QUELLE VALEUR PEUVENT AVOIR LES STATISTIQUES DU CANCER

Cette question n’est en définitive qu’un aspect particulier de la question générale :

Que valent les statistiques médicales ?

De nombreux auteurs ont depuis longtemps signalé leur insuffisance. Et les causes d’erreur extra-médicales qui existent dans l’établissement d’une statistique relative à la tuberculose notamment sont sensiblement celles que l’on trouve lorsqu'on veut dresser une statistique du cancer. La méthode d’établissement de ces documents démographiques varie en effet suivant les régions, les usages, les événements, la mentalité des divers milieux sociaux envisagés, de sorte que l’on peut dire sans exagération qu'il n’y a pas deux statistiques absolument comparables. La valeur des statistiques de village est à peu près nulle parce qu’elles sont rédigées au hasard. Les statistiques des grands centres paraissent se rapprocher de la réalité malgré les causes d’erreur que nous examinerons plus loin. Dans telle petite ville, tel médecin a pris l’habitude de signaler comme cause du décès la complication qui a emporté le malade, devançant d’ailleurs ainsi le plus souvent le désir de la famille qui n’accepterait pas plus l’affirmation quasi-publique du cancer ou de la tuberculose que celle de la syphilis comme cause du décès d’un de ses membres. Ce désir de dissimulation du cancer dans le certificat de décès devient généralement vif lorsqu'un article

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paru dans la grande presse a agité la question de l’hérédité cancéreuse. Nous touchons ici au problème particulièrement épineux du secret médical. Il est absolument nécessaire de respecter le secret médical. Et d’autre part on ne peut s’empêcher de souhaiter dans l'intérêt général et dans l'intérêt de la science que les statistiques puissent s’étayer sur des documents conformes à l’exactitude des faits. C’est ce que demandèrent en 1922 dans un article de la Revue d’hyaiène, Louis Martin, sous-directeur de l’Institut Pasteur, et Briau. Ce mémoire avait pour titre : « Il nous faut une statistique sanitaire utilisable. Comment l’obtenir ? »

Les causes de sous-estimation de la fréquence du cancer dans les agglomérations de petite ou de moyenne importance, où chacun s’occupe plus ou moins de la vie privée de son voisin, existent aussi dans les grandes villes mais à un degré bien moindre. Ici la dissimulation du diagnostic de cancer paraît moins fréquente et elle est largement contre-balancée par le fait suivant : les hôpitaux, les cliniques, et surtout maintenant les centres anticancéreux attirent dans les grandes villes les néoplasiques des régions voisines. Il se produit ainsi, pour ces villes, un accroissement des cas de cancer, accroissement qui n’est qu’apparent puisqu'il ne s’agit pas seulement de la population proprement urbaine. Il se produit parallèlement une augmentation de la mortalité par tumeurs malignes parce que beaucoup trop souvent les malades arrivent à la maison de santé ou au Centre anticancéreux à un stade avancé de la maladie, à un stade qui a dépassé parfois depuis longtemps les possibilités thérapeutiques actuelles.

Ces deux éléments, sous-estimation dans les campagnes, sur-eslimation dans les villes, semblent être assez importants pour expliquer les différences absolument anormales que l’on constate en examinant et en confrontant les documents fournis par les services officiels de statistique des divers départements de la France.

Le département de l’Aveyron qui compte 328.300 habitants,

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a eu en 1925 une mortalité totale de 6.156 et 40 décès seulement imputés au cancer, ce qui donne une mort par néoplasie sur 153 décès. De même dans la Lozère, pour104.300 hab. sur 1.770 décès en 1925, 11 morts seulement ont été attribuées au cancer; ce qui correspond à un cas fatal de néoplasme pour 160 décès.

