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trophique (Jacquet). En effet on note en même temps

que les « cornes’ cornées » décrites, de la striation des ongles et un ballux valgus gonococcique que nous signalons dans une observation.

: Formes cliniques

I nous faut signaler ici un fait important :

il est possible de voir la blennorragie se manifester localement par peu de signes alors qu'elle donne des complications éloignées fréquentes. Nous avons noté, en effet, dans des observations que des malades n'avaient eu qu'une blennorragie très légère, Sans gros écoulement sans aucune réaction douloureuse et présentaient pourtant un peid épineux ; le Wassermann répété était négatif et il nous a été impossible de trouver dans les antécédents un fait quelconque, chute ou trauma qui puisse être invoqué au lieu et place de la blennorragie. Aussi pensons-nous avec Rendu et Halle (Soc méd des Hôp., 12 nov. 1897) qu'une infection gonococcique seulement décelable cliniquement par des symptômes obscurs peut se généraliser et donner des complications à distance, tel le pied épineux, ce qui élargirait grandement le pourcentage de cette affection.

Nous avons vu au cours des pages précédentes les principales formes cliniques, nous ne rappellérons

que pour mémoire la possibilité de voir : douloureuse où non. :

1° L'épine osseuse formée et décelable à la radio.

2° L'épine osseuse en voie de formation : devinée seulement à la radio.

3° L'épine non formée, non décelable à la radio.

Pronostic

Le pronostic général est celui de la blennorragie ; nous savons quelles sont, en effet, les fréquentes complications des gonococcies et en particulier des gonococcies chroniques. LE £

Quand à l’épine gonococcique, si son pronostic est grave, puisqu'elle provoque une impotence fonctionnelle longue et durable, obligeant souvent le malade à choisir un métier compatible avec la position assise, il est grandement amélioré du fait que, si le traitement médical échoue, il sera facile de supprimer chirurgicalement la cause mécanique de cette gêne fonctionnelle.

Citons, en effet, à ce sujet, le cas d’un chirurgien atteint d’épine calcanéenne double, chez lequel la douleur était si intense qu'il devait opérer assis et chez qui l'intervention chirurgicale réussit parfaitement ét lui permit dans la suite de continuer comme normalement l'exercice de son art.

Et puisque nous en sommes au chapitre métier, il serait bon d'examiner ici les rapports entre le pied épineux et le recours des ouvriers pour cetle lésion. Peut-être, semble-t-il étrange de songer

LE RG ES

à une telle possibilité : mais rappelons-nous le début possible de cette affection, nous notons que le malade peut venir consulter parce qu'il croit s'être enfoncé une écharde dans le pied. Si d’ailleurs à ce moment, il est facile par la radio de détromper le patient, ce derniér ne peut-il pas avoir recours Contre son patron qui l’oblige à un travail dur et pénible ; en un mot, le-malade chez qui se développe une ostéopériostite ne peu-il invoquer le trauma ? Il semble que ce secours lui soit sinon permis, du moins possible ; Reclus cite des cas où il fixa l'incapacité à quinze ou vingt pour cent pour pied épineux traumatique ; mais qui peut prouver que le trauma a été la cause vraie, effective de l’affection ; le malade n’a pas voulu, par crainte de l’entourage, par fausse pudeur, avouer au médecin sa gonococcie ; il l'a pu d'autant plus facilement qu’à l’époque où apparaît le pied épineux, l'écoulement, s’il a été aigu, est presque toujours tari ; s’il est chronique, avoir échappé aux investigations du médecin. C’est dire que pour notre part, nous croyons, puisque M. le docteur Reclus nous l’affirme et nous assure de la sincérité de ses malades, que le pied épineux traumatique exise ; personnellement, nous excusant de notre faibie pratique, du nombre malheureusement trop. restreint de cas observés en dehors de ceux relatés plus

loin, nous croyons que c’est une rareté et nous ne l’avons jamais noté. :

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Diagnostic

D’après ce que nous venons de voir, le diagnostic positif de pied épineux gonococcique se fera donc par : : |

1° La notion d’une blennorragie.

2° Par la douleur pathognomonique du talon.

3° Par l’image radiographique.

Le diagnostic différentiel est, lui, plus complexe.

