CORNE

De même, en ce qui concerne les relations qui unissent la diphtérie aviaire et la diphtérie humaine, objet de discussions récentes au dernier congrès de pathologie générale.

Par contre, de l'étude des porteurs convalescents, précoces et sains, il résulte très clairement que c’est le plus souvent par leur intermédiaire que s'effectue la contagion.

Aussi convient-il :

1° de s’appliquer dans les mesures de lutte contre la diphtérie à s’opposer à la diffusion des germes par les porteurs ;

2° de supprimer si possible les germes véhiculés.

A. Mesures de prophylaxie visant le porteur, — | suffira ici de signaler les mesures préconisées :

1. Porteurs convalescents. — On tâchera de Îles conserver à l'hôpital ou à la chambre jusqu’à la disparition des germes qui aura dû être constatée au moins à 2 ou 3 examens consécutifs.

Cela n’est pas toujours facile.

>. Porteurs sains, — Ici le problème est beaucoup plus ardu.

Si l’on arrive relativement facilement à isoler à la caserne des soldats, soit par porteurs, soit, comme Job le proposait récemment, par unités (compagnie, par exemple), il est extrêmement difficile en ville et à l'hôpital de faire comprendre à des sujets sains tout "l'intérêt qu'il pourrait y avoir à suspendre pendant un temps indéterminé leur ac-

‘tivité et leur vie de tous les jours. On se heurte là à des difficultés presque insurmontables.

Heureusement, le porteur sain ne conserve généralement pas très longtemps de bacilles virulents dans les cavités naso-pharyngiennes.

En tous les cas, il faut, avec Drigalski, insister sur le rôle social merveilleux que peut assumer le médecin d’école dans la lutte anti-diphtérique, par les mesures scolaires qu'il peut sagement dicter, par l’isolement des suspects et l'examen bactériologique de l'entourage familial de ces enfants, qu’on obtient mécaniquement, quand les parents viennent les voir.

Les bacilles transportés par les vecteurs ne sèment guère, a-t-on dit, la diphtérie que parmi des sujets affaiblis. On a également soutenu l'utilité de l” « état de maladie » pour qu’un bacille isolé d’une gorge puisse produire des cas de contagion,

Dans une discussion à la Société médicale des hôpitaux (25 février 1910), M. Martin, répondant à M. Lemoine, qui s'était fait le défenseur de cette doctrine, rappelait le danger d'introduire des porteurs de germes, «même non malades », parmi des rougeoleux.

Soutenir que la virulence des bacilles, comme le faisait M. Lemoine, est généralement nulle chez le porteur sain, est peut-être un peu schématiser les faits.

Nous-mêmes avons pu, à plusieurs reprises, isoler des gorges de sujets sains des races microbiennes tuant assez rapidement le cobaye. (Ces sujets, enfants teigneux, n’avaient aucun signe clinique de diphtérie.)

Quoi qu'il en soit des difficultés soulevées par lisolement, il constitue la mesure la plus efficace à opposer à l'extension de l’épidémie. |

B. Mesures de destruction du, germe. — Nous signalerons, sans y insister, la désinfection des locaux et objets contaminés. Il est superflu d’y insister.

Il est superflu aussi d’en montrer le caractère incomplet si des porteurs doivent continuer à occuper les endroits primitivement infectés.

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Pour remédier à cette insuffisance, certains auteurs allemands préconisent la désinfection répétée (bihebdomadaire : Drigalski.) Il est inutile de montrer le caractère peu pratique, et inapplicable en France, de ces mesures.

La lutte contre le germe, chez le porteur, soulève des problèmes beaucoup plus importants, et qui n’ont peut- être pas encore reçu de manière définitive la véritable solution qu'ils comportent.

On peut se proposer de détruire le bacille chez le porteur, non seulement pour protéger la collectivité, mais encore, chez des rougeoleux par exemple, pour le protéger lui-même.

Choix des moyens de destruction.

Pour détruire le germe, on s’adressait autrefois à des topiques, dont l’expression la plus connue était réalisée par le mélange de Gaucher.

Puis est venue l'ère de la sérothérapie, et, préoccupé uniquement de guérir la maladie, on a dans ce but utilisé la merveilleuse thérapeutique que l’on doit au génie de Bebring et de Roux. |

A l’examen des gorges des malades de nos hôpitaux (on trouvera dans les pages antérieures des chiffres suggestifs à cet égard), on voit que, dans la moitié des cas environ, quand ils quittent après 15 jours à 3 semaines leur service, ils ne sont plus porteurs de germe.

Donc dans 50 0/0 des cas, on a détruit le bacille, ou, plus exactement, on a quéri la maladie, et le bacille a disparu.

