CHAPITRE IV

Insuccès et récidives. Les neurorécidives

Lorsque fut lancé le 606, on parla de faire disparaître le Syphilis de la surface du globe : dans quelques années ce n'eût plus été qu'un souvenir ; une publicité colossale répandit ce leurre dans le grand publie. Mais cet engoûment tomba vite, dans le monde médical fout au moins : il fallut bientôt reconnaître les demi-succès, les échecs, les récicives chaque jour plus nombreuses, sans parler des accidents. Personne aujourd'hui ne songe plus à nier leur rélité, on cherche seulement à les expliquer par des causes étrangères au médicament, où par des théories et des mécanismes nouveaux. Pour établir en quelque sorte équitablement la contre-partie des succès que nous avons vantés dans les chapitres précédents, nous allons donner un aperçu général, appuyé de quelques faits, des cas où le 606 a paru insuffisant ou inférieur ; puis nous parlerons des diverses récidives observées après son emploi. Enfin nous exposerons la question si intéressante des neurorécidives.

Le 606, aussi bien que le mercure, rencontre dans le traitement de la Syphilis des manifestations contre les-

quelles il reste impuissant, ou qu'il améliore difficilement et lentement. Ce sont soit des accidents vulgaires, en général bénins, qui, par suite d'une résistance spéciale du virus, Où par une disposition particulière à l'organisme infecté, font preuve d'une résistance anormale, soit des accidents moins communs, plus graves, plus tenaces, sur lesquels le 606 n’a pas plus d'effet que les autres traitements.

Le premier groupe vise les cas d'exception, où l'échec du 606 sur les lésions qu'il guérit d'habitude rapidement, reste inexpliqué : on en a signalé de toutes sortes. On a vu des chancres syphilitiques absolument réfractaires au 606 : nous avons vu à la Maison de Secours de Nancy un chancre quadruple du gland qui s’est cicatrisé seulement au bout de quatre. mois, malgré quatre injections de néosalvarsan et plusieurs séries d’injections mercurielles. De même Wolf et Mulzer, avec des doses très élevées de néosalvarsan, ont obtenu des résultats très médiocres à la période primaire. Pick, Siebert, Finger, signalent des cas analogues. Marcoglou rapporte le fait suivant : un chancre syphilitique se cicatrise sous l'influence d'une série d'injections mercurielles ; pour continuer le traitement, on fait 60 centigrammes de 606, et le chancre reparaît ; il guérit de nouveau par le mercure, mais un mois après le malade présente des syphilides cutanées et muqueuses. Le même auteur a vu des accidents secondaires non améliorés par le 606, il en a vu de même qui furent aggravés par ce médicament, et parmi ces derniers, quelques-uns cédèrent ensuite à un traitement mixte par le mercure et l’Hectine. Filaretopoulo, traitant par 3 injections de salvarsan, une série de malades, en vit plusieurs qui ne retirèrent aucun bénéfice de la médication, Da Silva signale deux malades en

période secondaire ,dont il n’a pu modifier ni les accidents ni la séro-réaction avec 1 gramme 10 et 1 gr. 80 d'arsénobenzol. Le même auteur rapporte l’histoire d’une malade qui, ayant reçu deux injections de 30 centigrammes, mourut un mois après, asphyxié par une gomme du voile du palais. Pawlow, Finger, ont rapporté des échecs du 606 vis-à-vis de la roséole ; ce dernier auteur a vu des plaques érosives amygdaliennes résister pendant deux mois au même traitement ; il signale encore deux cas de syphilis où le mercure, l'iodure de potassium et le 606, successivement essayés, furent également impuissants. Dans toute une série de cas, tant primaires que secondaires, Wolf n'a pu obtenir, avec le néosalvarsan, le changement de sens de la séro-réaction, et pour faire disparaître des accidents terüaires, il a dû recourir au traitement mercuriel. :

