RÉSULTATS

Nos recherches ont porté sur l’urine de 26 malades atteints de fièvre typhoïde classique, et de fièvre typhoïde seulement en l'absence de toute complication vésicale ou rénale. Chez 10 de ces malades nous avons trouvé le bacille d'Éberth ; chez 16 autres nos examens ont été négatifs. 38,5 pour cent, telest donc le pourcentage que nous apportons aujourd'hui. Cette proportion est bien supérieure à toutes celles obtenues jusqu'ici. En effet, le taux admis actuellement par les auteurs est, comme nous l'avons dit plus haut, de 25 pour cent, et dans toute la littérature médicale relative à la question, nous n’avons trouvé que quelques pourcentages supérieurs au nôtre : ceux: de MM. Lévy et Gissler (45 #7}, de M. Enriquez (58 °/,) et de MM. Wright et Semple (SLT

L'urine que nous avons ensemencée n’a Jamais présenté de caractères spéciaux. Les auteurs avaient déjà constaté qu'il pouvait en être ainsi, mais quelques-uns d’entre eux, et en particulier M. Horton Smith, avaient insisté sur l'aspect de l’urine contenant des bacilles. Ils voyaient d’un jour à l’autre l'urine devenir louche, puis se troubler franchement

hi sans qu'il se manifeste aucun phénomène anormal du côté de la miction. On ne parvenait pas à la clarifier par filtration sur papier. Dans ce cas l’urine présentaitsouventune sorte de reflet dichroïque, et lorsqu'on agitait le tube qui la contenait, on y constatait des ondes moirées caractéristiques. Cet aspect spécial devait faire songer à la possibilité d'une bactériurie, le sédiment étant composé exclusivement de bacilles typhiques éliminés en masses énormes (172 millions par centimètre cube d’après M. Pétrushky, 500 millions d’après M. Gwyn ). |

Or, jamais nous n'avons constaté pareil fait. Les urines que nous avons examinées étaient toujours limpides. Leur couleur était plus ou moins foncée, mais dans aucun cas il n’y avait un louche. Il est bien évident qui si on avait recherché le bacille seulement dans des cas plus ou moins semblables à ceux signalés par M. Horton Smith, on a dû laisser de côté bien des bactériuries qui, comme les nôtres, ne se manifestaient par aucun signe extérieur. C’est peutêtre là la cause de la différence entre nos résultats et ceux obtenus auparavant.

En cherchant à classer tous les renseignements que nous avons tirés de nos observations, nous avons été amené à ranger nos constatations sous deux chefs : 1° le bacille d'Eberth existe dans l’urine des typhiques en pleine évolution ; 2° le bacille d'Eberth existe dans l'urine des convalescents. C'est une distinction qui nous à paru justifiée par la grande importance que nous devrons attribuer au deuxième point en traitant de la prophylaxie.

1° LE BACILLE D'EBERTH EXISTE DANS L'URINE DES TYPHIQUES EN PLEINE ÉVOLUTION

C'est là un fait incontestable. La plupart de nos malades étaient en pleine typhoïde quand nous avons fait nos prélèvements d’urine.

Un point important est de savoir à quelle période de la maladie correspond exactement l'apparition du bacille d'Eberth dans l'urine.

Cette date a été fixée diversement par les auteurs. La majorité des résultats positifs a été obtenue pendant le troisième septenaire : du seizième au vingt et unième jour. D’aucuns, comme M. Horton Smith, l’ont bien signalée au quinzième et même au quatorzième jour, mais ils insistent néanmoins sur l’apparition moins précoce de l’éberthurie, M. Karlinski seul fait exception à cette règle en la signalant au troisième jour (?). Les auteurs plus récents tendent à avancer la date à laquelle l’Eberth apparait dans l'urine. M. Vincent lui assigne la période qui va du onzième au dix-septième Jour.

À quelle époque le bacille d'Eberth s'est-il montré daus l'urine de nos malades en évolution ?