Inversement on enregistre dans le Rhône, pour 943.300 hab. une mortalité cancéreuse de 1.120 sur une mortalité totale de 16.674, c’est-à-dire une mort par néoplasie sur 14 décès. Dans la Seine, dont la population est de 4.326.600 âmes, nous trouvons une mortalité globale de 72.770 et une mortalité par cancer de 5.826, ce qui donne la proportion de une mort par néoplasme sur 12 décès.

Entre ces deux groupes de cas extrêmes on trouve dans d’autres départements tous les nombres intermédiaires.

Nous devons faire remarquer que dans les quatre départements que nous venons de citer la mortalité générale est sensiblement la même : Aveyron 18,75, Lozère 16,96, Rhône 17,67, Seine 16,82 pour 1.000 habitants.

Les études étiologiques relatives au cancer qui se baseraient sur de semblables statistiques n'auraient de toute évidence aucune valeur. Nous entendions tout récemment un de nos maîtres de la Faculté de Médecine de Bordeaux rapporter, au cours d’une conférence faite par T. S. F. le fait suivant : une carte géologique de la France a été dressée en tenant compte de la répartition du chlorure de magnésium dans les diverses régions. La carte qui indique les cas de cancer pour les différents départements français est superposable à la carte géologique se rapportant au chlorure de magnésium; c’est-à-dire que les zones les plus riches en chlorure de magnésium correspondent aux régions qui comptent le plus petit nombre de cas de cancer. Nous supposons que la carte de la fréquence néoplasique a été établie en situant chaque cancéreux à son domicile, domicile qu’on souhaite même occupé depuis un temps suffisamment long pour pouvoir chercher à établir d’une façon valable une relation entre la

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teneur du sol en chlorure de magnésium et l’éclosion de la tumeur maligne.

Rapporter ainsi chaque cas de cancérose au domicile du malade ferait diminuer de façon très sensible la sur-estimation que nous avons constatée dans les statistiques des cas de cancer pour les grands centres urbains, et corrigerait parallèlement la sous-estimation enregistrée dans les campagnes, les villages, et les petites villes.

Il serait, d’autre part, très souhaitable que l’on délerminät la forme obligatoire légale dans laquelle devrait être rédigé le cerlificat de décès qui mentionnerait d’une façon précise l’affection principale ayant déterminé la mort, et que l’on conciliât bien entendu ces dispositions légales avec le principe intangible du secret médical. A

Il est indispensable, avant de passer en revue les autres éléments qui interviennent dans l’évaluation de la fréquence du cancer, de distinguer les statistiques de morbidité et les statistiques de mortalité.

Nous verrons dans un prochain chapitre que la grosse majorité des statistiques de morbidité mettent en évidence une augmentation de la fréquence du cancer. Cette augmentation peut-être en grande partie expliquée par les trois facteurs suivants :

1° Diagnostic plus souvent établi qu’autrefois, surtout pour les tumeurs malignes internes.

2° Prolongation de la durée moyenne de la vie.

30 Meilleure éducation médicale du public.

Les méthodes modernes d’examen, le perfectionnement de l’outillage médical permettent de diagnostiquer des néoplasmes internes qui, autrefois, eussent été méconnus. C’est ce que déclare G. Roussy dans son ouvrage sur le Cancer :

« Le perfectionnement sans cesse croissant des méthodes d'investigation médicale permet de découvrir des cancers qui, autrefois, passaient inaperçus. Aussi dans toutes les statistiques modernes, l’augmentation du nombre des cancers porte-t-il surtout sur les cancers internes, cachés; le nombre

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des cancers externes faciles à diagnostiquer, comme ceux de la peau, des lèvres, de la langue, du col utérin, restant stationnaire ou allant même en diminuant. »

À cette opinion, nous sommes amenés à opposer une statistique officielle anglaise portant sur onze années et dont nous ne retiendrons avec les résultats d'ensemble, que ceux intéressant certains organes :