Mais ces insuccès vis-à-vis des lésions cutanées et muqueuses banales sont l'exception ; tandis qu'ils sont habituels dans une série d’autres manifestations. Parmi les cas où le 606 donne presque régulièrement des résultats médiocres, on a signalé surtout les adénopathies ; nous avons vu rarement les ganglions satellites du chancre induré disparaître sous l'influence du 606 : nous connaissons des malades dont la Syphilis, ainsi traitée, paraît éteinte depuis six et huit mois, mais qui portent encore dans l’aine une pléiade ganglionaire typique ; le contraire a été rarement signalé ; on sait d’ailleurs que le traitement mercuriel n'a pas plus de succès vis-à-vis de ces adénites persistantes et l'on peut se demander s'il n'y a pas là une néoformation scléreuse définitive qui persiste dans le ganglion après le départ de l'agent infectieux. On voit aussi, quoique moins fréquemment l'induration sous-ja-

cente au chancre syphilitique, persister longtemps après que celuici s'est cicatrisé sous l'influence du 606. Michaelis, Carle, d’autres encore, n’ont rien obtenu de ce médicament dans le traitement des syphilides acnéïiformes, psoriasiformes, lichenoïdes, de l'alopécie spécifique et de lésions du cuir chevelu. Queyrat, Nicolas se plaignent de l'impuissance du salvarsan vis-à-vis de la leucoplasie des vieux Syphilitiques, vis-à-vis des syphilides pigmentaires, de l’ozène ; dans l'observation (VI) de rhinite hérédo-syphilitique qui figure dans ce travail, l’ozène a survécu très longtemps aux autres symptômes ; pour les syphilides pigmentaires, nous les avons vues disparaître deux ou lrois fois rapidement, mais en général elles sont aussi durables et rebelles après le 606 qu'après le mercure. C'est dans le traitement de la Syphilis nerveuse et de la parasyphilis que l’arsénobenzol a donné le plus de déceptons : les statistiques que nous avons rapportées au chapitre II dans la revue générale des résultats thérapeutiques, comportent en moyenne plus d'échecs que de succès : rappelons celle de Klineberger : sur 31 paralytiques généraux, 3 seulement ont été améliorés, tandis que 16, c'est-à-dire plus de la moitié, ont vu leur état s'aggraver ; et parmi eux, 7 sont morts rapidement. Marie, sur 16 cas de Syphilis nerveuse et cérébrale, a obtenu seulement deux améliorations légères. Les bons résultats qu'ont obte- ‘nus quelques auteurs dans le traitement du tabes demeurent l'exception, et partout on à signalé une proportion énorme d’insuccès ; d’ailleurs il faut dire que parmi les premiers figurent des auteurs qui, comme Leredde, considèrent le tabes comme une affection syphilitique proprement dite et ont publié déjà de semblables résultats obte-

nus avec le traitement mercuriel. Nous avons observé nous-mêmes des échecs complets dans le traitement de la parasyphilis et des lésions nerveuses anciennes, tabes, paralysie générale, leucoplasie, hémiplégie, paraplégie.

Enfin, si l’on considère comme vraiment syphilitiques les cas de neurorécidives, le 606 est, dans plus de la moitié des cas, impuissant à les guérir.

En somme, de tous côtés, on a reconnu l'infériorité neuro-thérapeutique du salvarsan.

Parfois aussi, après une première injection efficace, on a vu les suivantes échouer complètement. Mais l'élément capital et qui juge la question, réside dans les nombreuses récidives signalées de toutes parts, récidives « in situ » d'accidents d'abord guéris, insuccès du traitement abortif, récidives sérologiques, récidives parfois très graves, neurorécidives, etc., qui ont fait dire que le 606 a une action seulement momentanée, qu'il est dangereux précisément par cette fausse sécurité qui donne l'apparence de la guérison ; dès le mois de mai 1911, Jacquet disait à l’Académie de médecine : « Personne ne croit plus que le 606 stérilise la Syphilis ». Les récidives sont en effet devenues courantes, exception faite des cas soumis au traitement abortif où les récidives rapides demeurent une faible minorité.

Il faut considérer d’abord comme des récidives la moitié environ des cas publiés sous le nom de réinfections, dont nous avons parlé au chapitre précédent ; d’après Gaucher, tous ces cas seraient des récidives, mais si l’on n'admet pas a priori l'impossibilité de la réinfeetion, il semble qu'un petit nombre de ces cas puissent être acceptés comme authentiques. On a souvent remarqué d’ail-

leurs que les récidives après traitement par le 606 prennent souvent le type d'accidents antérieurs.

