OBSERVATION XVI

(INÉDITE

Accident chancriforme chez un syphilitique soumis depuis 35 ans au traitement mercuriel

Z.…., 28 ans, voyageur, a contracté la Syphilis il y a 3 ans, par un chancre du gland, suivi de roséole, puis de plaques muqueuses. Il fut traité dès le début par des injections d'huile grise et des frictions mercurielles : ce traitement fut suivi très régulièrement, le malade reçut.en 2 ans &, 12 sér'es de 6 piqûres d'huile grise ; avec l'autorisation de son médecin, il s'est marié il y a 4 mois. |

Le 27 novembre 1912, cet hemme se présente à la consultaton de M. Je professeur agrégé Spillmann, portant une ulcé raticn en volet du sillon balano-préputial, absolument typique, -ndurée, à bords surélevés et arrondis, cartilagineuse, grande comme une pièce de 1 franc, indolore, relativement assez épaisse, acccmpagnée de l'’adénopathie chancreuse class'que : en somme tous les caractères du chancre syphilitique. C’est en effet ce diagnostic qui semblait s'imposer au premier abord : mais en procédant à l'examen complet du malade, on trouve sur les lèvres 2 petites plaques muqueuses, et sur l'avant-bras gauche ? syphilides papuleuses circinées absolument typiques datant de 15 jours, présentant tous les caractères d’une .lésien secondo-tertiaire. Le malade est donc en vlene évolution de sa première syphilis, et la lésion génitales no peut être qu'une gomme chancriforme.

Le 27 novembre et le 3 décembre, ce malade reçoit 2 injections de 45 et 75centigrammes de Néosalvarsan, parfaitement tolérées. Le 13 décembre, l'accident génital est réduit des tro’s quarts, et les lésions cutanés complètement affaissées ; il reçoit encore une injection, de 90 centigrammes.

Liepschitz dit avoir observé par deux fois une évolution très curieuse : un chancre induré, traité par le mercure,

suivi à quelques mois de distance dun nouveau chancre à la même place, tous deux suivis de roséole et d'accidents

secondaires.

Les accidents chancriformes sont nombreux, beaucoup d'auteurs en ont signalé. On connaisait déjà, bien avant l'apparition du 606, les papules secondaires chancriformes, les Sommes chancriformes, le chancre « redux » de Fournier, et bon nombre des cas dont nous nous occupons rentrent dans ces groupes. Pourtant ce ne sont pas là des manifestations banales, habituelles, normales pour ainsi dire de la Syphilis, et on a cherché à expliquer leur production par une pathogénie spéciale, en rapport avec le traitement. Voici l'explication proposée par Desnœux et Dujardin : cette violente réaction locale traduirait une nouvelle attaque du parasite sur un point de l'organisme «dont les modifications infectieuses spéciales ont été annihilées par le médicament, et qui réagit comme si l’organisme était vierge de tréponèmes », autrement dit réinfection territoriale, et récidive spécifique sur ce terrain, autrefois immunisé par le fait de l'infection générale, mais ensuite presque totalement stérilisé par un traitement énergique. Un fait donne à cette théorie quelque vraisemblance, c’est que les accidents chancriformes se rencontrent exclusivement chez 'des malades qui ont subi un traitement énergique, et surtout le traitement abortif.

Heim donne une explication toute différente : les tréponèmes, pourchassés -ar le traitement, se réfugient sur un seul point de l'organisme qui réagirait alors fortement.

Friboes considère ces pseudo-chancres comme des accidents secondaires isolés, comme des foyers de spirochètes, qui, en quelque sorte encapsulés, ont échappé à l’action du traitement, et se mettent à repulluler dès la disparition de l'immunité générale due à ce traitement ; il cite à l’appui de cette manière de voir quatre observations de pseu-

do-chancres nendant le cours de la Syphilis secondaire.

Mais à côté de ces récidives et accidents chancriformes, il y à des cas de réinfection indéniables. Ainsi la malade de Jeanselme (Observation XIV) paraît bien, avec cette contagion si précise, avoir contracté la Syphilis une deuxième fois. Le cas de Stümpke (6), le deuxième cas de Milian (10), celui de Küfting (16) paraissent susceptibles de la même interprétation. Pourtant c'était un dogme consacré que la Syphilis ne peut être contractée deux fois par un même individu ; « on ne l’attrape qu’une fois », disent avec Fournier la plupart des syphiligraphes.