Cancers — Affections malignes

Hu Sein Peau ot re RSR ER CE en H F H F 1E Eo) LE H F F 1916 .... | 17.787 | 22:843 28 | 4.131 | 644 | 365 | 2.216 | 370 | 4.839 1917 .... 118.145 | 23.013 39 | 4.185 | 640 | 392 [2.293 | 402 | 5.033 1018 18 .078 23 .149 37 | 4.082 “647 | 302 lo 357 | 377 4.997 DID Cu h18 1793) 935 401 28 | 4.309 | 714 | 416 [2.387 | 378 | 5.000 1920 .... 119.659 | 24.028 35 | 4.488 | 702 | 385 | 2.449 | 369 | 5.005 NOT. re 33 | 4.684 | 719 | 401 | 2.482 | 358 | 5.436 1922 .... 121 ho 42 | 4.826 | 727 | 439 | 2.415 | 361 | 5.354 1923 .... 122.065 | 26.603 341 4.996. 756 | 427 [2.548 | 414 | 5,572 19240. 23.099 | 27.290 38 [5.163 | 824 | 460 | 2.507 | 423 | 5.626 AGREE 39 [5.372 | 787 | 432 | 2.649 | 428 | 5.705 1998 =. an 43 15.296. 817 | 427 [2.570 | 433 | 5.791 ae ee 6.650, 5.940) 15|1.165 | 173 62 354 | 63| 952 T. d’aug. % | 37.4 | 26.1 153.6] 28.2 | 26.9 | 17.1 16 17 | 17.6 |

Les chiffres généraux et les chiffres particuliers de ce tableau indiquent une trés sensible augmentation au cours des onze années envisagées. Il est à remarquer que les néoplasmes du sein, de la peau et de la cavité buccale augmentent de fré-

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quence dans les deux sexes. Le nombre des cancers des organes génitaux de la femme est lui aussi en progression. Tous ces cancers apparents élaient d’un diagnostic aussi aisé en 1916 qu’en 1926.

Est-ce que les deux éléments que nous allons analyser maintenant : augmentation de la durée moyenne de la vie, et meilleure éducation médicale du public suffisent à expliquer l’augmentation du nombre des cancers évidents ? Il est bien difficile de le dire et il serait imprudent de l’affirmer,

William Seaman Bainbridge (de New-York) fait remarquer que la mortalité des jeunes gens diminue. Aux Indes, la moyenne de la vie est pour l’homme de 26 ans et demi tandis qu’elle est de 54 ans aux Etats-Unis. Par conséquent, la moyenne des hommes aux Indes n’atteint pas l’âge du cancer. Il n’est donc pas étonnant qu’on n’y constate guère cette maladie. — Dans nos pays, et par rapport à ce qui se passait il y a deux ou trois siècles, la durée moyenne de la vie humaine a augmenté. L'opinion généralement répandue dans le public et que l’on entend souvent formuler dans une phrase analogue à cette expression quelque peu triviale : « Autrefois, on ne mourait pas plus qu'aujourd'hui » est absolument erronée. Par ce fait, et parce qu’un individu ayant dépassé l’âge de quarante-cinq ou cinquante ans est plus susceptible d’être atteint de cancer qu’un plus jeune, le nombre des néoplasies a augmenté indubitablement. Mais il faut bien se rendre compte que cette augmentation est à la fois apparente et réelle. Apparente, parce que l’homme qui, il y a cent ans, mourait à l’âge de cinquante ans par exemple sans cancer, aurait pu mourir d’un cancer s’il avait vécu quinze ou vingt ans de plus. C'est-à-dire que la puissance théorique de la cancérose était peut-être la même alors qu'aujourd'hui : ses possibilités d’éclosion n'étaient que plus restreintes. Et il y a augmentation réelle parce que les individus qui ont atteint un âge plus avancé qu'ils ne l’auraient vraisemblablement fait il y a un siècle ou deux, sont venus, pour une part d’entre eux, grossir le nombre total absolu des néoplasi-

passe

ques. Pour éliminer cette cause d’erreur, très importante en réalité, 1l serait donc nécessaire d’établir des statistiques su, plusieurs années en tenant compte de l’âge des cancéreux.

