ÉTUDE ANATOMO-RADIOGRAPHIQUE DU BASSIN NORMAL

L'étude anatomo-radiographique du bassin, comme de toute autre région de l'organisme, doit commencer à la naïissance, pour se poursuivre année par année, jusqu’à la cons- . litution définitive du squelette.

Cette étude de l’ossification du squelette est indispensable au radiologue, car elle lui évite, en effet, de nombreuses erreurs dans les interprétations des radiographies d'enfants. Nous ne comprendrons dans notre thèse que l'étude radiographique du bassin chez l'adulte.

DÉFINITION. — Le bassin est cette région anatomique : importante, surtout en obstétrique, formée « par les deux os coxaux réunis en avant par la symphyse pubienne et séparés en arrière par le sacrum avec lequel ils s’articulent ». (Testut.)

En présence de la radiographie d’un bassin à exécuter, quelle orientation le radiologue doit-il donner au patient ? Le décubitus abdominal ou le décubitus dorsal? L'une et l’autre positions conviennent, suivant la recherche à effec-

tuer, en se rappelant toutefois qu'on doit toujours cher-

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cher à placer la partie à examiner aussi près que possible de la plaque, cela pour plusieurs raisons : d'abord pour éviter toute déformation de la région à radiographier et, en second lieu, parce que contours et détails d'architecture des os sont ainsi le plus accusés.

Ne nous préoccupant pour l'instant que de la radiographie du bassin en général, nous allons donc rechercher quelle attitude doit être celle du patient : 4° dans le décubitus dorsal ; 2° dans le décubitus abdominal. Nous ne parlerons pas de l'attitude à donner au membre inférieur, l'articulation coxo-fémorale devant être étudiée à part dans un autre chapitre, et les lignes qui suivent s'appliquent tout aussi bien au bassin de l'homme qu’à celui de la femme. L'un et l’autre, dans ce cas particulier, peuvent être considérés comme identiques, sauf cependant au point de vue des diamètres, moins intéressants à rechercher chez le premier que chez la seconde. Quant à l'aspect général du bassin, nous dirons qu'il est plus évasé, plus large chez la femme

que chez l'homme.

$ 1. — Décubitus dorsal

Le patient étant étendu sur un plan horizontal, quelle position doit occuper son bassin par rapport au plan sur lequel il repose ?

Si nous examinons la constitution du pelvis, nous le voyons formé par les deux os coxaux, réunis en avant par la symphyse pubienne. Ces deux os sont semblables,

tant au point de vue de la forme que de l'architecture. Ils

sont séparés en arrière par un os impair et médian, le sacrum, avec lequel ils s’articulent.

Si nous examinons la partie gauche et la partie droite du bassin, nous nous trouvons en présence de deux portions absolument identiques au point de vue architecture et détails anatomiques. Nous devons donc, sur la radiographie d’un bassin normal, pouvoir compter le même nombre de détails anatomiques à droite et à gauche.

Mais cette disposition apparente peut-elle être la même pour tous les bassins à radiographier ? Oui, répondronsnous, si l’on prend la précaution d'orienter toujours le bas-

sin dans la même position anatomique et de faire passer

le rayon normal par un point de repère anatomique déter -

miné, toujours le même.

Si nous appelons PP! le plan horizontal, ou la plaque sensible (fig. 1) sur laquelle repose le malade, examinons un instant quelle orientation sera celle de la colonne vertébrale, 1 l'articulation sacro-vertébrale, de l’extrémité

inférieure du sacrum, de la symphyse pubienne.

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Soit CD la direction de la colonne rachidienne, C l'articulation sacro-vertébrale, CB le sacrum, 2 l'extrémité infé-

rieure de cet os, À la symphyse pubienne.

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À peut être plus ou moins éloigné de PP" de même que CD, la colonne vertébrale. Supposons tout mouvement latéral impossible et examinons ce qui arrive quand À et CD sont mobiles dans le sens antéro-postérieur.

1° À est à une distance fixe AA'de PP". Les mouvements possibles sont ceux de flexion et d'extension de la colonne vertébrale, le point C étant considéré comme charnière. Dans l'extension, D se rapproche de PP" jusqu à la limite physiologique, mais qui, étant dépassée, éloignerait À de PP". Dans la flexion exagérée, À se rapprocherait de PP".

L'orientation à donner au sujet est la suivante : placer le malade dans l'attitude du repos, la colonne vertébrale parallèle au plan horizontal de la plaque. Quant ay point A,lasymphyse pubienne, nous ne pouvons lui fixer aucune distance maxima ou minima à la plaque, cette distance variant avec chaque sujet (gras ou maigre). Qu'il nous suffise de dire que l’on doit rapprocher autant que possible la symphyse pubienne de la plaque. Trop éloignée de cette dernière, la radiographie représenterait un bassin aplati dans le sens antéro-postérieur, aplatissement dù à la maladresse du radiologue.