Audry, dans un article tout récent, déclare qu'il na jamais observé de réinoculation syphilitique, et rappelle que Fournier non plus, dans son expérience colossale de la Syphilis, n’en a jamais vu. L'auteur fait suivre cette simple remarque d’une observation bien typique d’accident chancriforme, qui, sans la quasi-certitude d'une contagion impossible, eût été pris pour un chancre de réinfection. L'intérêt de cette observation nous oblige à la reproduire « in extenso ».

OBSERVATION XVIT

Sur une singulière récidive de syphilis :

récidive <« ab inilio »

(Aubry. Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie (avril 1192).

Y..., boucher, 30 ans, sans antécédents héréditaires, a eu une première blennorrhag'e grave ayant duré 6 mois, et accompagnée d’arthrites du genou et de la tibio-tarsienne droite qui ont persisté 4 mois.

A 23 ans ,seconde blennorrhagie, également grave, également compliquée de polyarthrites récidivantes et d'iritis. Depuis ce moment, le malade n’a pas constaté d'accidents uré-

traux nets Mais, sans cesse, il a présenté des acc-dents articulaires.

Il y a 3 ans, chancre syphilitique, suivi d'accidents secondaires sur la peau et les muqueuses. Le malade a sub: un traitement hydrargyrique. Les dernières manifestations cutanées ne remontent qu'à un an, et ont laissé en divers points des traces bien caractérisées sous forme de c'catrices superficielles, saufrées, en plaques légèrement atrophiques. En même temps, depuis 18 mois environ, sans nouveaux accidents du côté de l’urètre, les manifestations articulaires ont récidivé et se sont généralisées. L'homme était dans un état assez misérable, à peu près complètement immobilisé, et n'avait pas eu de coït depuis plus de 18 moïs, quand il vit se produire des accidents étranges. x

Exactement au niveau de la cicatrice du chancre, une induration se reproduisit progressivement ; puis après peu de jours, il présente une éruption érythémateuse généralisée sans prurit, ni douleur.

Il entra à la clinique le 4 octobre, dans l'état suivant :

C'est un homme assez gros, ‘ntelligent, à peu près complètement impotent. Ankylose complète, très douloureuse, des deux hanches ; arthrite d'intensité moyenne du genou droit, de la tibio-tarsienne du même côté ; genou gauche raide et sensible. Toute la colonne vertébrale est raide ; ‘l n'y a pas probablement ankylose vraie ; mais seule la tête se meut un peu sur les dernières cervicales. La marche est impossible : le malade ne peut ni se relever ni même se retourner seul dans son lit.

R'en au cœur ni dans les urines.

Dans le sillon balano-préputial à droite, induration circonscrite, dure, exactement semblable à celle du chancre le plus typique de suite après son épidermisaton :; elle est large comme un pois, plate, dure, mince, mobile sur la profondeur.

Pas de lymphite ; aucune trace d'urétrite.

Adéncpathie ingu-nale droite insignifiante mais réelle.

Le raclage énergique du néo-chancre a donné une sérosité, où l’on à vu des spirochètes rares mais nets à l'ultra-microscope.

Sur le tégument des bras et des flancs, nombreuses taches cicatricielles, ou plutôt atrophiques. En outre, soit au voisi-

nage de ces taches, sur les flancs, soit sur le reste du tégument de tout le tronc, roséole absolument bien caractérisée, d'aspect vulgaire, avec en quelques points, l'aspect « piqueté ».

Wassermann positif (Dr. Pellier).

Le 10 octcbre, 0,60 d'arséno benzol Billon en injection intraveineuse, sans autre réaction que des vomissements. Trois jours plus tard, la roséole pâlit un peu. Le 15, les élevures s’affaissent, l'induration préputiale diminue faiblement. Frictions mercurielles qui provoquent un peu d'érythème local, et qu'en dut remplacer par des injections d'huile grise.

Le 22 octobre, la roséole a diminué mais persiste ainsi que l'induration. Nouvelle injection intra-veineuse de 0,60 d'arsénobenzol.

Le malade accuse une amélioration sens'ble du côté des jointures ; toutes les douleurs ont disparu ; le malade se retourne dans son lit, en sort ; il marche, monte les escaliers : il se déclare notablement soulagé, bien que sa colonne vertébrale reste raide et que ses deux hanches soient toujours immobilisées.

Ce n’est que le vingt-quatrième jour après le début du traitement que la roséole a disparu. L’induration était sensiblement réduite, mais pas encore effacée, au bout d'un mois, uuand le malade quitta le service notablement amélioré.

