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tions. Et, depuis, quoique les phénomènes douloureux n'aient jamais disparu, le malade a continué à travailler.

Durant cette longue période, il n’a d’ailleurs souffert | que lorsqu'il marchait ou se tenait debout.

Il a suivi de nombreux traitements. Les uns, croyant à une affection de nature rhumatismale, lui donnent du salicylate de soude. D’autres incriminant la syphilis (le malade est d’ailleurs syphilitique) lui donnent de l’iodure à hautes doses. Tous les dépuratifs ont été employés. D’autres enfin considèrent le malade comme atteint de pied plat douloureux et lui font porter une semelle surélevée, des chaussures avec contreforts. Tous ces traitements y compris les courants de haute fréquence, sont restés sans effet.

Actuellement, le 8 décembre 1908, on constate : Au pied gauche : un léger gonflement de tout l’arrière-pied allant en hauteur, depuis la région malléolaire jusqu’à la plante et dans le sens antéro-postérieur depuis le tend n d'Achille jusqu’à l’interligne de Chopart. La face inférieure du talon paraît, elle aussi, plus saillante.

À la palpation, le calcanéum paraît très gros quand on le saisit, à travers les parties molles, entre le pouce et l'index. Plus en avant, le tubercule du scaphoïde fait une saillie anormale.

Si maintenant.on explore la sensibilité de toutes ces régions On remarque :

1° Sous le talon, une zone sensible à environ trois centimètres du bord postérieur du talon, à peu près sur la ligne médiane. Les parties molles de la région sont épaisses et il est impossible de sentir le squelette sousjacent ; le bord externe du même os est sensible.

°.Un autre point douloureux, moins marqué, sur la t’ bérosité du scaphoïde.

3° Tout le bord interne de la voûte plantaire légère-

ment abaissée, est un peu sensible (pied plat). La pres-

sion ne détérmine aucune douleur dans la sphère d'’insertion du tendon d'Achille.

Pied droit : Dans l’ensemble les constatations sont superposables, avec cependant quelques différences. A l'extrémité inférieure du tendon d'Achille, le calcanéum est notablement plus large. Le tendon lui-même paraît, à ce niveau, comme élargi et soulevé par une masse molle. La pression sur l'extrémité inférieure du tendon est nettement douloureuse et dans la marche le malade souffre également dans cette région.

La pression est encore douloureuse : sur le bord interne du calcanéum et surtout sous le talon où elle détermine une très vive douleur à environ vingt-cinq millimètres du bord postérieur, et sur presque toute la largeur de l’os. Dans son ensemble ce talon est plus douloureux que l’autre, soit à la pression, soit à la marche.

En faisant marcher le malade, on voit qu’il prend des précautions pour ne pas appuyer fortement ses talons sur le sol. ,

L'histoire pathologique du malade nous présente à vingt ans une blennorragie qui a duré six semaines et qui a complètement guéri. Il n’en reste, actuellement, aucune trace. E

À vingt-deux ans, syphilis, chancre et roséole. Depuis, pas de maladie importante.

Il ÿ a six semaines il a vu survenir une hydarthrose du genou gauche, qui est actuellement très légère.

Voici ce que montre la radiographie.

Pied gauche : Le calcanéum, dans son ensemble, parait plus haut que d'habitude. Une exosfose très nette se détache de là région tubérositaire et se perd dans les parties molles. Les contours de l'os sont nefs partout ail- Burs,

È Pied droit : Les contours du calcanéum sont irréguliers, comme hérissés de pointes et d’aiguilles osseuses.

Er haut, à l'union des bords supérieur et postérieur de l'os, un mamelon osseux de quelques millimètres s’en détache. Sous le calcanéum, une exostose pointue part de la tubérosité, et une autre plus petite s'insère sur le milieu même de la face inférieure de l'os.