On admet à peu près partout maintenant que les récidives sont la règle après traitement par une seule injection. Après un traitement complet, elles sont jusqu’à présent moins fréquentes, mais rien ne prouve qu’il n’y a pas là surtout une question de temps et que l'effet des injections ne s’épuisera pas, lui aussi un peu plus tard. Voici quelques exemples de récidives, tant sérologiques que cliniques, et quelques statistiques publiées à ce sujet par divers auteurs. |

Un malade porteur d'accidents secondaires, reçoit trois injections de 60 centigrammes de salvarasan : la première fait disparaître les accidents, mais deux mois après la troisième, 1l a de nouveau des plaques muqueuses. (Leredde, mai 1911.)

Sur 128 cas d'accidents divers traités, 64 ont été revus au bout de quelques mois : deux récidives seulement. (Troisfontaines, avril 1911.)

Réaction de Wassermann redeveénue positive dans 2 p. 100 des cas chez des malades traités il y a de 2 à 8 mois. (Milian, mai 1911.)

Dans plusieurs séries de cas rapidement guéris, par 3 injections de 60 centigrammes, 25 à 40 p. 100 de récidives surviennent au bout de quelques mois. (Filaretopoulo, juillet 1911.)

Après une injection de 606 en émulsion huileuse, 26 p. 100 de récidives rapides, parfois plus graves que les accidents traités. (Spillmann et Simno, juillet 1911.)

Tout au début, Brocq, Renault, Darier, en même temps qu'ils disent les résultats de leurs premières expérimen-

tations, signalent déjà des récidives. (Novembre 1910.) Des malades, ayant reçu 1 gr. 20 de salvarsan en trois fois, présentent une séroréaction négative ; malgré cela, ils voient survenir de nouveaux accidents, l’un au bout de 5 mois, l’autre au bout de 10 mois. Nicolas et Moutot ont vu parmi leurs malades de nombreuses récidives, parfois rapides et graves, même après 4 injections de 60 centigrammes ; mais la plupart de ces récidives sont de nou: veau curables par le 606. Queyrat a vu à Francfort, en octobre 1910, 30 p. 100 de récidives au bout de 5 à 6 semaines après deux injections ; à Kharkow on trouve la même proportion. Lesser, en décembre 1910, a déjà vu 12 récidives sur 108 malades qu'il a traités depuis trois mois. De Favento, sur une série de malades ayant reçu une seule injection, par la technique de Wechselmann, vit survenir des récidives nombreuses qu’il classe d’après les délais de leur apparition : 27 cas sur 150 ont récidivé au bout de 4 semaines ; 3 sur 42 au bout de 8 semaines, 6 sur 42 après 12 semaines, 15 sur 54 cas après 16 semaines et 3 sur 14 au bout de 20 semaines, c’est-à-dire chez des malades qui

ont été observés pendant 4, 8, 12, 16 et 20 semaines. Milian a vu dans un cas la roséole apparaître 9 mois

après que le chancre avait été traité par 4 injections de Salvarsan ; dans l'intervalle, la réaction de Wassermann s'était maintenue constamment négative. Hudelo et Jolivet ont observé chez une malade hérédo-syphilitique superinfectée des accidents de syphilis acquise récidivant au bout de 5 mois, malgré 6 injections de 30 à 40 centigrammes de salvarsan. Un malade porteur de ehancre et de roséole reçoit 80 centigrammes de 606 ; au bout de trois mois, la roséole reparaît, accompagnée d'iritis grave (J.

Rollet). Knaur, sur 14 cas traités depuis 4 à 6 mois, compte déjà 5 récidives.

Zimmern, dans le service de Herxheimer, a recueilli la statistique suivante : sur 125 malades ayant reçu il y a plus de six mois une seule injection, on compte déjà 52 récidives cliniques et 25 récidives sérologiques ; — sur 19 malades qui ont reçu il y a plus de trois mois deux injections, on compte 9 récidives cliniques et 4 récidives sérologiques ; — sur 100 malades traités depuis plus de trois mois par 3, 4 ou 6 injections, 27 présentent une récidive clinique et 14 une récidive sérologique. Wolbarst, sur 50 cas, observe 10 récidives dans les trois mois. Rytina, au contraire, compte 60 cas et von Zeiss! 241 sans une seule récidive. Finger signale des récidives nombreuses à toutes les périodes, et en conclut que le 606 n’est qu'un bon médicament symptomatique, possédant une actiôn momentanée.