Ilest évident que si l’on rapprochait ces cas de ceux si nombreux où la diphtérie éclatait dans les pavillons de contagion, l’idée d’injecter prophylactiquement tous les petits malades à l’arrivée devait fatalement venir à l’es-

prit.

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Elle vaut qu’on la discute et qu’on en résume tout au moins l’histoire :

LES INJECTIONS PRÉVENTIVES DE SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE. — En 1894, Roux, Martin et Chaillou les préconisent.

Moizard, Martin, Netter, Guinonet beaucoup d’autres relatent les succès qu’ils ont obtenus dans des épidémies,succès indéniables d’ailleurs.

La thèse de Mathé (1901) constitue un document intéressant sur cette question.

A l'étranger des publications s’amassent sur elle.

À l’Académie de médecine, Netter, Bourges et Bergeron enlèvent à l’unanimité l'approbation de leurs collègues.

Lôffler montre que l'injection préventive confère une immunité durable pendant 20 à 30 jours.

Comby,Züppinger défendent le bien fondé de la méthode.

Laplace, dans une thèse récente (1905), montre que le licenciement des écoles, par la désinfection des locaux, n’apporte aucun résultat, tandis que les injections sériques arrêtent l'extension de la dipthérie.

Musy (1906) émet la même idée.

Plus récemment, Leibovici,exposant dans sontravail (1908) les idées de M. Lesage, combat les « sérophobes ».1l préconise hautement l’extension de la prophylaxie sérique et distingue, tout en les recommandant toutes deux,la prophylaxie éventuelle ou d'urgence, par laquelle on cherche à protéger les sujets qui ont été au contact de diphtériques, et la prophylaxie systématique, par laquelle on cherche à protéger tous les éléments menacés d’une collectivité. |

Enfin, dans « La sérophylaxie » (1), on trouvera la revue la plus récente de la question, où sont exposées les idées de Lesieur en faveur des injections systématiques dans les écoles en instance d’épidémie.

(1) Monteux, Th, Lyon, 1913.

Telle est, dans ses très grandes lignes, l’histoire des injections préventives, en ce qui concerne les avantages qu’on leur a reconnus. |

Ces dernières années, quelques auteurs les ont attaquées, les uns sans mettre dans leurs critiques la pondération et le respect qu’aurait dû mériter, dans la moindre de ses applications, le petit flacon d’antitoxine, les autres apportant à leur réserve des arguments raisonnables, tirés des faits biologiques d'acquisition relativement récente, et aussi des contingences de la vie de chaque jour et des impossibilités où elles peuvent placer Phygiéniste.

En effet, si les grands travaux que nous citions au début de ce chapitre ont légitimé la pratique de la sérophylaxie, qui a rendu et rendra encore les plus grands services, il reste à envisager s’il est possible de généraliser leur emploi et dans quelle mesure il est nécessaire de le faire (1).

1° De même que l’isolement rigoureux et suffisamment prolongé des porteurs est impraticable, de même 1/ est impossible d’injecter préventivement, pendant un temps suffisamment long, toutes les personnes de l’entourage des diphtériques.

Pour les collectivités nombreuses, comme le font remarquer Job et Roussel, visant surtout les casernes, on voit survenir un facteur empêchant d'ordre secondaire, mais cependant capital : c’est la quantité même de sérum nécessaire. (Pour immuniser un régiment d'infanterie, il faudrait 40.000 centimètres cubes de sérum.)

Cela seul suffit à empêcher l’emploi systématique et généralisé de ces injections dans la prophylaxie de la diphtérie.

Une autre difficulté provient de la nécessité de répéter

(1) Tous les développements qui suivent sont empruntés à peu près textuellement à Paris-Médical, du 2 août 1913 : Wurr-Hazré et P.-P, Lévy, Sur la prophylaxie de la diphtérie,

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les injections, sil’on veut se mettre à l’abri de contagions nouvelles. Cette notion est bien connue, et les auteurs partisans de la méthode préconisent les réinjections des sujets tous les quinze jours ou toutes les trois semaines.

Cela n'est, d’ailleurs, pas superflu, et nous avons récemment eu l’occasion d'observer un cas de mort par diphtérie chez un porteur de bacilles, enfant de onze ans, injecté préventivement un mois auparavant et qui, mal surveillé par sa famille, fut ramené à l'hôpital, alors que son état le mettait hors des ressources de la thérapeutique.

2° Et d'ailleurs, si l’on en accepte la possibilité, est-il souhaitable d’ériger en règle absolue la pratique des injections préventives ? On leur fait les objections suivantes, que nous ne ferons qu’énoncer :

Si l’on se propose par l'injection de protéger le porteur sain, on y arrive, c'est un fait certain : on le met à labri de la contagion pendant un laps de temps d’environ trois semaines.