Il faut d'abord différencier le pied épineux : : e À) Des autres localisations gonococciques au ni-

veau du pied :

a) Nous avons suffisamment parlé pour ne pas y insister de nouveau de lostéite calcanéenne, avec gros calcanéum soufflé, avec douleurs sourdes sur toute la périphérie de l'os et saillies latérales elles aussi douloureuses.

b) Les épines calcanéennes localisées en d’autres points de l’os sont peu fréquentes si l’on en excepte celles dont le siège est à l'insertion du tendon d'Achille qui-donne en quelque sorte le syndrôme de pied épineux supérieur : gêne fonctionelle peu marquée, palpation douloureuse par une.pression de

né haut en bas en sens opposé à celle du pied épineux inférieur.

c) De même nous éliminerons facilement l'ossification du tendon d'Achille.

d) L’inflammation des gaines:et bourses séreuses du pied seront d'un diagnostic plus délicat : nous avons vu, en effet, à l'anatomie, l'abondance des formations séreuses de la région du cou-de- -pisds. en avant gaîne des extenseurs.

En arrière : gaîne des fléchisseurs et péroniers. C’est encore entre l'os et le triceps la bourse séreuse tricipitale (bourse rétrocalcanéenne). Superficiellement sur Ce muscle une série de bourses étagées en hauteur et latéralement ; enfin à la face inférieure du calcanéum nous signalons la bourse sous-calcanéenne de Lenoir si discutée. La réaction de ces bourses séreuses à l’atteinte gonococcique compliquera d'autant le diagnostic que leur siège sera plus proche de la tubérosité interne du calcanéum.

° L'inflammation de la bourse séreuse de Lenoir est au début de diagnostic impossible, et ce n’est dans la suite que par l’évolution et par la netteté des signes radiographiques que la distinction pourra se faire. Cependant n'oublions point que le sens de la pression pour la recherche de la douleur, est extrêmement important. L'appui avec le pouce de haut en bas, sous la tubérosité calcanéenne ‘est extrêmeinent douloureuse en cas de bursite, alors que s’il s’agit d'une épine dont la direction est presque hori-

zontale, cette pression sera assez facilemnt supportable puisqu'elle se fait à plat sur cette exostose.

Fic. 11 Direction de la pression douloureuse.

(x) en cas de bursite sous-calcanéenne.

(2) en cas d’épine sous-calcanéenne.

De plus cette douleur survenant” brusquement, d’une façon aiguë, en même temps que l’autres lo- calisations séreuses de la gonococcie s'étend sur une zône plus grande, elle est plus étalée : :

2° L'inflammation de la bourse rétrocalcanéenne, l’'inflammation des bourses des fléchisseurs et des extenseurs désignés antérieurement, donne des

points douloureux suffisamment éloignés de la tubérosité calcanéenne, s'accompagne en outre d’effacement des gouttières malléolaires pour les extenseurs et la bourse rétrocalcanéenne.

e) Signalons encore les arthrites gonococciques.

° Sous astragaliennes et tibio-tarsienne avec irradiation douloureuse, à maximum possible vers la face plantaire du talon extrêmement riche, nous le sa vons, en terminaisons nerveuses. Le diagnoctic différentiel se fera en immobilisant parfaitement le calcanéum pour y rechercher l’épine (comme nous l’avons vu) et si elle n'existe point en recherchant les points douloureux maximun : celui de la sousastragalienne postérieure étant situé immédiatement en dessous et en arrière de la malléole péronière, ce lui de la sous-astragalienne antérieure à un centimètre et en avant au-dessous de la malléole interne.

* Quant aux arthrites tibio-tarsiennes et médiotarsiennes, elles sont plus éloignées et se manifestent par des signes cliniques propres : tibio-tarsienne : mouvement de flexion et d'extension particulièrement douloureux, médio-tarsienne : mouveæ ment de torsion et d’accentuation de la voûte plantaire extrêmement pénible. |

. B. Diagnostic avec les lésions SPAS du pied.