Gaucher, devant ces nombreux cas de récidive, pense que le 606 exerce en outre sur l’évolution de la maladie une action retardante, et qu'il contribue à donner des roséoles, des iritis retardées, souvent plus graves que chez les malades non traités ou traités autrement. Parfois au contraire, le médicament paraît n'avoir aucune influence sur la succession des acidents : témoin ce cas observé par Burnier : en juin 4910, un malade présente un chancre syphilitique double ; — le 9 juillet, il reçoit 25 centigrammes de 606 ; — le 16 juillet, les chancres sont guéris ; — le 22 juillet, ils reparaissent, le 24 on fait 10 centigrammes de 606 ; le 27 apparaît une roséole, et le 29 on fait encore 40 centigrammes de 606 ; tout rentre dans l’ordre ; le 20 septembre, le malade revient avec une éruption papuleu-

se et des plaques érosives du scrotum. Behaegel a vu récidiver en 15 jours une syphilis maligne traitée par le 606 et de nouvelles injections furent impuissantes contre cette récidive.

Weintraud évalue à 20 p, 100 le nombre des récidives ; Küfting estime qu'après l'injection unique, la récidive est la règle, il en a vu pourtant en l’espace d'une année 13 exceptions, où les malades sont restés sans accidents et avec un Wassermann négatif. Pawlow, en février 1912. publie 24 récidives sur 63 cas traités, soit 30 p. 100.

Nous avons vu dans le chapitre précédent que le traitement abortif de la Syphilis, à la période primaire, n’est pas toujours couronné de succès : Leredde a vu deux fois des accidents nouveaux survenir au bout de 3 mois chez des malades traités ainsi tout au début par trois injections de 60 centigrammes ; mais en général les récidives sont moins rapides et beaucoup moins nombreuses qu'après le traitement des accidents secondaires ou tertiaires.

Parmi les malades que nous avons traités dans le service de M. le profesesur agrégé Spillmann, un très petit nombre malheureusement ont pu être suivis et observés pendant quelque temps ; la plupart ne font que passer et ne peuvent être retrouvés ; il nous est par conséquent impossible de comparer le nombre des récidives observées avec le nombre des malades traités ; en dehors des malades à qui nous avons fait le traitement abortif, dont la plupart ont été perdus de vue et dont nous avons parlé au chapitre précédent, nous avons vu à la consultation 26 malades qui portaient des accidents secondaires aprés avoir reçu du 606 ; parmi eux, 11 seulement avaient été traités dans le service. L'un d'eux présentait une récidive

chancriforme, nous avons doriné son observation au chapitre précédent (Observ. XV) ; un autre qui portait un chancre double datant d e7 semaines, avec balanite, grosse adénopathie, roséole et alopécie, recoit 4 injections de néosalvarsan et quitte le servise sans que ses deux chancres fussent complètement cicatrisés, mais sa roséole s'était effacée ; 11 revint 5 semaine plus tard dans le même état exactement que la première fois. Un troisième a présenté une récidive curieuse, sous forme de roséole, voici son histoire.

OBSERVATION XVII ‘iNEDITE)

Syphilis secondaire traitée par le 606 et le Mercure. Récidive au bout de 4 mois.

La date de l'accident primaire est ‘'outense ; voici les renseignements donnés par le malade à ce suj2t :

À la suite des premières marches au régiment, il à vu apparaître sur le scrotum de nombreuses « écorchures » qui saignaient, et qu'il attribua au frottement de son pantalon ; au bout de six mois, le 16 février 1911, les lésions n'ayant subi aucune amélioration, le soldat s’est fait porter malade ; le médecin militaire reconnut l'étiologie indiquée par le malade, fit mettre d’abord de l’eau oxygénée, puis de la pommade au calomel ; le 2 mars on le fit entrer à l'infirmerie, et on lui fit 20 frictions mercur'elles quotidiennes : ses ulcérations avaient été guéries dès le début des frictions ; on avait en outre diagnostiqué à son entrée une roséole. Après ces 20 frictions, le malade reprit son service, absorbant régulièrement des pilules de protoiodure un mois sur deux.

Au mois de juin, nouvelle série de 20 frictions et piluies.

Le 10 novembre 1911, le malade se présente à nous portant des plaques muqueuses abondantes, confluenes, sur les amygdales, le voile du palais, les piliers, la langue ; en outre, des fissures sur la langue et une angine subaiguë ; l’examen des autres régions du corps n'a rien montré, si ce n’est la présen-

ce d’une pléiade ganglionnaire dans les deux aines ; pas de cicatrices dans les régions génitales.

