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RS pe en soit, à ce moment, deux éventualités peuvent être envisagées : ee

a) Tantôt (le fait est d’ailleurs rare) la trompe est anatomiquement et totalement obstruée empêchant toute pénétration du spermatozoïde. Il est évident que, dans ce cas, la fécondation ne peut avoir lieu en aucun cas par ce côté et que la trompe opposée peut seule fonctionner si elle ne présente pas les mêmes lésions ;

b) Tantôt (et c’est le cas le plus fréquent) la trompe, même anormale,permet la migration du spermatozoïde. Celui-ci progresse alors vers l'extrémité ovarienne de la trompe. C’est alors que, pour la majorité des auteurs, cet élément mâle rencontre dans le tiers externé de Na trompe l’ovule pondu par l'ovaire quelques jours auparavant. Cette notion classique est cependant passible de variations quant aù siège exact de cette rencontre et le fait n’est pas sans importance comme nous le verrons plus loin.

La fécondation se produit alors.

2e Temps. Migration de l'œuf fécondé. — Cet œuf fécondé se trouve actuellement dans la trompe, mais n’y reste pas. Aidé en cela par les mouvements propres de la trompe et par l’action de l’épithélium cilié de la muqueuse tubaire, ilest alors dirigé vers l’utérus, franchit l'ostium utérine et se fixe alorsen un point de la muqueuse utérine déjà modifiée et prête à le recevoir par l’action du corps jaune gestatif de l’ovaire bien différent du corps jaune périodique (PIrNaRD).

C’est alors que se trouvant dans un milieu physiologiquement propice, l'œuf va entrer dans le stade suivant.

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3° Temps. Développement de l'œuf. — Nous n’étudierons pas ce stade qui relève de la physiologie utérine normale.

B. — La grossesse ectopique

Tel est le mécanisme physiologique normal de la fécondation avec nidation utérine de l'œuf. |

Quelle est la cause de ces modifications profondes en cas de grossesse eclopique ?

Il faut dès l’abord dissocier nettement la question et considérer que des deur éléments essentiels d’une grossesse extra-utérine :

La fécondation d'une part reste normale dans son essence, J

et que la nidalion d'autre part, seule pur ses caractères anormaux conditionne toute la maladie.

Cette possibilité de nidation anormale n'est du reste pas l'apanage exclusif de la trompe. L’utérus lui-même peut en présenter également et les insertions basses de l’œuf, véritable grossesse angulaire inférieure ou les insertions angulaires supérieures constituent là aussi de véritables anomalies de nidation entièrement comparables à la fixation ectopique de l'œuf sur un segment tubaire. ,

Ce qui différencie simplement l’évolution cliniq ue de ces nidations ectopiques utérines ou salpingiennes, c’est l'absence de phénomènes de rupture dans les premières puisqu'elles évoluent dans l'utérus qui peut les évacuer à l’extérieur sans se rompre. |

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Du point de vue pathologie générale, on voil donc l’homologie réelle de toutes ces nidations ectopiques. Cependant, le point de vue particulier de la grossesse tubaire seul nous intéressant, la pathogénie de cet accident mérite d’être étudiée avec un soin tout particulier.

Causes ovulaires

En envisageant les diverses causes qui peuvent la déterminer, nous éliminerons d'emblée les causes ovulaires.

L’œuf ne saurait par lui-même déterminer son arrêt anticipé dans son trajet tubaire. À ce stade, en effet, il ne s’agit que d’un ovule à peine fécondé ne présentant par conséquent pas encore de modifications susceptibles de troubler les conditions de son transit salpingien.

L'hypothèse d’une maladie propre à l'œuf ayant perdu ses possibilités de migration semble donc reposer sur des bases théoriques et fragiles. 2

Les causes essentielles déterminantes de la nidation ectopique doivent donc être recherchées bien plutôt dans des lésions génitales maternelles infiniment plus iréquentes.

Causes maternelles génitales -

C'est en effet essentiellement parmi les lésions de l'appareil génital maternel qu’il faut rechercher les causes déterminantes de la fixation anormale de l’œuf. Ces lésions déterminent l'accident, ce point semble évident. Mais, ce qui est capital, c’est que ces lésions

souvent banales se retrouvent au niveau des annexes 0pposées et cette bilatéralité des lésions nous rendra compte des diverses éventualités pathologiques que nous renconirerons au cours des suites éloignées de ces malades.

Ces lésions annexielles factrices de la nidation ectopiques sont d’ailleurs faciles à dépister et à mettre en lumière.

Pratiquement, exception faite du cas particulier de. la tuberculose annexielle que nous n’envisagerons pas, deux microbes entrent seuls en ligne de compte dans la genèse des altérations tubaires : le streptocoque et le gonocoque.

Mais le streplocoque n'entre en jeu qu’à la faveur d’une infection -utérine post-partum ou surtout post-abortum. On-connaît le caractère aigu de ses manifestations sal- * pingiennes à localisation {toujours unilatérale ou presque, suivies d’une guérison clinique presque complète.

- Dans la grande majorité des cas c'est au gonocoque qu'il faut attribuer ces lésions annexielles bilatérales d'emblée, désespérément chroniques, aboutissant finalement à l’emperméabilité tubaire des deux côtés.

Chez la plupart de nos malades opérées d’extra-utérine, l’interrogaloire rétrospectif mettait le fait nettement en lumière et il était facile de retrouver chez elles le début des petits signes de gonococcie génitale dans les premiers mois du mariage à la suite d’une contamination maritale méconnue.

L'étiologie gonococcique très fréquente ef la bilatéralité des lésions nous semblent donc deux facteurs Ca-

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pitaux dans l’histoire d’une grossesse ectopique et de ses suites éloignées.

