C. Diagnostic avec la tuberculose

La tuberculose ne nous arrêtera que peu de temps, elle a surtout une tendance à la nécrose osseuse, don-; nera à la radiographie .des signes de perte de substance et non de néoformation. On peut rencontrer

par exemple, la tuberculose enkystée centro-calcanéenne, avec parfois un séquestre en grelot visible à la radiographie ; enfin les tuberculoses articulaires sous-astragalienne et tibio-tarsienne ont une évolution lorpide vers la fistulisation, qui n'a rien de commun avec une lésion due au gonocoque.

D. Diagnostic avec le pied plat douloureux.

Etant donné 1 fréquente concomitariée de pied plat douloureux et de pied épineux, il importe de signaler ici leurs caractères différentiels :

Le pied plat s'accompagne de douleur souvent localisée à la médio-tarsienne ; l’affaissement de la voûte plantaire peut parfois provoquer des tiraillements des ligaments qui sous la sous-tendent au niveau de leurs points d'insertion. C’est ainsi qu'un malade atteint de pied plat douloureux peut souffrir au niveau de son talon, surtout si l’on tend à accentuer ce pied plat. En outre, le diagnostic est facilité par ce fait qu'il s’agit le plus souvent d’un adolescent et la douleur disparaît facilement en creusant artificiellement l'arc plantaire au moyen d’une voûte en liège placée dans la chaussuré.

E. Diagnostics plus rares.

Citons enfin le diagnostic différentiel avec les

traumas localisés au niveau de la tubérosité calcanéenne, détachant des points osseux périostiques et provoquant ainsi la formation d'os nouveau au niveau du grand ligament plantaire. Nous remarque-

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rons toutefois à ce sujet, ce fait au moins bizarre, -que nous n'avons pas trouvé de cas d’exostose ostéogénique localisée à ce niveau, que même, le fameux squelette du musée Dupuytren, présentant à la plupart des cartilages de conjugaison de semblables exostoses, n'en a aucune au calcanéum. Pourtant, en cas de pareille lésion, l’anamnèse et la radiographie assureraient le diagnostic.

Quant au diagnostic des fractures du calcanéum, , la notion de chute ou de trauma violent aidée de la radio, évitera toute erreur.

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Traitement

TRAITEMENT CHIRURGICAL. — Le traitement du pied épineux sera avant lout chirurgical. La difficullté de l'intervention résidera surtout dans ce fait qu'il peut être long de trouver lépine, dê l'isoler des muscles de la plante. De plus, pour éviler toute récidive, il sera bon de réséquer une partie du périoste voisin de l’épine, enfin d'obtenir une cicatrice loin des points de pression.

La méthode opératoire décrite par Reclus est généralement peu modifiée, si ce n'est pour intervenir en même temps sur une épine à siège rétrocalcanéen.

Nous allons emprunter à Labernadie, élève de Reclus, la technique opératoire dont ii a donné toutes les précisions et fourni tous les commentaires.

La technique opéraloire. — La technique opératoire pour l’ablation des exostoses sous-calcanéennes est des plus simple : 1

« On pratique une incision en fer à cheval sur les. parties latérales et postérieure du talon poussée jusqu'à l'os ; cette incision partie de la face latérale gauche, par exemple, contourne le dos du talon au-

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dessous de l'insertion du tendon d'Achille et s’arrête sur la face latérale droite en un point correspondant à celui du côté opposé ; on détache ce lamibeau, on le sépare du tissu cellulaire abondant et on sectionne les tractus fibreux qui l’unissent aux plans profonds: On rabat ainsi ce lambeau à base postérieure et inférieure, à la façon d’un volet et l’on tombe sur l’aponévrose plantaire ; on recherche les zônes enflammées ou sclérosées dans le tissu celluloadipeux et on les excise : c’est là un point important, car ces altérations sont cause de la douleur.