A ce moment sérodiagnostic par le procédé de von Durgen positif très nettement.

Nous avons ordonné, en attendant de pouvoir commeAcer le traitement, des cautérisations au nitrate d'argent à 1 p. 30, et des gargarismes fréquents.

En somme accident primitif ignoré (le malade n’a aucun rapport depuis le 27 septembre 1910) ; roséole diagnostiquée au régiment, actuellement accidents secondaires sérieux.

I1 a reçu au rég ment deux séries de frictions mercuriellles et a pris pendant deux mois des pilules de protoiodure de mercure.

, Malgré ce traitement la malade est aujourd'hui en pleine évolution.

25 novembre à 5 heures, salvarsan intraveineux, 20 centigrammes ; pas de frissons, pas de maux de tête ; température à 7 heures, 370,8, à 8 heures, 37°,8, le lendemaïn matin à 9 heures, 360,9.

Le malade a quitté le service en parfaite santé le soir du 26 novembre à 5 heures et demie, après avoir reéçu une injection de 2 centigrammes de bpiodure de mercure. Nous revoyons le malade le 29 : la stomatite et l'angine ont d'sparu, les plaques muqueuses sont complètement cicatrisées, les fissures linguales sont guéres, les adénopathies axillaires sont très diminuées.

Du 28 novembre au 8 décembre, le malade a reçu 6 injections de 2 centigrammes de biodure de mercure. 9 décembre à 5 heures et dem, injection intraveineuse de salvarsan de 30 centigrammes. Pas de frissons, légers maux de tête. Depuis trois jours était apparue sur le fourreau une petite lésion suspecte, eezémateuse, croûteuse et fendilléa, légèrement suintante, qui ne présente aucun caractère spécifique.

Les 12 et 14 décembre, injections de centigrammes de biodure, 16 décembre à 5 heures, injection intraveineuse de salvarsan de 30 centigrammes. Pas de frissons, pas de maux de tête. A 8 heures, température 37°, le lendemain matin, 37°. A ce:moment le malade présente toutas les apparences cliniques de la guérison.

20 mars 1912, le malade se présente à nous pour nous mon-

trer une petite papule de la forme et de la taille d'une lentille sur la face supérieure du gland. Cette papule est absolument unique et ne présente aucun caractère permettant de l'attribuer à l'infection spécifique.

Au bout de 10 à 12 jours, elle a disparu après attouchements à la teinture d'iode.

6 avril, le malade se présente à nouveau, portant sur tout le tronc, le thorax, les reins, le ventre, une roséole absolument typique à éléments assez larges, rose vif et très légèreent papuleux. Il ne présente pas d’autres accidents.

Un essai d’antisepsie intestinale (calomel, régime lacté, benzonaphtol) n’a donné aucun résultat. On fait, les 9, 11 et 13 avril, 3 injections de b'odure de mercure de 3 cenitgrammes.

La roséole disparaît.

27 avril, injection intraveineuse de salvarsan 50 centigrammes, pas de réaction du tout.

10 juin, nous revoyons le malade, il ne présente aucun accident : son état général est excellent, son adénopathie inguinale n'a pas diminué, mais elle paraît attribuable au moins en partie à une uréthrite chronique. Nous faisons encore une injection intraveineuse de néosalvarsan de 75 centigrammes.

Il revient encore nous voir le 26 septembre, il ne présente aucun signe de Syphilis en activité. Nous lui conseillons néan moins de se faire faire une série d'injectons d'huile grise. Le 10 novembre, il nous écrit pour nous dire qu'il suit ce traitement, et que son médecin ne lui a trouvé aucune manifestation nouvelle de la maladie.

Cette récidive sous forme de roséole , chez un malade qui avait été guéri d'accidents secondaires postérieurs à la roséole, est au moins singulière : elle a d'autre part cédé très facilement au traitement mercuriel et deux nouvelles injections de salvarsan ont paru guérir le malade pour plus longtemps, puisqu'il n’a plus présenté d'accidents depuis plus de 7 mois. Il ne faut pas oublier que nous lui avons fait suivre un traitement mercuriel régulier. ® Moins bénigne fut la récidive présentée par un autre

malade, dont voici l’histoire, c’est un malade de la clientèle de M. le professeur Spillmann.