Sur les deux pieds, la tubérosité du scaphoïde est très saillante, hyperostosée à bords irréguliers. Sur ces radiographies, enfin, l'épaisseur des parties molles sous-talonnières est relativement considérable. PE

Le malade est soumis à une série de piqûres de biiodure de,mercure et condamné au repos. L'hydarthrose du. genou disparaît complètement, mais l'aspect des pieds ne semble modifié ni à l’examen clinique ni sur la radiographie.

Opération le 2 décembre 1908. De chaque côté incision en fer à cheval des téguments. Soulèvement d'un lambeau cutané comprenant toute la graisse de la région. Teartement de deux volets musculo-aponévrotiquess à droite avec la rugine qui dépérioste le calcanéum, à gauche avec le bistouri qui laisse le périoste. Ablation au ciseau à froid, de la large exostose sous-calcanéenne implantée des deux côtés, sur la région tubérositaire. L’opération n'est considérée comme achevée que lorsque la face inférieure de l'os paraît lisse et régulière.

Sur le pied droit on sent très bien, sur presque toute la face inférieure de l'os, les saillies irrégulières que montre la radiographie et que nous enlevons le mieux que nous pouvons.

Suture au catgut des masses musculo-aponévrotiques.

Suture du volet cutané au crin de Florence : ®

Pendant l’acte opératoire, nous avons examiné la face profonde du lambeau cutané. Il nous a semblé que le tissu fibro-graisseux de Ja région était altéré. Un morceau a été pris pour l'examen histologique :

Examen histologique et bactériologique négatif. 20 = “ 4

jours après l'opération, la pression sur lé talon est insensible. Le malade quitte l'hôpital complètement guéri de ses douleurs. On voit sur les épreuves radiographiques, faites après l'opération que du côté où le périoste a été enlevé, le calcanéum est lisse, tandis que du côté opposé où l'os a été dépériosté à la rugine et le périoste remis en place, la surface osseuse est irrégulière. Nous reviendrons plus tärd sur ce fait. <

Un dernier point, enfin, est à noter. Chez ce malade, l’exostose était très large et se détachait à la fois des deux tubérosités du calcanéum.

OBSERYATION XI (de Reclus et Schwartz)

B... Vincent, 3r-ans, garçon de café, entre à l'hôpital de la Charité le 20 décembre. 1908, parce que des douleurs au talon l'empêchent de marcher.

À. H. : nuls. À 23 ans, en r006, blennorragie qui à

‘ duré 3 mois et a complètement guéri. Deux mois après

le début, douleurs dans les talons, très vives, qui ne sont calmées que par le repos et qui. apparaissent dès que ‘le malade appuie ses talons sur le sol. Aussi la marche devient extrêmement difficile. I entre à l'hôpital de Nantes où on soigne sa blennorragie par des injections au

permanganate et où l’on porte le diagnostic de talalgie

blennorragique. On lui prescrit des bains de pieds :

.Chauds, du salicylate de méthyle, on applique des poin-

tes de feu. Au bout de huit mois de repos il y a une légère amélioration, mais le malade ne marche encore qu'avec l’aide d’un bâton.

À 28 ans, seconde blennorragie.

Il continue son métier tant bien que mal pendant trois ans. Enfin ne pouvant plus \ tenir, il entre à l'hôpital de la Charité le 0 décembre.

Pas de syphilis.

Actuellement la marche est impossible, le contact du talon avec le sol déterminant des douleurs trop violentes. Aussi le malade n'appuie que sur la pointe des pieds.

A l'examen, on remarque que la convexité du talon est très accusée, plus encore à droite qu’à gauche. Il n'y a pas de pied plat et on ne constate aucune déformation.

À la palpation, on trouve toute la face postérieure et la face inférieure du calcanéum douloureuse, avec maximum sous et derrière le talon. De plus, l'extrémité inférieure du tendon d'Achille est comme engainée par une masse molle qui en augmente l'épaisseur.

Les radiographies montrent très nettement les exostosc sous-calcanéennes, à base tubérositaire, à pointe antérieure. :

Opération le 28 décembre.