Grâce à la propagande entreprise en faveur de la lutte anticancéreuse, le public commence à connaître les petits signes de ce mal sournois qu’est le cancer à son début. Cette connaissance semble déjà porter ses premiers fruits et c’est vraisemblablement à elle, dans une certaine mesure, que nous devons l’augmentation actuelle de la morbidité cancéreuse. Bien des malades que nous voyons dans les hôpitaux et surtout au Centre anticancéreux de Bordeaux seraient restés dans leur campagne jusqu’à la phase incurable de leur maladie s’ils n'avaient pas appris que tel symptôme qu'ils présentaient et qu’ils jugeaient souvent négligeable parce qu’indolore, pouvait être la première manifestation d’une affection très grave. :

Nous souhaitons vivement que l’amélioration de l’éducation médicale du public s’accentue et s’étende sans cesse. Qu’une inquiétude salutaire s’empare assez tôt de celui qui perd l’appétit sans raison apparente et qui maigrit, de celui qui constate la présence de sang rosé, rouge ou noirâtre dans ses selles, de celui qui note la persistance d’une érosion de la peau ou d’une muqueuse, de la femme qui découvre une petite induration du sein ! Aïnsi la courbe de la morbidité cancéreuse augmentera-t-elle encore, mais nous sommes sûr que la contre-partie heureuse de cette progression sera une diminution de la mortalité cancéreuse. Dans l’état actuel de nos connaissances, on peut dire sans prétention exagérée que les techniques chirurgicales et physiothérapiques ont donné tout ce qu’elles pouvaient donner. L’amélioration de l'éducation médicale du public est le principal facteur qui puisse faire baisser dorénavant, et jusqu’à la mise en pratique efficace de nouvelles découvertes scientifiques, la courbe de la mortalité par néoplasme.

Nous venons de passer en revue les principaux éléments qui ont le plus d'influence sur toutes les statistiques que l’on

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peut établir sur la fréquence du cancer. Nous ne pouvons pas mieux compléter cette rapide analyse qu’en donnant un résumé du rapport présenté en juillet 1928 à Londres, à la Conférence internationale du Cancer, par Alfredo Niceforo, sous le titre :

« Dix erreurs fréquemment commises dans l'étude de la mortalité par cancer au moyen de statistiques démographiques ».

1. Si l’on compare les taux de la mortalité par cancer (nombre de morts en un an sur 100.000 habitants) dans deux pays ou districts différents, une erreur, peut être commise parce que les âges des deux populations ne sont pas obligatoirement pareils.

2. Le taux de la mortalité par cancer peut monter d’une année à l’autre sans qu'il y ait augmentation réelle. Il suffit que le nombre de personnes âgées augmente pour que le taux monte aussi. Il ne faut pas conclure cependant que l’augmentation du cancer est un produit artificiel des statistiques parce qu’il a été établi que la mortalité a augmenté pour chaque âge.

3. C’est une erreur de comparer le pourcentage de la mortalité par cancer avec le nombre total des décès; le pourcentage de la mortalité globale peut monter d’une année à l’autre, la mortalité par cancer restant la même. On court à une erreur aussi, en se basant sur le pourcentage de la mortalité par cancer à localisation déterminée. C’est pourquoi le pourcentage de la mortalité doit être calculé toujours par rapport aux vivants.

4, Lorsqu'on étudie la mortalité en relation avec l’âge, on ne doit le faire qu’en se servant de tableaux de taux de mortalité âge par âge.

5. En comparant la mortalité des femmes non-mariées, des mariées et des veuves, la comparaison doit se faire âge par âge. Aïnsi, les statistiques italiennes de 1897 ont montré des mortalités de 3,5 (par 10.000) pour les non-mariées, de 8,3 et 22, pour les mariées et les veuves. Mais en faisant la