Chez l'un d'eux (obs. I) sa présence a été constatée le neuvième jour. Chez un autre (obs. IIT), elle le fut au dixième jour; chez un troisième (obs.V),au onzième jour, puis successivement au treizième Jour (obs. VIII), au quinzième Jour (obs. XI), au vingtième jour (obs. IT et X VIT) et au vingt-deuxième jour (obs. XVII).

Il Jaut donc avancer la date d'apparition de

l'éberthurie et la placer au commencement du deuæième septenaire. C’est à partir de cette époque que l'urine peut devenir dangereuse, et, chose remarquable, il ne faudra pas, pour faire l'examen bactériologique de l'urine, attendre que le sérodiagnostic ait donné un résultat positif, Dans deux de nos observations en effet (obs. IT et XVIT), la bactériurie s’est montrée bien avant que la réaction de Widal ne soit positive (quinze jours dans un cas, six jours dans l’autre). Dans un troisième cas enfin, la séroréaction était faible et douteuse lorsque l'urine contenait déjà le germe spécifique.

Nous laissons de côté pour le moment nos recher-ches sur la disparition de l’éberthurie : nous en repar-lerons dans le paragraphe suivant.

Dans cinq de nos cas positifs (obs. I, IT, IT, XVII et XXII), on a pratiqué en même temps la recherche du bacille d'Eberth dans le sang. Toujours le bacille s'est montré dans le sang avant d'être trouvé dans l'urine. Ce résultat ne nous a pas surpris, vu les nouvelles données établies par M. le P' J. Courmont (52) et M. Lesieur (55) sur la présence constante de l’Eberth dans le sang des typhiques. Il n’y a eu comme exception que l'observation IIT, où l'examen du sang n’a pas permis d'y déceler le germe spécifique. Ce cas est du reste classé par M. le professeur J. Courmont (thèse Pinat 1903) (57) parmi les fièvres typhoïdes légères où on ne peut parfois pas arriver à trouver le bacille d'Eberth dans le sang, mais où sa présence dans l’urine démontre son passage dans le courant sanguin.

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Nous nous sommes demandé ensuite si, comme l'avaient signalé MM. Neumann, Enriquez, Wright et Semple, la bactériurie typhoïdique coïncidait toujours avec un grand nombre de taches rosées. C'eût été là une constatation d’un grand secours pour mettre le clinicien sur la piste d’une bactériurie. Les observations recueillies par les auteurs qui étudièrent ultérieurement la question n’ont pas été favorables à cette manière de voir.

Personnellement, dans aucun de nos cas positifs, nous n'avons eu des taches rosées en abondance. Chez un malade (obs. V), on n'en a mêmetrouvé qu’une seule. La quantité la plus forte que nous ayons observée est une dizaine (obs. 1). Zl n’y a donc pas de corrélation entre la bactériurie et l'abondance de l’'eæanthème.

Une question qui à beaucoup divisé les auteurs au sujet de la bactériurie typhoïdique est le rapport qui peut exister entre cette dernière et l’albuminurie.

Les premiers observateurs penchèrent tous vers cette idée que la bacillurie est sous la. dépendance de l’albuminerie. M. Seitz avança qu'il ne pouvait pas y avoir bactériurie sans néphrite concomitante. Plus récemment même (1897), M. Besson conclut de ses recherches que le bacille d'Eberth apparait dans l’urine uniquement lorsque celle-ci contient de l’albumine et qu'il n'y est plus constatable lorsque cette dernière est disparue. Pour lui, l'élimination du bacille par le rein serait due à la production d’une néphrite intense. Dans neuf cas, où il n'y avait pas d'albumine, il n’obtint aucun résultat positif. Sur