Telle est, rapidement exposée, l'orientation de la symphyse pubienne, du sacrum, de la colonne vertébrale dans l'examen radiographique postérieur (décubîtus dorsal).

Nous savons d'autre part qu'un plan, perpendiculaire à la plaque sensible passant par la symphyse pubienneet le milieu dus acrum, divise le bassin en deux parties absolument semblables par leur forme et leur structure.

Recherchons alors quels points de repère anatomiques,

quelles saillies osseuses facilement perceptibles s'offrent à nous. Nous trouvons alors les épines iliaques antérieures et supérieures, la symphyse pubienne.

Supposons (fig. 2) PP’ la plaque sensible, reposant sur un plan horizontal, et le sujet dans le décubitus dorsal. Si nous sectionnons le bassin suivant un plan perpendiculaire à celui de la plaque sensible et passant par les deux épines iliaques antérieures et supérieures, nous obtenons schématiquement un graphique dans lequel PP’ représente la plaque sensible, AB et CD l'orientation de l'os coxal par rapport à PP’. L'écart de AA’ et de DD' par rapport à PP' étant le même, ces deux points sont compris dans un plan parallèle à PP". Si le point À, par exemple, se rapproche de PP”, D s’en écarte et nous obtenons sur la radiographie la projection d’un bassin dont les deux moitiés ne

sont plus comparables entre elles.

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Fig. 2

L'orientation à donner au patient, pour la radiographie

du bassin dans le décubitus dorsal, consiste donc à placer

le sujet dans la position du repos (relâchement musculaire, etc.), la colonne vertébrale parallèle à la plaque sensible, reposant elle-même sur un plan horizontal, rapprocher la symphyse pubienne autant que possible de la plaque, s'assurer enfin que les deux épines iliaques antérieures et supérieures sont dans un même plan, parallèle à celui de la plaque sensible.

Nous ne nous arrêterons pas à démontrer pourquoi il convient de bien déterminer la position de l’ampoule par rapport à la plaque.

Située à une distance variable de cette dernière, nous nous contenterons de dire, une fois pour toutes, que l’ampoule émet des rayons dont l’un, communément appelé le rayon normal, est perpendiculaire au plan horizontal occupé par la plaque sensible.

Il est donc important de rechercher par quel point de repère anatomique doit passer ce rayon normal.

Pour la radiographie du bassin, le sujet orienté comme nous venons de l'indiquer, nous rechercherons, sur l’axe longitudinal et médian du corps, le point de repère par lequel doit passer le rayon normal. Ce point de centrage se trouve sur la ligne blanche, mais nous ne trouvons sur son trajet aucune saillie osseuse, aucun détail anatomique spécial, sauf à ses deux extrémités : l’ombilic et la symphyse pubienne.

Le rayon normal, passant par l’ombilic pour aller à la plaque sensible, traverse le promontoire, se trouve situé à trop grande distance de la symphyse pubienne.

Nous savons que le diamètre transverse du bassin se

trouve plus rapproché du promontoire que de lasymphyse,

mais il nous estimpossible de le repérer sur les téguments externes.

Si nous considérons, au contraire, le diamètre transverse passant par le milieu du diamètre antéro-postérieur, le point de rencontre de ces deux diamètres sera notre meilleur point de centrage pour la radiographie du bassin en général. Or, sur les téguments, le point de rencontre des diamètres précités correspond à un point situé sur la ligne blanche et à égale distance du pubis et de l'ombilic.

Chez la femme enceinte, la position de l'ombilic varie avec l'augmentation de volume de l’utérus; aussi devonsnous avoir recours au procédé suivant pour fixer la situalion du point de centrage.

Il faut joindre par un trait l’épine iliaque antérieure et

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supérieuté à la symphyse pubienne, diviser cette; ligne en trois parties égales. A l’union du tiers supérieur et du tiers moyen,:au point /, faisons passer une droite perpendiculaire à laligne blanche, à l'axe médian du corps, le point de rencontre M se trouve être le point de centrage vrai.

Nous avons déterminé l'orientation à donner au sujet pour la-radiographie du bassin dans le décubitus dorsal, nous avons défini le point par lequel doit passer le rayon normal. Il nous reste à indiquer la distance à laquelle le tube de Crookes doit être de la plaque sensible et à fixer le temps durant lequel le sujet doit être exposé aux radiations.

La distance du tube à la plaque ne saurait être fixe. Pour un sujet maigre, la distance de 60 centimètres peut être suffisante ; pour un sujet de forte corpulence elle est insuffisante. Aussi croyons-nous devoir fixer cetle distance, non plus par rapport à la plaque sensible, mais par rapport au point de repère choisi pour le passage du rayon normal. C'est-à-dire que nous placerons le tube à 60 centimètres du point M, précédemment déterminé.

Quant au temps de pose, il est impossible à fixer : il varie avec chaque individu et, pour ce même individu, il varie avec la qualité des rayons employés.