A droité, on fait une incision unique qui commence au niveau du bord externe du tendon d’Achille pour aller transversalement vers son bord interne ; de là, elle descend sur le bord interne du talon jusqu'à la plante ; enfin elle se coude une deuxième fois à angle droit pour suivre le bord interne du pied. Cette incision permet de soulever un grand lâmbeau qui découvre à la fois les fa-ces postérieure et inférieure du calcanéum et le tendon d'Achille.

Sous le talon, une exostose occupant uniquement la tubérosité interne est facilement enlevée. On ne constate pas d’inflammation des parties molles.

Derrière le talon, le tendon est fendu verticalement. Au-dessous de lui on ouvre une bourse sérçuse contenant un tissu rouge, mollasse, presque fongueux, manifestement enflammé. Au-devant de ce tissu, le calca-

ET

néum est surmonté d’un mamelon osseux pointu qui est enlevé.

À gauche, on fait sous Je talon une incision en fer à cheval. On constate l'existence d’une bourse séreuse à parois un peu rouges et un peu épaissies. On excise l'exostose qui est ici plus large et s'implante sur toute la région tubérositaire.

Derrière le talon, on fait une deuxième incision, verticale ; on fend le tendon et on trouve comme précédemment un hygroma fongueux qui est curetté @t une eXOstose pointue, qui est enlevée.

La réunion se fait par première intention et le malade, qui n'avait pu marcher depuis huit ans, quitte l'hôpital complètement guéri au bout d'un mois.

OBSERVATION II (Labernadie)

(Recueillie dan$ le service du Professeur Reclus)

R... Lucien, 19 ans, peintre en voiture, entre à l’Hôtel- Dieu, pour douleurs dans les talons et dans les jambes, le 10 janvier 1910.

À. H. : Père et mère bien portants, deux frères et une sœur en bonne santé ; une sœur est atteinte de mal de Pott.

A. P. : Le malade a eu une fièvre typhoïde dans son enfance. \

En janvier 1907, blennorragie, soigné à l'hôpital Laënnec et au mois de juin, alors que l'écoulement paraissait fari, le malade commence à souffrir dans. les ta-

lons et au niveau de son articulation tibio- PRE avec gonflement très douloureux. ;

OT

Le malade ne peut mettre un pied par terre et il est obligé de garder le lit pendant un mois ; il est traité par le salicylate de soude, que l'on doit interrompre à cause de l'intolérance.

Pointes de feu sur la face interne des deux régions malléolaires droite et gauche.

. Au bout de quatre mois, le gonflement et les douleurs ayant disparu, le malade put reprendre son travail. Tout écoulement avait disparu complètement.

En 1908, au mois de septembre, douleurs dans le genou gauche, puis, hydarthrose considérable ponctionnée à Cochin. ;

Le malade reste deux mois dans cet hôpital et sort amélioré ; mais depuis cette époque, les douleurs au tal'on ne l’ont jamais quitté, avec douleurs dans les masse: musculaires des jambes lorsqu'il voulait se lever.

La marche et la station debout le fatiguent et depuis 1908, il n'a pu reprendre son travail.

Le début de l'affection remonte donc à un an et demi, époque à laquelle le malade a commencé à ressentir une douleur persistante au niveau des deux talons (face inférieure), douleur qui survenait, nous dit-il, après quelques heures de station verticale (environ 3 ou 4 heures) ; ces douleurs d’abord légères et également accusées des deux côté sont allées en augmentant progressivement, et au bout de six mois elles étaient devenues assez violentes pour amener la cessation du travail. En même temps, la douleur s’est exagérée du côté droit qui est'au- -jourd’hui le plus douloureux.

Il entre donc à l'Hôtel-Dieu parce qu’il souffre depuis ui an au niveau de ses deux talons et parce qu'il ne peut marcher. A l’état de repos, soit dans le décubitus horizontal, soit dans la position assise, il n’existe aucun phénomène douloureux, mais dès que le malade est debout, : la douleur apparaît ‘plus vive à droite qu’à gauche et