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douze autres, où l'urine contenait moins de un gramme d’albumine, il eut un succès, et c'était une fièvre grave. Au contraire, chez douze malades dont l'urine contenait plus de un gramme d’albumine, il trouva cinq fois le bacille. M. Schichhold en 1899, arrivait aux mêmes conclusions que M. Besson. Cependant, dès 1890, M. Neumann avait fait quelques restrictions à laconclusion de ses devanciers. I] admettait bien que le filtre rénal intact nelaissait pas passer les microbes, mais s'appuyant sur ce fait que dans les nombreux cas qu'il avait observés, l’albuminurie avait été beaucoup moins fréquente que la bactériurie, il pensait à la possibilité de lésions parcellaires n’équivalant nullement à une néphrite aiguë. Les travaux plus récents de MM. Blumer, Horton Smith, Richardson, Neufeld, Vincent, etc. ont corroboré cette manière de voir. On admet, et c’est Ià notre opinion, qu’il est possible de voir la bactériurie associée à l’albuminurie, mais cette dernière n'est pas plus. fréquente dans les cas d'éberthurie que dans les cas de fièvre typhoide qui ne sont pas compliqués d’une élimination de germes spécifiques par les urines. En effet, dans nos dix cas positifs, nous en comptons cinq où l'urine n’a Jamais contenu d’albumine dans le cours de la maladie (obs. V, VIII, XI, XV, et XVI). Dans troisautres (obs. [, XXIII et XXIV) l’urine avait contenu un léger disque d’albumine au moment de l’entrée du malade, mais n’en contenait plus lors de l’examen bactériologique. Enfin dans deux observations seulement l'urine contenait une

foisun gros disque d’albumine (obs. X VIT), l’autre

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fois un léger disque (obs. Il). Fait plus intéressant encore, un de nos cas négatifs (obs. XIIT) avait un gros disque d'albumine au moment de l'examen, cinq autres (obs. XIV, XIX, XX, XXIret XXITren avaient eu, maisn'en avaient plus lors du prélèvement. ,

Enfin, nous nous sommes demandé également si la bactériurie était un signe de gravité de la maladie, et là encore nous sommes arrivé à des conclusions négatives. Sur huit de nos malades qui ont pu être suivis, un seul est mort avecune gangrène pulmonaire confirmée à l’autopsie. Lessept autresontguériparfaitement. Sur ces sept malades, quatre ont eu une fièvre d'intensité normale: un seul (obs. XXIV) fut gravement atteint. Encore, ne pouvons-nous tirer parti de ce cas unique en faveur d'un rapport entre la bactériurie et la gravité de la fièvre typhoïde, car l’examen de l'urine eut lieu pendant la convalescence, lors d'une rechute. Deux de nos malades (obs. IT et V) furent mème étiquetés fièvre typhoïde légère.

Tous nos malades dont l'examen de l'urine est négatif ont eu également des fièvres typhoïdes de moyenne intensité, à l'exception du malade de l'observation X, qui actuellement encore en traitement, a présenté une dothiénentérie assez grave. On ne peut donc pas établir de rapport entre la gravité de lu Jièvre typhoide et la bactériurie : eelle-ci n'aura donc pas à intervenir dans l'établissement du pronostic d'une dothiénentérie,

Cette notion qui ne date que de 1890 mérite d’être bien mise en évidence. Les premiers auteurs avaient admis la présence du bacille d'Eberth dans l'urine des typhiques en pleine évolution, mais ils pensaient que ce germe en disparaissait lors de la défervescence.

M. Neumann le premier rapporte un cas de bactérlurie typhoïdique où on trouva des bacilles d'Eberth virulents dans la vessie d’un malade en apyrexie depuis vingt et un jours. Depuis cette époque, presque tous les auteurs ont signalé le fait. Leurs conclusions sont à peu près identiques à celles de M. Neumann: elles ne varient que sur la durée de la bactériurie avant et après l’apyrexie, depuis vingt-cinq Jours (M. Neufeld) jusqu’à soixante-dix jours (M. Petrushky) et même cinq ans (M. Richardson).

Uu point intéressant, c’est la constatation qu'ont faite certains d’entre eux comme MM. Lévy et Gissler, M. Horton Smith, etc. Ils ont vu, en eïlet, la bactériurie débuter après que le malade était entré en convalescence. Chez un malade de M. Pétrushky, elle commença dix jours après l’apyrexie et dura quatre semaines. Chez un autre patient, en l'absence de toute cystite ou albuminurie, le germe typhoïdique apparut dans l’urine six jours après la défervescence complète. M. Horton Smith a vu la bactériurie débuter le quatorzième jour seulement qui suivit le retour

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de la température à la normake et M. Schüder a constaté son apparition le quatrième Jour de la convalescence:.