Pour le porteur convalescent, le problème est déjà plus complexe : certains de ces sujets, traités cependant dès le début, conservant parfois très longtemps le bacille dans le pharynx; certains, même traités dès le début, étant plus tard atteints de paralysie ; d’autres restant longtemps intoxiqués malgré leurs injections. Dans tous ces cas, on est en droit de suspecter très fortement comme cause de ces accidents la persistance des bacilles constatés par l’ensemencement, et contre lesquels le sérum est resté insuffisamment efficace.

Si l’onse propose de protéger la collectivité,on ne le pourra évidemment que pour un temps donné, et, puisque les bacilles persistent chez certains individus malgré le sérum, les porteurs sains laissés en liberté, protégés individuellement

pendant trois semaines, n’en continuent pas moins d’héberger et d’essaimer le bacille. L

Ainsi, dans les grandes collectivités, la sérothérapie préventive paraît peu utilisable, voire même insuffisante. Il faut à cet égard savoir en limiter les applications.

Quant aux inconvénients qu’elle peut offrir, ils sont d’ordres multiples, et nous les résumerons rapidement ici.Nous laissons de côté les petits troubles que peut déterminer, chez tout individu, une injection de sérum étranger, réaction thermique, réactions cutanées ou articulaires, variables suivant le trajet, parfois assez pénibles, généralement inoffensives. Néanmoins, les injections pratiquées systématiquement sur une grande masse d'individus peuvent affecter certains malades, tuberculeux, albuminuriques,pour qui ces petits incidents peuvent prendre une certaine importance. De plus, l'injection préventive met le sujet traité dans un état d’anaphylaxie (Ch. Richet), d’allergie (von Pirquet), dont le moindre inconvénient est de provoquer, lors d’injections ultérieures, si elles deviennent nécessaires, des accidents sériques plus fréquents, parfois assez impressionnants, exceptionnellement dangereux. Parmi ces derniers, nous faisons allusion aux pseudo-phlegmons qu’on n’observe que chez des sujets réinjectés, phénomènes d’Arthus généralement d’évolution bénigne, accompagnés, dans des exemples très rares, de gangrène locale, ayant pu dans les cas d’Aviragnet et Hallé, dans un cas de Boulloche, entratner même la mort. Si nous mentionnons ces faits, c’est moins pour en tirer argument contre la méthode que pour ne pas paraître les avoir ignorés. Il est incontestable, en effet, que l’extrême rareté d’accidents si graves ne saurait avoir de valeur réelle en regard des nombreux sujets à qui la sérothérapie préventive justifiée a épargné une contagion

très vraisemblable,

Le plus grand inconvénient de la sérothérapie préventive serait peut-être l'insuffisance thérapeutique des injections de sérum nécessitées par une diphtérie véritable évoluant chez un sujet antérieurement injecté. On sait, en effet (von Pirquet et Marfan, Weiïll-Hallé et H. Lemaire) que l’état d’anaphylaxie ou d’allergie donne au sujet envisagé la faculté d'éliminer le sérum étranger, et par suite l’antitoxine dans des délais raccourcis. Tandis qu’une première injection de sérum immunise pendant trente jours environ, une injection pratiquée dans l’état d'allergie, état qui se prolonge des mois et des années, ne donnera plus qu’une immunité de vingt, quinze et même cinq à six jours dans certaines circonstances.

Si l’on oppose à ces délais la durée de persistance du bacille dans la gorge, on admettra sans peine l’inefficacité de la sérothérapie dans ces circonstances.Des cas, fort instructifs à cet égard, se trouvent rapportés dans un travail de Francioni, auquel on se reportera avec intérêt.

Cette courte esquisse des inconvénients de la méthode, qui, pour être réels, n’en sont pas moins exceptionnellement inquiétants, n’est pas inutile pourexpliquer comment elle peut être appliquée, selon les auteurs et selon les milieux, avec plus ou moins de rigueur.

Si nous interrogeons les médecins chargés, à Paris, de services de diphtérie, nous voyons les uns, avec Martin, Netter, Triboulet, Barbier, Lesage, accepter dans toute son ampleur la pratique des injections préventives appliquées presque indifféremment à tous les enfants hospitalisés, et en tout cas à fous les enfants des pavillons de contagieux non diphtériques. Au contraire, pour Marfan, Aviragnet, Boulloche, cette méthode mérite des tempéraments et l’injection préventive ne doit être appliquée que dans des circonstances bien déterminées, soit par l’absence de surveil-