Pinard, dans un travail très important et très documenté sur l'immunité dans la Syphilis (thèse de Paris 1910), étudie la superinfection et la réinfection syphilitiques et donne entre autres les conclusions suivantes : « Pendant l'évolution de la Syphilis, l’immunité est loin d’être toujours absolue... Pendant la période secondaire, les accidents de réinoculation sont très difficiles à obtemir et en tout cas insignifiants, ressemblant à de minimes maculo-papules. I1 est possible de déterminer expérimentalement des lésions de réinfection, ou plutôt de superinfection chez les tertiaires ; les accidents obtenus sont importants, présentent un aspect typique de lésion tertiaire. Des accidents de superinfection peuvent s’ob-

server en clinique de même que l’expérimentation peut les reproduire. Ils peuvent être dus à des auto ou à des hétero-inoculations.. Pendant la période tertiaire, cer- {aines syphilides chancriformes génitales, absolument impossibles à différencier chiniquement des spontanées, peuvent dépendre d'une seconde infection. Ces cas sont en clinique plus fréquents qu'on ne le croyait jusqu'alors. On peut aussi observer de véritables réinfections syphilitiques, avec une seconde Syphilis, avec accidents secondaires plus ou moins cemplets... Le traitement mercuriel précoce, intensif et prolongé, contribue à la disparition de l'immunité... Les accidents de superinfection sont non seulement possibles, mais plus fréquents qu'on ne le pense... Il en existe des exemples indiscutables. » Dans le cours de son travail, Pinard donne quinze observations dont trois inédites, de réinfection qui paraissent certaines. Parmi ces 15 observations, deux sont empruntées à Diday, une autre a été contrôlée et approuvée par Diday et Ricord.

HN ne faudrait pas croire, en effet, comme beaucoup le croient certainement à cause de la publicité faite autour de ces cas, que les réinfections syphilitiques sont devenues possibles depuis l’avénement du 606. La thèse de Pinard, sur ce sujet, a été faite avant l'apparition de ce médicament. En parcourant la littérature spéciale de ces vingt dernières années, nous avons trouvé un grand nombre de cas publiés de réinfection syphilitique, chez des malades traités antérieurement par le mercure. Des recherches minutieuses en trouveraïent, croyons-nous, près d'une centaine d'observations publiées avant l'apparition du 606. Hutchinson, au congrès de Londres, en

1896, déclare en connaître 52 cas, dont 32 lui paraissent absolument authentiques et indiscutables. En voici quelques autres, schématiquement résumés.

Pospelow, en 1892, voit un nouveau chancre chez un malade traité par lui-même huit ans auparavant pour un premier chancre.

Brocq en 1898 observe un chancre induré typique suivi de roséole, chez un malade traité par Fournier depuis quatre ans.

Du Castel soigne en décembre 1897 un malade qui porte un chancre en volet typique, avec ganglion et roséole. Du Castel fait contrôler son diagnostic par Fournier ; puis recherchant dans ses observations antérieures, il trouve qu'il a déjà lui-même, dans le même service hos: pitalier. soigné ce malade à plusieurs reprises : en 1892 pour u ;hancre, des syphilides papulo-érosives, et des plaques :uqueuses, en 1896 pour de l'ritis spécifique, qui a guéri par des frictions mercurielles.

Koller, en 1898, soigne un chancre induré typique avec adénopathie, et suivi de roséole, chez un malade déjà traité par Lassar en 1894 pour les mêmes syptômes et en 1895 pour des accidents secondaires ; le traitement avait consisté en sublimé et iodufre de potassium à l'intérieur, et frictions mercurielles.

Tarnowsky, en 1897, déclare qu’il en possède personnellement sept cas sur 40.000 observations de Syphilis.

Speransky voit, en mars 1898, un chancre induré typique, chez un malade traité régulièrement de 1894 à 1896 par Pospelow pour une première Syphilis.

Oustinoff voit en janvier 1898 un chancre induré (ypique, survenu trois semaines après un coit suspect, et

bientôt suivi de roséole et de syphilides plantaires, chez un malade traité par Pospelow en 1890 pour un chancre, et en 4891 pour une ulcération gommeuse de l'amygdale.

Borowsky est consulté le 25 août 1889 par un officier qui porte un chancre du gland, bientôt suivi de roséole ; il prescrit un traitement précoce et énergique, sublime, biiodure et frictions ; en février 1890, il y a guérison apparente, il ne survient plus d'accidents ; on continue néanmoins le traitement à titre préventif, jusqu’en janvier 1894. En janvier 1897, ce même officier revient consulter Borovsky pour un chanere du prépuce, apparu 15 jours après un coït suspect ; ce chancre est bientôt suivi d'adénopathie inguinale, de roséole et de plaques muqueuses.

