques, crayon au nitrate d'argent, crayons au nitium, crayons au thorium, neofilhos, après dilatation, suffisent fréquemment à remplir ce but.

Dans d’autres cas, l’évidement chirurgical du col malade avec toute Sa muqueuse par les procédés de Schroeder, Houzel (de Boulogne), sera réservé aux gros cols métritiques avec dilatation kystique de leur système glandulàire ‘œufs de Naboth).

Cette désinfection avec calibrage du col utérin est le premier temps de toute thérapeutique conservatrice de

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ef62 2e

la stérilité en pareil cas. Elle donne à elle seule des résultats très appréciables.

Mais il arrive fréquemment qu'elle ne suffise pas à permettre la fécondation.

Les déviations utérines ne constituent pas, nous l'avons vu, à elles seules,-un empêchement formel à la féconda-. tion ; elles n’agissent qu’en entrelenant la métrite du col et sont d’ailleurs souvent symptomatiques d’une annexite surajoulée du côté opposé. Elles ne sont donc pas . pratiquement justiciables d’un traitement spécifique, maiselles entreront en ligne de compte dans la. décision thérapeutique que l’on prendra. y

Les annexiles du côté opposé constituent bien au contraire un groupe de lésions extrêmement importantes, tant par la stérilité qui coexiste avec elles que par les décisions chirurgicales qu’elles comportent. .

En effet, chez une femme stérile depuis sa grossesse extra-utérine opérée, et présentant une salpingite du côté opposé, la question se pose de savoir, si l’on pourra chirurgicalement tenter quelque chose pour la mettre dans des conditions favorables à la fécondation.

Une première notion s'impose. En pareille occurrence il faut savotr attendre longtemps, l'expérience ayant démontré que des grossesses inattendues peuvent apparailre en pareil cas après une stérilité prolongée. On ne devra done recourir à la chirurgie pour permettre une fécondation qu'après un long traitement médical (repos, glace, injections chaudes, vaccins) et après échec manifeste de cette thérapeutique.

Lorsque l’on en sera réduit à cette alternative, il faut …

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savoir ne donner que ie minimum d'illusions aux malades, le traitement chirurgical de la stérilité en pareille

occurrence étant des plus aléatoires.

C’est la laparotomie exploratrice qui, en dernière analyse, permettra d'explorer complètement le petit bassin, et la constatation trop fréquente d’une lésion annexielle constituée conduira le plus souvent à l’hystérectomie subtotale enlevant ainsi tout espoir de maternité.

I faut donc, avantd’en recourir à cette extrémité, tenir compte d’un certain nombre de facteurs importants par-

mi lesquels l’âge des malades, l'existence ou non d’en-

-fants, l’état social, les lésions constatées et le microbe

-en. cause, jouent un rôle de première importance.

Ce n’est qu'avec ces éléments en main que l'on pourra conseiller une ligne de conduite avec, répétonsle, un minimum de chances par l’acte opératoire.

B) Traitement de la stérilité chez une femme opérée ne présentant pas de lésions génitales perceptibles

La question ici se pose différemment. Il s’agit de femmes non malades ne présentant en somme que leur

* stérilité inexplicable avec ou sans phénomènes généraux - surajoutés.

Avant toute chose, il faut de toute nécessité avoir une vision précise de l’état de son appareil génito-annexiel et de son élat humoral. ; ?

Un examen clinique, radiologique et endocrinien complet doit donc être avant one chose à la base de la conduite choisie, /

Si l’on ne constate pas de modifications utérines, nous

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avons vu le rôle important joué par l’état de la perméabilité tubaire.

C’est contre cette imperméabilité que seront dirigés tout d’abord les efforts de la thérapeutique. A cet égard les insufflations tubaires à pression croissante, si elles sont rejetées par quelques auteurs qui en allèguent les dangers d'infection péritonéale par refoulement du contenu salpingien septique, présentent en France plusieurs partisans convaincus qui en ont obtenu d'excellents effets dans certains cas. |

L'injection lipiodolée désinfectante joue un rôle, semble-t-il, beaucoup moins dangereux lorsqu'elle est pratiquée dans de bonnes conditions et permet, outre le re gnostic radiologique qu’elle fournit, d'améliorer la perméabilité tubaire altérée. Cette injection devra être d’ailleurs souvent répétée à plusieurs reprises avec des pressions de lipiodol croissantes ne dépassant cependant jamais 250 mm. de mercure, l’éclatement des trompes ou leur infiltration étant voisin de 300 mm. de mercure. Cette thérapeutique entre les mains de gynécologues exercés a permis en certains cas des fécondations inespérées. Cependant, il peut arriver que cette exploration révèle une imperméabilité tubaire infranchissable par oblitération de l'extrémitéovarienne de la trompe. Dans ce cas, il est évident que l’on ne saurait tenter par les voies naturelles de rétablir cette perméabilité. C'est dans ces cas et dans ces cas seulement que la chirurgie peut être utilisée dans le but d'agir sur une ophiératios tubaire segmentaire.

Il ne faut d’ailleurs pas s’illusionner sur la valeur de

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ces opérations plastiques sur la trompe. Les résections partielles, les salpingolysis, les salpingoplasties, les cathétérismes rétrogrades de la trompe n’ont donné qu’un nombre considérable d’échecs pour un nombre minime de succès, si tant est que ces succès rarissimes en aient été le résultat.

La ré-implantation utérine de la trompe, après avoir autorisé quelques espoirs. n’a donné presque uniquement que des échecs.

Par contre, la salpingostomie du pavillon, avec ourlage des bords de l’orifice et fixation de l'ovaire à la brèche, a donné, à notre connaissance, deux succès suivis de grossesse ultérieure.

Malgré tout, cette chirurgie plastique de l’annexe demeurée en place après une ectopique opérée reste bien une méthode aléatoire que l’on ne devra tenter qu'après échec de toute autre thérapeutique et sans donner d'espoir vain à la malade.

Enfin, on ne devra pas oublier le rôle important joué par les insuffisances glandulaires dans les suites opératoire éloignées des malades. Après examen complet de leurs fonctions endocriniennes, il ne sera jamais inutile de pratiquer une thérapeutique opothérapique intense qui, sielleaméliore dans la plupart des cas l’état général des malades, reste malheureusement impuissante dans la plupart des cas à déterminer une fécondation ultérieure.

On peut donc dire en définitive que, si le traitement des accidents aigus initiaux de la grossesse eclopique fournit des statistiques opératoires remarquablement

MARTIN 3 ù)

brillantes, par contre, la thérapeutique des accidents si. fréquents qui émaillent la vie génitale des opérées dans

leurs suites éloignées demeure extrêmement décevante + si on l’envisage du point de vue de la fécondabilité di rieure des malades. La stérilité si fréquente qu’elles accusent échappe le plus souvent au traitement le mieux conduit, du fait des lésions profondes et incurables | que présente la plupart du RATS leur appareil utéro=

annexiel mutilé. ALLER

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