On peut donc en quelque sorte dire que celle-ci, loin d’être une maladie isolée n’est en réalité qu’un accident intercurrent conditionné par un état pathologique de l'appareil génital qui existait antérieurement et qui persiste bien souvent après, au niveau des annexes laissées en place.

Mécanisme de la nidation ectopique

Le déterminisme de l'arrêt anormal de la migration de l’œuf doit être diversement interprété suivant le point où se produira cet arrêt, suivant que l'œuf a ou n'a pas encore pénétré dans la trompe.

On peut ainsi les grouper en :

Grossesses ectopiques extra-tubaires.

Grossesses ectopiques endo-tubaires.

Grossesses ectopiques extra-tubaires

Dans ce premier cas, l’évolution de l'œuf arrêtée très tôt réalise ces grossesses ovariennes ou péritonéales, voire même développées sur une frange ovarique, dans lesquelles l’œuf fécondé s’est développé au voisinage immédiat de son point de départ ovarien sans avoir pu être recueilli par le pavillon de la trompe.

Le point de départ de tels accidents doit être essentiellement recherché parmi des causes inflammatoires modifiant profondément les rapports réciproques de - l'ovaire et de l’infundibulum tubaire.

Causes ovariennes..

Tantôt il s’agit de causes ovariennes. L'ovaire enflammé se fixe dans sa fossette, devient adhérent et S'entoure de brides de péritonite chronique corticoovarienne, toutes causes qui, si elles permettent bien la fécondation par la venue du spermalozoïde, suffisent néanmoins à fixer d'emblée l'œuf presque au niveau de la vésicule de Graaf ou même sur le péritoine juxta- Ovarien réalisant ces divers types de grossesse ovarienne ou péritonéale.

Ces adhérences inflammatoires de l'ovaire avec parfois ectopie de l’organe sont actuellement de notion courante, d'innombrables comptes rendus opératoires signalant en effet cet état pathologique de l’ovaire rendant même impossible sa conservation (Barret, Thèse Paris, 1927).

Causes infundibulaires.

Dans d’autres cas, les lésions ovariennes ne suffisent pas à expliquer la nidation extra-tubaire. Il s’agit alors dans nombre de cas d’une lésion extrêmement intéressante : l’imperméabilité de l’ostium abdominale.

Dans ce cas en effet, les franges du pavillon présentant également des lésions inflammatoires s’accolent par leurs. faces séreuses et réalisent l’oblitération presque totale de l’orifice péritonéal de la trompe (Reymond) empêchant ainsi la pénétration de l’œui dans la trompe et permettant même parfois sa nidation sur une de ces franges enflammée et adhérente à l'ovaire.

En —

On le voit donc, les lésions inflammatoires surtout discrètes el chroniques de l'appareil annexiel dans son segment infundibulo-ovarien sont à la base même de nombreuses nidations extra-tubaires ovarieñnes ou péritonéales. Ce sont là d’ailleurs des lésions extrêmement fréquentes se retrouvant dans la plupart des cas -de salpingite chronique uni ou bilatérale.

Grossesses ectopiques endo-tubaires Ce sont là assurément les plus fréquentes des nidations ectopiques.

Pour dix grossesses exlra-utérines on relève dans la

plupart des statistiques environ 9/10 de nidatrons endotubaires. des

Cet arrêt anormal de l’œufldans le segment tubaire de sa migration, relève comme nous allons le voir de diverses causes de valeur inégale.

Il est de notion courante que les salpingites anciennes avec coudures des trompes, flexuosités de l’organe, compression par des adhérences, sont susceptibles de bloquer l'œuf au cours-de son trajet. Ce sont là des faits bien connus à la base desquels une altération morphologique de la trompe détermine la nidation ectopique. Il s'agirait en quelque sorte de causes mécaniques expliquant aisément la genèse des accidents.

Cependant les protocoles opératoires signalant la découverte d'une grossesse” extra-utérine interrompue

siégeant sur une trompe présentant de grosses lésions

anatomiques sont assez rares.

Dans de très nombreux cas au contraire il s’agit de trompes turgescentes par le caillot qui les emplit mais ne présentant pas à leur périphérie de grosses lésions anatomiques de salpingile ancienne. Dans ces cas, qui semblent constituer la grosse majorité des extra-ulérines opérées, la cause déterminante de la nidation ectopique ne nous semble pas devoir étre recherchée parmi des lésions grossières de salpingile constituée avec périlonie péri-annexielle, mais bien plutôt duns une simple altération qualitative de la muqueuse tubaire avec troubles de la physiologie normale de la trompe modifiant les conditions du transit ovulaire.

Les travaux histologiques et les recherches modernes

ont bien mis en lumière, en effet, ce chapitre de la physiologie tubaire. Des travaux récents ont montré que, des parcelles de charbon ayant été injectées dans le culde-sac de Douglas ont été retrouvées quelques jours après dans l'utérus et dans le vagin. D'autre part, Les phénomènes de préhension, d’accolement du pavillon sur l'ovaire ainsi que les mouvements contractiles de la trompe sont connus depuis longtemps. Le rôle mécanique des contractions tubaires est donc à l'heure actuelle démontré.

D'autre part, l’épithélium de recouvrement de la muqueuse tubaire pourvu de cils vibratiles coordonne son . action à celle des mouvements de la trompe pour faciliter la progression de l’œui vers la cavité utérine.

Ainsi, en dehors de grosses lésions anatomiques salpingiennes comprimant, coudant, ou même supprimant fonctionnellement la trompe, en dehors donc de ces