Plus récemment, M. Herbert faisant porter ses investigations sur quatre-vingt-dix-huit convalescents obtenait dix-huit succès. Chez un malade, le premier examen de l'urine avait été négatif: ce n’est qu'au deuxième qu’on avait constaté la présence du bacille d'Eberth et la bactériurie persista six semaines pendant la convalescence.

Personnellement nous pouvons diviser nos observations en deux catégories : celles où l’examen a eu lieu pendant la convalescence, et celles où on a fait des analyses bactériologiques pendant la maladie et après l’apyrexie.

Dans la première classe, nous avons les observations XV, XVIII, XX et XXIV. Chez deux malades, nous avons constaté la présence du germe typhoïdique, une fois au vingtième jour de la maladie, cinquième jour de la convalescence (obs. XV), l’autre fois au solxantième jour de maladie, quinzième jour de convalescence (obs. XXIV). Dans les deux autres cas, nos examens ont été négatifs.

Dans la deuxième catégorie, nous rangeons les observations [, IT, V et XXIIT, où nous avons pu suivre l'évolution de la bactériurie et constater sa disparition. La durée de l’éberthurie a été respectivement de quarante jours (obs. XXIII) dix-huit jours (obs. [) et vingt et un jours (obs. If et V). Si maintenant nous envisageons le temps d'élimination des bacilles, postérieurement à l'établissement de

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l’apyrexie, nous arrivons aux résultats suivants : chez le malade de l’observation IT, l'examen de l'urine a été négatif quatorze jours après l’apyrexie. Le malade de l'observation V n'avait plus de bacilles dans son urine quinze jours après la défervescence, et l’urine du patient de l’observation XXIIT était stérile seize jours après que la température était revenue à la normale.

En résumé, en admettant que, dans certains cas, le bacille d'Éberth peut séjourner des mois et même des années dans la vessie, la bactériurie typhoidique nous parait avoir une durée variant entre 20 et 40 Jours. Nous n'avons pu rencontrer de cas se déclarant pendant la convalescence, et nos résultats nous permettent de dire qu'en moyenne le bacille disparait 10 à 15 jours après l'établissement de l'apy- T'eœte. |

Nous avons essayé par l’expérimentation de savoir combien de temps peut vivre le bacille d'Eberth introduit artificiellement dans la vessie, sans déterminer de phénomènes de cystite. Nos expériences ont porté sur deux chiens. Au moyen d’une sonde molle, nous leur avons injecté, dans la vessie, dix centimètres cubes d’une culture pure de bacilles d'Eberth. Les animaux étaient ensuite sondés tous les deux ou trois jours, et l’urine ainsi recueillie était ensuite soumise à l'analyse bactériologique d’après notre technique. Dans un cas, la bactériurie persista trente-trois jours, dans l'autre vingt et un jours. Les animaux sacrifiés à la suite de l'expérience ne présentaient aucune lésion de cystite. Les données de

Ur l'expérimentation sont ainsi venues confirmer celles fournies par la clinique.

Enfin, après cette étude de la bactériurie pendant la convalescence, il aurait été intéressant de savoir si, durant les rechutes, on trouvait le bacille d'Eberth dans l’urine des malades. Trois de nos observations répondaient à cette donnée. Dans l’une (obs. X XIT), on ne trouva point de bacilles après la rechute : dans les deux autres, au contraire (obs. X XIII et X XIV), la bactériurie fut constatée. Mais comme dans ces cas il n’y avait pas eu d'examen fait auparavant, nous ne pouvons savoir s’il s’agit d’une éberthurie de convalescence ou d’une éberthurie de rechute. Nous ne résoudrons donc pas la question, en penchant toutefois vers l’affirmative, car de même que le bacille peut se montrer dans le sang lors des rechutes, il doit pouvoir apparaitre dans l'urine.