On ne peut affirmer d'avance s’il faut user de rayons 5, 6 ou 7 du radiochromomètre, le volume de l'individu peut

être le même en apparence; mais, suivant qu'il est adipeux ou fortement musclé, sa densité varie, donc la qualité des rayons à employer diffère suivant que l'on se trouve en présence de tel ou tel sujet. La seule preuve que la qua-

lité des rayons employés était exacte, se trouvera sur le

cliché lui-même par la présence de: tous les détails ana tomiques sans exception.

En examinant une radiographie du. bassin, exécutée comme nous venons de l'indiquer, on est frappéique..certains détails anatomiques soient d'une netteté évidente, tandis que d’autres sont insuffisamment représentés. Cela tient à ce qu'une région aussi vaste, aussi complexe : que le bassin, se projette avec une intensité variable suivant le point examiné, suivant que ce point se trouve plus ou moins éloigné de la plaque : aussi une radiographie du bassin en général représente certains points « mangés » par le développement, d'autres bien venus, d’autres enfin pas assez poussés. Cette impression successive des détails anatomiques se retrouve au développement; aussi est-ce pour cela que nous demandons que la radiographie soit exclusivement développée par le médecin radiologue. Pendant le développement, n'est-il pas le seul qualifié pour reconnaitre quels sont les détails anatomiques qui apparaissent, n'est-il pas le seul capable de savoir celui qui doit être le plus utile à voir pour le diagnostic?

Le bain de développement est.en somme un scalpel spécial qui, manié par un médecin, peut mettre nettement à découvert les détails anatomiques d'une région. Manié par un maladroit, PAR:UN IGNORANT DE L'ANATOMIE;, PAR UN SIMPLE PHOTOGRAPHE, /e bain photographique peut alors supprimer certains détails anatomiques importants, soit parezæcès, soul au contraire par manque de développement.

L’anatomie est donc le seul guide rationnel du radiolooue, d’une part pour l'orientation du sujet et de la région

D à examiner, de l'autre pour le développement du. cliché

re

radiographique. C’est encore l'anatomie qui permet l'inter-

prétation de l'épreuve radiographique, c'est enfin à elle

que revient l'honneur de contrôler la valeur du document radiographique.

Nous trouvons dans la Aevue scientifique du 25 maï 1901

page 651, le passage suivant d'un. article de M. Contremoulins :

« Mais si le radiographiste ne doit pas ignorer les parties de la physique et de la chimie qui ont un rapport direct avec les appareils, les substances et les phénomènes dont il fait un constant usage, comment lui serait-il permis, dans les applications à la médecine et à la chirurgie, d'ignorer la constitution des organes dont il est appelé

* à reproduire l’ensemble ou les parties ?

« L’anatomie doit avoir été pour lui l’objet d’une étude aussi complète que les deux autres sciences précitées. Il doit connaître non seulement théoriquement tous les organes de la machine humaine, mais avoir surtout gravé dans la mémoire leur « physionomie plastique », comme le peintre et Le sculpteur ».

« En même temps, intervient encore la nécessité de la connaissance exacte des formes anatomiques des parties radiographiées ; c'est-à-dire non seulement la connaissance théorique de ces formes, mais celle que la pratique du dessin répété peut seule graver avec exactitude dans la mémoire.

. € La conséquence naturelle et indéniable de ces faits, est que le radiographiste peut seule interpréter l’image qu'il fournit, puisque seul il sait dans quelles conditions elle a été formée... quand il possède les connaissances de géo-

OU

métrie, de prespective et de dessin anatomique précitées. »

Nous ne sommes pas de l'avis de M. Contremoulins, ainsi qu'il est facile de s’en rendre compte par la lecture du présent travail.

$ 2. — Décubitus abdominal

La radiographie du bassin, dans le décubitus abdomi-

nal, a surtout été préconisée par Varnier lors de ses essais de radio-pelvimétrie. Au point de vue de l’anatomie du bassin en général, cette orientation est défectueuse, pour l'examen du sacrum tout au moins.

. Une telle orientation ne peut être imposée à la femme enceinte de plus de cinq mois; elle est douloureuse ; et, à partir du septième mois, impossible à obtenir, étant donné le volume de l’abdomen.

Cette orientation du bassin en décubitus abdominal, peut rendre de grands services, surtout quand il s’agit de la radiographie du pubis. Nous y reviendrons d'ailleurs.

Si, dans le décubitus dorsal, nous avons pu démontrer combien il est important que les deux épines iliaques antérieures et supérieures soient à la même distance de la plaque sensible, dans l'orientation présente, elles doivent reposer directement sur l'enveloppe même de la plaque sensible, de même que la symphyse pubienne.

Il nous reste à déterminer le point de repère par lequel doit passer le rayon normal. Dans cette orientation du sujet, nous ne trouvons encore pas de repère facilement per-

ceptible. Si nous supposons une ligne passant par la saillie