Tzektanoviteh voit un chancre du gland survenir chez un soldat qu’il soigne pour des accidents tertiaires. IL s'agirait iei de superinfection dans le cours de la maladie.

Lenglet et Sourdeau (1909) observent un chancre de réinfection, survenu vingt jours après la contamination soupconnée, chez un malade syphilitique depuis dix ans.

Spagolla observe en janvier 1899 un chancre induré avec polyadénite et roséole chez un malade qui avait recu 150 injections de sublimé pour un accident identique survenu en janvier 1894.

Marshall voit un chancre de réinfection chez un homme traité depuis deux ans et demi pour la Syphilis.

Selenew cite deux cas’ analogues : chancre en 1905, non traité, suivi d’un second chancre en 1909. Dans le second cas, chancre et accidents secordaires en 1905. traité par le mercure et l’iodure ; nouveau chancre, puis

roséole, en 1909.

Hudelo, lorsqu'on publia les premiers faits de ce genre attribués au 606, déclara qu'il avait vu déjà un grand nombre de cas de réinfection, même au cours de la première année de la Syphilis.

Milian cite un cas certain de réinfection après 4 ans.

Sainz de Aja voit en 1911 un chancre typique avec tréponèmes, suivi d'accidents secondaires chez un malade traité par du salycilate de mercure en 1906 pour un charere et en 1908 pour des accidents secondaires.

Pour clore cette liste, citons un cas récent de Bering un malade qui présentait un chancre induré reçoit 12 injections d'huile grise il n'a plus d'accidents et sa réaction de Wassermann est négative, il paraît guéri mais au début, il a communqué la Syphilis à sa femme. 13 mois après la fin du traitement, à la suite de rapports avec sa femme, qui porte en effet des accidents secondaires, il voit apparaître un nouveau chancre ; ce chancre centfent des trépanèmes, la réaction de Wassermann est positive, et quelques jours plus tard, apparaît une roséole.

Parmi cette série de cas présentés comme des réinfectons, il en est certainement qui ne sont que des récidives. D’autres sont des faits de superinfection ; considérés au point de vue de la pathologie générale de la Syphilis, de l'immunité, de la réinoculabilité, les cas de superinfection ne présentent pas un moindre intérêt que les cas de réinfection : mais au point de vue des résultats thé- -rapeutiques, et au point de vue particulier qui nous occupe de la stérilisation de la Syphilis en évolution par le mercure, il n’en est pas ainsi ; car la possibilité

d'une superinfection au cours d'une Syphilis en évolution ne prouve rien, où peu de chose au sujet de l'efficacité du traitement dirigé contre cette Syphilis. La réinfection proprement dite vise le cas d’un malade qui contracte une deuxième Syphilis alors que la première n'est plus en évolution, paraît stérilisée, guérie en un mot. D'ailleurs, si l'on veut aller au fond des choses, on peut nier la réinfection, en disant que la Syphilis, avec son évolution si capricieuse, si inconstante, si imprévue, n’est guérie qu'en apparence, et que tous ces cas sont des superinfections. Ce point de vue est celui de Finger, et d'autres, qui admettent les réinfections au cours de la Syphilis. En un mot, il ne paraît pas possible, avec les arguments dont on dispose actuellement, de solutionner théoriquement la question.

Au point de vue pratique, il en demeure ceci : parmi les cas que nous avons énumérés dans ces quelques pages, le plus grand nombre peuvent être considérés pratiquement comme des réinfections syphilitiques vraies. Considérés comme tels, ils ne prouvent pas encore grand’chose en faveur du traitement, d'abord parce qu'ils sont en somme très peu nombreux, eu égard au nombre considérable des Syphilis qui s’éteignent spontanément, comme l'ont affirmé presque tous les syphiligraphes, Fournier, Hutchinson, Finger entre autres ; ensuite parce que la réinfection ne nécessite pas la guérison de la maladie, mais seulement la cessation ou la suspension momentanée de l'immunité qu'elle confère, ce qui n’est pas du tout synonyme, comme le prouve la supérinfection expérimentale.

Au point de vue particulier du traitement de la Syphilis par le 606, les cas de réinfection paraissent aujourd’hui

plus fréquents que dans les années précédentes, lorsqu'on employait seulement le mercure. Il est permis d’en conclure que le 606, dans certains cas, paraît épuiser, jugule la Syphilis plus rapidement que le mercure. Nous ne pensons pas qu'il soit légitime de tirer de ces faits des conclusions plus catégoriques, cest pourquoi nous disions en abordant l’étude des cas de réinfections qu'ils constituent, en faveur du 606, un plaidoyer plus brillant que péremptoire.