Puis on va à la recherche de l’exostose qu'on Jibère sur ses bords et sa partie antérieure des aponévroses ou fibres musculaires qui l'entourent et on fait ectte découverte avec le bistouri, pas avec la rugine ; cette dernière pratique est défectueuse, car en “dépériostant la surface osseuse avant d’exciser l’exostose, on laisse un périoste irrité par le traumatisme opératoire, parfois enflammé antérieurement ; et on expose le malade à une récidive.

Cette libération faite, on pratique l’ablation de l'exostose avec le ciseau à froid et le maillet. Les par: ties molles sont suturées après hémostase. Cette opération simple à exécuter se fait sous le chloroforme quand il y a exostose double, mais le P° Reclus croit que l’anesthéie locale à la novocaïne-adrénaline (o gr. 5o) de novocaïne dissoute dans 100 cmc J’eau salée physiologique, additionnée de 15 gouttes d'une solution d’adrénaline au millième). serait suffisante pour lablation d’une extose simple.

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“Il s'exprime en ces termes sur les conditions générales de l'opération : « Nous avons eu recours, à propos de l’un de nos derniers malades, à l’anesthésie générale à cause de la double opération, CAR Si nous n'avions eu à agir que sur un seul pied, nous l’aurions fait sous l’analgésie locale. Sur chacun des deux pieds, nous avons pratiqué une incision en fer à cheval embrassant la partie postérieure du talon, audessous de l'insertion du tendon d'Achiile, et nous avons poussé à fond cette incision n'arrêtant la pointe du bistouri qu’au conctact de l'es. Nous avions ainsi détaché un lambeau postérieur à la base plantaire qu’il restait à libérer et à abaisser. Pour cela il a suffit de couper avec la pointe du bistouri toutes les adhérences qui unissent la peau talonnière et son coussinet graisseux à la face inférieure du calcanéum. On met ainsi à nu celte face inférieure et le tissu fibreux épais qui la recouvre. On libère le lambeau cutané plantaire d’arrière en avant et on pousse assez loin cette libération pour voir apparaître l’aponévrose plantaire et les insertions des muscles à la ligne tubérositaire. Il faut alors explorer l’exostose et, à votre première intervention, vous serez surpris de ne point fui trouver la forme que ferait supposer l’image radiographique. Vous sentirez le plus souvent non une épine, mais une sorte de lame incluse au milieu des fibres musculaires. Avec un ciseau à froid et à coups de maillet, vous enlèverez un « ruban » important de la face inférieure, un copeau de la ligne tubérositaire, celui justement ou s’incère l’exos-

LT Fe Là tose, enlevant à la fois le périosle et l’exostose. Il ne reste plus qu'à faire l'hémostase, rabattre le lambeau et le suturer au erin de Florence, »

Donc 1° Incision en fer à cheval, 2° Abaissement du lambeau à base plantaire, 3° Recherche et libération de lexcstose avec le bistouri, 4° Ablation de l’exostose avec le ciseau à froid et le maillet — excisions des parties molles, :

5° Suture au crin de Florence.

Voici les cinq temps principaux de l'opération. Les résultats sont rapides et excellents, on voit des malades, invalides depuis des années, qui se remettent à marcher sans souffrance ; après une cerlaine appréhension, un peu d’hésitation au début, la marche redevient normale. 11 est des malades qui souffrent encore du pied, surtout les blennorragiques, mais toute douleur talonnière a disparu, et la marche est aisée ; cependant, dans des cas, la convalescence est un peu longue.

On à aussi signalé des guérisons incomplètes ; ces faits, croyons-nous, sont dus à une insuffisance opératoire, on a fait une ablation incomplète des par-

ties lésées, où la rugine a laissé dans les tissus une partie du périoste.

Mais ainsi que nous l’avons dit dans un chapitre précédent, la découverte de l’exostose présente dans

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certains cas une certaine diffculté ‘et il ne faut pas croire qu'on trouve toujours une crête bien dessinée.