Nous insisterons particulièrement sur la localisa. tion de la syphilis au niveau du calcanéunm. Il n’est pas douteux, commie nous l'avons dit précédem-

Rire:

ment, que la syphilis peut se localiser au niveau du calcanéum soit sous forme de gomme centrare, soit sous forme d'ostéopériostite syphilitique. Dans ce dernier cas, elle se manifeste par des douleurs à allures spéciales, lancinantes, centro-osseuses, à prédominance nocturne. De plus, on pourra éventuellement avoir des renseignements sur la syphilis du malade, soit qu'il avoue son chancre, soit qu’un questionnaire habile réussisse à dépister des accidents antérieurs ; pour terminer, le Wassermann en série et‘la plus récente réaction de Hecht, confirmeront le diagnostic étiologique. Est-ce à dire que la syphilis est capable à elle seule, de produire des lésions absolument analogues à celles de la gonococcie ? Nous ne le nions point. Telle infection générale capable de produire, en un point quelconque du squelette, des lésions d’ostéite condensante pourra évidemment avoir des localisations au niveau de la tubérosité calcanéenne, os qui, nous l'avons vu précédemment, est la proie fréquente et' facile de l'infection aiguë ou chronique. Cependant les faits rapportés à la syphilis sont, nous ‘semble-t-il peu nombreux, nous n'avons pu retrouver dans la littérature médicale que quelques observations, les unes de M. Milian, et une autre de MM. Sicard et Haguenau. Dans les faits qu'ils rapportent, le traitement antispécifique semble avoir eu une action nette. Mais dans ces cas nous n’avons pu obtenir de renseignements sur les antécédents blennorragiques des malades signalés. Parmi les observations, il a été cité chez

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certains sujets la coexistence de gonococcie et de syphilis. En admettant qu'il se soit agi là d'infection associée due au tréponème et au gonocoque, nous ne serions point étonné que ce dernier microbe ait la * plus grande part dans la formation de l’épine caleanéenne. Ces auteurs accusent surtout la spécificité par suite de l'effet de l’arsénobenzol sur la régression de la lésion ; or ce n’est point, à notre avis, une preuve suffisante de sa nature spécifique, puisque l'effet des arsénobenzols sur les arthrites gonococciques semble donner des résultats appréciables comme nous l’a affirmé M. le docteur Lévy-Bing qui a fait entrer cette médication dans sa pratique courante. A joutons encore que le traitement anti-spécifique ioduré dans cette affection peut donner lui aussi de bons résultats, comme le signala Couteaud dès 1904, alors que le malade qu'il soignait n’était sûrement pas spécifique. De plus, dans sa communication de 1914, M. le docteur Milian donne comme raison de l’origine spécifique des exostoses sous-calcanéennes qu'il rapporte, ce fait, qu'en général la syphilis est avant tout hyperostosante. Mais les observations nombreuses d’exostoses multiples concordantes avec des infections gonococciques, nous font penser que le gonocoque peut, au même titre que la syphilis, produire du tissu osseux. Elle donne bien en effet des arthrites plastiques ankylosantes (Brandes et Gosselin) prouvant ainsi sa tendance à une néoformation, cette tendance n'étant ici, en somme, qu’un stade moins bien différencié de la néo-forma-

tion osseuse possible d'autant que les deux lésions existent fréquemment associées, tel le fait rapporté par Couteaud. |

De plus, notre it le docteur Dufour, dans sa communication à la Soc. Méd. des Hôp. du 3r oct. 1919, n'insisle-t-il pas sur ce fait particulier que le diagnostic différentiel entre la poly arthrite du rhumatisme articulaire aigu et de la blennorragie se fait dans ce dernier cas par la douleur osseuse plus marquée, « par un gonflement de l’os nettement vu à la radio », confirmant ainsi les dires de Jacquet sur l'ostéopériostose hypertrophiante blennorragique.

Sans nier donc la possibilité d'une épine calcanéenne, d'origine syphilitique, nous pensons que celte lésion est dans l'immense majorité des cas, une localisation ostéopériostée de la blennorragie. La communication magistrale de Jacquet, prélude vraiment scientifique à l'étude des ostéopathies blennorragiques, les travaux de Fournier, de Reclus, l’abondance des observations qu'ils rapportent d’ostéopathies sous-calcanéennes ayant comme origine certaine une blennorragie chronique, nous font penser .que la syphilis est d’un bien petit apport sh l’'étiologie du calcanéum épineux.