DIAGNOSTIC

Ce chapitre devrait être très long, car il oblige en théorie à passer en revue, pour les éliminer, toutes les affections capables de créer un syndrôme digestif rappelant le cancer gastrique des jeunes sujets : c’est-à-dire les syndrômes œsophagiens, pancréatiques et intestinaux ; il faudrait aussi éliminer toutes les tumeurs du creux épigastrique qui ne sont pas cancéreuses et tous les syndrômes spéciaux que peuvent créer une métastase où un symptôme particulier. |

C’est de cette manière que Mathieu présente le diagnostic dans sa thèse ; pour lui, l’affection est souvent confondue avec des affections totalement étrangères au tube digestif telles que la cirrhose alcoolique, la péritonite tuberculeuse, et parfois même la pleuro-péritonite tuberculeuse et l’'anévrysme de l'aorte. D'autre fois des signes sont localisés au tube digestif mais non à l'estomac, on pense alors à une obstruction intestinale, à des vomissements incoercibles, à un ulcère ete. |

Mais à mesure que la clinique se modernise, le champ du diagnostic se rétrécit ; c’est ainsi que dans la thèse

FTeLES

d’Essard, les causes d'erreur sont moins nombreuses ; on voit encore cependant l'affection confondue avec une anémie pernicieuse, une tuberculose abdominale, une grossesse, des troubles névro-pathiques, etc.

Progressivement, les symptômes du cancer gastrique, avant l’âge mûr, apparaissent à la lumière et le diagnostic en devient plus facile. Marinoff dans sa thèse passée en 1932, ne trouve que deux affections importantes à éliminer : l'ulcère et la dyspepsie banale.

C'est bien avec cette simplicité de diagnostic que nous apparait l'affection dans nos observations : 15 fois sur 20, le diagnostic a ‘été fait ; 5 erreurs seulement ont été commises.

Chez 10 de nos malades en effet, le diagnostic de cancer de l'estomac a été fait d'emblée, soit par l'examen elinique soit par l'examen radiologique ; dans la plupart des cas une intervention à été pratiquée, qui est venue démontrer le bien fondé du diagnostic.

Les cinq malades suivants se sont présentés à l'hôpital avec une symptomatologie plus ou moins différente de celle du cancer. Dans l'observation 13, le tableau clinique est assez flou ; après l'examen le diagnostic hésite entre un cancer gastrique et un cancer colique mais plus vraisemblablement gastrique, la radioscopie vient lever le doute.

Dans l'observation 16, le malade s’est présenté avec

‘ un état général déficient, un psychisme affaibli, tous les examens ont été négatifs, et l'on a pensé longtemps à un syndrôme mélancolique avec état dyspeptique, jusqu'à

ie

ce que des examens radioscopyques répétés aient permis de diagnostiquer un cancer diffus de l'estomac.

Le malade qui fait objet de l'observation 19, présentait des symptômes qui faisaient penser à une affection organique, tuberculose ou cancer, qu'aucun des examens cliniques ou radiologiques ne venait confirmer, et Ce n’est que devant la persistance de l’asthénie, de l’amaigrissement et des troubles digestifs, devant aussi une image radioscopique finalement très suspecte, zu'on a fait le dianostie de linite plastique à marche lente. L'observation 9 nous montre un malade dont l’histoire clinique fait porter le diagnostic d’ulcère probable, accompagné d'hématémèse ; la radioscopie cependant montre une image suspecte d’amputation du pylore et l'intervention révèle en effet une tumeur de l’antre pylorique.

Enfin la dernière des cinq observations (15) concerne une malade, qui fit deux séjours dans le service, au eouxs desquels, on porta le diagnostic, d’abord de dyspepsie banale, car tous les examens étaient négatifs, puis de cancer du foie ; seule la radioscopie révéla un cancer de l'estomac confirmé par l'intervention

On voit dans ces cinq cas, l'importance prise par la radiologie, qui devant un tableau clinique fmpréecis ou atypique, permit de porter un diagnostic exact.

Les cinq erreurs de diagnostie que nous avons relevées dans nos vingt observations sont les suivantes :

Chez une première malade (obs. 20), ie diagnostic basé sur l'histoire clinique est celui d’uleère d'estomac à forme anémique, mais on note cependante l'examen radioscopique négatif et l'hypochlorhydrie du liquide gas-

nie

trique ; bientôt l'allure clinique change totalement, et l’on porte le diagnostic plus imprécis, d'anémie Symp: tomatique, d’un état septicémique à évolution lente avec hépato et spléno mégalie ; seule l’autopsie devait révéler le cancer gastrique

Dans l'observation 1, on se trouve en présence d’une malade :qui a été opérée pour un ulcère de la petite cour bure trouvé en effet à l'intervention; elle a été envoyée ensuite dans le service, parce qu’elle se plaignait encore de dou'eurs gastriques, mais tous les examens ont été négatifs : on pensa à une dyspepsie banale, mais l’autopsie révéla plus tard, un ulcéro-cancer de la petite courbure de l'estomac.

L'observation suivante (3) concerne un malade qui fil de nombreux séjours dans le service pour un syndrôme ulcéreux typixjue, confirmé par l'intervention ; onze mois plus tard une 2° intervention révéla une volumineuse masse pylorique, montrant qu’il s'agissait en réalité d'un cancer ulcériforme.

L'histoire du malade suivant (obs. 17), est une des plus curieuses ; elle concerne un jeune sujet de 13 ans, chez lequel la radioscopie révélait un lacune pylorique, avee une image hydroaérique ; le contexte clinique expliquait très mal ces images et permettait au point de vue diagnostic les deux hypthèses suivantes : soit celle d’ulcère latent perforé, avec abcés sous-phrénique, soit celle de

kyste du pancréas. L'intervention a révélé une tumeur médio-gastrique qui était effectivement perforée.

Enfin la dernière observation (4), concerne une malade atteinte de cancer ulcériforme, où le dizgnostie d’ulcère a

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sté porté par la clinique et celui de cancer par l'examen histologique

Nous voyons que dans ces cinq erreurs de diagnostic ni le contexe c'inique, ni les examens radiologiques n’ont permis de faire le diagnostie de cancer ; celui-i n’a été établi que grâce aux autopsies, aux interventions et aux exa-

mens histologiques

Il ne s’est pas agi cependant d'erreurs grossières puisque dans la plupart de ces cas le cancer a été confondu avec l’ulcère. Cette erreur est d'autant plus regrettable cependant que sur les cinqj malades qui en font l’objet trois étaient porteurs de cancer ulcériforme qui actue:lement bénéficieraient de radiographies en série. que c'est la manière de déceler les niches particelières aux cancers ulcériformes décrites par M. Gutman.

Si nous nous rapportons maintenant à la tittérature médicale concernant le cancer gastrique des jeunes sujets, nous constatons que son diagnostic apparaît ici plus difficile et plus étendu que dans nos observations. Sans avoir la prétention d’avoir relevé tous les faits concernant ce sujet, nous allons indiquer les principales affections avec lesquelles nous avons trouvé confondu le cancer gastrique. Nous y relevons tour à tour les tumeurs du pancréas, l’uleère d’estomac, l’ictère hémolytique, la granulie, l’anémie pernicieuse, le cancer du rectum, le cancer de l'œsophage, la maladie de Banti, le cancer du gros intestin,

Nous arrêtons ici celte liste qui pourrait être plus

longue.