OBSERVATION I

1er séjour.

Mne P. Marie, ménagère, est âgée de 35 ans lorsqu'elle entre dans le s2rvice du Dr Bouchut, le 10 décembre 1925.

L'histoire digestive qu’elle raconte, est bien antérieure à cette date ; en effet, depuis plus de quatre ans, elle se plaint de pesanteurs gastriques, de brûlures d’ailleurs peu intenses, puisque la malade a pu continuer son travail.

Mais, il y a quatre ans, c’est-à-dire en 1921, deux mois après un accouchement sans incident, ce syndrôme digestif augmente brusquement d’intensité ; les douleurs deviennent très violentes alors qu’elles étaient vagues auparavant, sans horaire fixe, tantôt tardives, cinq à six heures après les repas, tantôt suivant immédiatement l'ingestion alimentaire. Elles s’accompagnent de vomissements, qui apparaissent alors pour la première fois et font cesser les douleurs ; il n’y a pas de sensation de faim douloureuse.

La malade continue à souffrir et en 1922, elle présente

une hématémèse abondante ; en 1923 un meloena, et en septembre 1925 à nouveau une hématémèse et un moelena associés.

Durant toute cette période de quatre ans, de 1921 à 1925, la malade continue à souffrir et à vomir ; aussi présente-t-elle, à la suite de restrictions alimentaires, un état général mauvais un amaigrisssment marqué.

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Cet état digestif grave la fit consulter le Dr Desgouttes, qui diagnostiqua un ulcère de la petite courbure et pratiqua le 20 novembre 1925, en raison de l’état grave de la malade, une gastro-entero-anastomose postérieure au bouton transmesocolique.

Le compte-rendu de l'intervention était le suivant :

« Laparotomie médiane sus-ombilicale ; on trouve un estomac bi-loculé par lésion probablement ulcéreuse de la petite courbure. L’estomac est adhérent par sa face postérieure. Gastro-entero-anastomose par bouton transmésocolique entre la première anse ileale et la poche supérieure (biloculation spasmodique en un point adhérent en arrière ; cette poche supérieure répond à l’union de la portion verticale et de la portion horizontale). »

Les suites opératoires sont simples, mais la malade se plaint cependant de douleurs gastriques, sans vomissements. Elle est envoyée dans le service du Dr Bouchut pour complément d'examen.

A l'entrée, le 10 décembre 1925, la malade, âgée de 35 ans, est très amaigrie ; elle dit avoir perdu 20 kgs, depuis quatre ans ; elle n’a pas de fièvre.

Depuis l’opération, les vomissements ont cessé, mais les douleurs persistent, moins violentes, mais aussi fréquentes qu'auparavant ; leur horaire est aussi capricieux.

L'examen de l'abdomen montre la cicatrice de l'opération. Toute la région de l’épigastre est douloureuse sans localisation particulière.

Le foie et la rate sont normaux.

Trois réactions de Weber ont été pratiquées du 14 au 17 décembre : l’une a été positive, les deux autres négatives.

A la radioscopie, le 13 janvier 1926, on note :

La persistance du bouton, une évacuation normale par la bouche, un léger spasme médio-gastrique sus-jacent,

Le 6 février 1926, la malade demande à quitter le service : son état général est un peu meilleur, bien qu’on ait eu grand peine à la décider à manger. Cependant, on note une amélioration sensible par la psychothérapie et l’alimentation.

2e séjour.

La malade revient le 8 avril 1926 présentant des vomissements bilieux presque incoercibles.

Depuis sa sortie de l'hôpital le 2 février, jusqu’au 23 février, l’état de la malade a été améloré, son poids a augmenté de 10 kgs ; maïs elle n’a pu reprendre cependant une vie normale. Les douleurs, légères à la sortie de l’hôpital, ont repris leur acuité ; elles ne sont plus localisées à l’épigastre, mais s’irradient jusque dans la région sus-pubienne ; et dès la fin de février, les vomissements ont fait leur réapparition à tel point que l'alimentation est devenue presque impossible. Ces vomissements sont non seulement bilieux, mais aussi alimentaires.

L'examen révèle‘: une malade très affaiblie, incapable de marcher et même de s’asseoir sur son lit. Le moindre mouvement la fait vomir et le jour de son entrée, elle remplit

une cuvette de 2 litres d’un liquide brunâtre contenant des débris alimentaires. S

Le cœur est rapide (116-120) mais régulier ; la tension artérielle est très faible (max. 8) ; la température, qui lors

du 1e" séjour était normale, est actuellement légèrement subfébrile à 37° 8.

L'examen des voies digestives montre la langue saburrale et l'abdomen uniformément douloureux, rendant l’examen difficile, sans localisation nette.

L:s jours suivants les vomissements abondants persistent, la malade s’affaiblit progressivement malgré le traitement symptomatique ; le Dr Desgouttes propose une nouvelle intervention qu’on ne peut pratiquer vu l’état de la malade.

La mort survient le 15 avril, au milieu de vomissements moins abondants mais un peu noiratres.

Autopsie le 16 avril 1926 :

On constate dans le péritoine l'absence de liquide, mais une série de taches de bougies disséminées à la fois sur le péritoine viscéral, sur le mésentère et sur l’épiploon. Ces ta-

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ches sont particuièrement abondantes dans le petit bassin, Sur le péritoine vésical, sur le ligament large ; mais il n’existe pas de néoplasme de l'ovaire, il s’agit simplement de péritonite cancéreuse,.

Sur l'estomac, on constate deux choses :

1° bouton est resté au niveau de la boucle anastomotique, mais s’est déplacé et s’est mis en travers obstruant complètement la bouche.

2° Un ulcéro-cancer situé à la partie moyenne de la face postérieure près de la grande courbure. Il est constitué par une large ulcération, peu profonde, à bords un peu durs, mais peu saillants et non décollés. La sous-muqueuse et la musculeuse sous-jacente sont très épaissies, lézardées.

Excmen histologique d’un morceau prélevé sur l'estomac, par le Dr Bouchut :

‘La couche glandulaire, très développée, est très anarchique ‘et atypique, formée d'éléments glandulaires anormaux, mêlés à des boyaux épithéliaux pleins.

La sous-muqueuse et la musculeuse sont dissociées par des. boyaux épithéliaux pleins ou par des cellules épithéliales isolées. ‘

Un grand nombre de filets nerveux de la sous-muqueuse et de la musculeuse sont envahis par des cellules épithéliales,